Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Ким А.П. 2 Котельников В.Н. 1 Макаров А.Б. 2 Дергунов А.В. 3 Гельцер Б.И. 1 Парфенов Ю.А. 4, 5

---

1 Учебный военный центр при ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 ФГКУ «439 военный госпиталь» МО РФ

3 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

4 Северо-Западный институт управления РАНХиГС

5 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Проведен анализ взаимосвязи маркеров эндогенной интоксикации и психоэмоционального статуса при внебольничной пневмонии. Выявлено, что при I, II степени тяжести эндогенной интоксикации формируются преимущественно функциональные нарушения с отрицательной динамикой самочувствия до 50 %, активности 31 %, настроения 40 % (во всех случаях p < 0,05), умеренным нарушением на поведенческом уровне (44 %, p < 0,05). При этом терапия основного заболевания позволяла нивелировать данные изменения. Однако III степень тяжести эндогенной интоксикации ассоциировалась с выраженным нарушением на поведенческом уровне и явлениями непатологической дезадаптации, обладающей умеренной резистентностью к проводимой традиционной терапии. Результаты могут быть использованы для динамического контроля степени клинического выздоровления путем восстановления психофизиологических функций, а также оптимизации схемы терапии у больных с внебольничной пневмонией.

Статья в формате PDF

335 KB

эндогенная интоксикация

внебольничная пневмония

психофизиологические показатели

1. Бегоян А.Н. Анатомия психотравмы // Психотерапия. – 2013. – № 5. – С. 34–37.

2. Гельцер Б.И., Котельников В.Н., Дубинкин В.А. Медико-социальные аспекты оценки психологического состояния заложников // Медицинский вестник МВД. – 2014. – № 5. – С. 76–80.

3. Ильин Е.П. Психофизиологические состояния человека. – СПб.: Питер, 2005. – 412 с.

4. Лужников Е.А. Медицинская токсикология. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2012. – 928 с.

5. Лучанинов Э.В. Внебольничная пневмония и дезадаптационный синдром (патофизиологические взаимосвязи и клиническое значение). – Владивосток: Дальнаука, 2007. – 199 с.

6. Машин В.А. К вопросу классификации функциональных состояний человека // Экспериментальная психология. – 2011. – № 1. – С. 40–56.

7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. – М.: Атмосфера, 2005. – 106 с.

8. Шестакова Н.В., Невзорова В.А., Боровская Т.Ф., Скребкова Л.Д., Дмитриева Т.Б. Состояние системного и местного иммунного ответа при внебольничной пневмонии различной этиологии // Тихоокеан. мед. журн. – 2011. – № 2. – С. 74–77.

9. Miners J.A. Designing stress management systems J. Syst. – Manag, 2005. vol. 38. pp. 16–20.

10. Thompson J.A. Automated psychological testing. J. of Man. – Machin stud. 2002. vol. 17. pp. 232–239.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и занимает шестое место среди причин общей смертности в России [7]. В настоящее время качественное оказание медицинской помощи населению стало возможным благодаря внедрению в практику клинических рекомендаций по оценке тяжести пациента с ВП и прогностических правил неблагоприятного исхода заболевания, позволяющих врачу принимать решения о необходимости госпитализации, оптимизировать программы антибактериальной терапии [5]. В связи с этим максимальное внимание исследователей сосредоточено на соматическом пуле патологических изменений при ВП, своевременное распознавание которых обеспечивает раннюю диагностику и адекватную терапию [8]. Одновременно остаются малоизученными вопросы, связанные с процессами адаптации больного на психофизиологическом уровне к стрессовому воздействию патогенетических факторов ВП, прежде всего эндогенной интоксикации (ЭИ), развивающейся у большинства больных, госпитализированных в стационар.

В работах ряда авторов показано, что клиническое выздоровление лиц, перенесших инфекционные заболевания, наступает раньше, чем восстановление соответствующих психофизиологических функций [1, 5, 6]. Следовательно, последующая эффективная реабилитация больных требует комплексного подхода и должна быть направлена не только на оценку полноты клинического выздоровления, но и на степень восстановления психофизиологических функций и профессиональной работоспособности пациентов. При этом несмотря на впечатляющие достижения в изучении патогенеза и терапии ВП, до настоящего времени остается открытым вопрос о психофизиологическом статусе данной категории больных.

Цель исследования – оценка психофизиологического состояния больных ВП в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации до и после лечения.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты обследования 71 больного с ВП, который получали лечение в ФГКУ «439 ВГ» МО РФ и КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» в 2013–2014 гг. Возраст больных был от 18 до 23 лет, средний возраст 20,4 ± 0,6 года. Все обследованные были лицами мужского пола. По показателям ЭИ больные были разделены на 3 группы: в 1-ю вошли 25 человек с I степенью эндогенной интоксикации. Представителями данной группы были больные с ВП нетяжелым течением. 2-ю группу составили 20 больных со II степенью ЭИ, представленные как нетяжелым течением ВП – 16 больных (80 %), так и тяжелого течения – 4 больных (20 %). В 3 группу вошли 22 больных с III степенью ЭИ. У всех больных данной группы диагностирована ВП тяжелого течения. Диагноз ВП во всех случаях устанавливали на основании характерных для данного заболевания эпидемиологических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. По степени тяжести все пациенты с ВП были распределены в соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества [7]. Было выделено два варианта течения ВП: нетяжелое – 45 человек и тяжелое – 26 пациентов. Степень тяжести ЭИ определялась по совокупности клинических, лабораторных показателей [4]. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц того же возраста и пола.

Для оценки психоэмоционального статуса и личностных свойств у больных с ВП нами были использованы тесты: «Самочувствие, активность, настроение (САН)», «Шкала реактивной и личностной тревожности» (тест Спилберга ‒ Ханина), «Оценки психической адаптации», которые традиционно используют в исследованиях [2, 3, 9, 10].

Тест САН – дифференциальной самооценки функционального состояния предназначен для оценки актуального (текущего) функционального состояния. Тест разработан на основе принципа семантического дифференциала и позволяет оценить функциональное состояние по трем составляющим: самочувствие, активность, настроение. В зависимости от субъективной оценки своего состояния обследуемый отмечает степень выраженности того или иного признака по стабильной шкале от –3 до +3 с балльной оценкой от 1 до 7.

Тест Спилберга ‒ Ханина или «Шкала реактивной и личностной тревожности» предназначена для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как текущее состояние) и тревожности, как устойчивой особенности человека (личностная тревожность). Представляет собой опросник с 40 утверждениями (20 – направлены на выявление реактивной тревожности и 20 – направлены на выявление личностной тревожности). Обработка результатов осуществляется в соответствии с ключом: до 30 – низкая тревожность; 31–45 – умеренная тревожность; 46 и более — высокая тревожность.

Методика для «оценки психической адаптации». Важнейшим критерием выявления психического состояния обследуемого являлась оценка нервно-психической адаптации, качество которой позволяет судить об уровне психического здоровья. Для оценки использовался специальный опросник, состоящий из 26 суждений. Каждое суждение имело четырехбалльную шкалу с нулевым делением (т.е. подразумевающую возможность отсутствия симптома). Получение итоговых оценок осуществлялось путем суммирования.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладного пакета компьютерных программ Statistica 6. Проверка нормальности выборок осуществлялась с помощью оценок коэффициентов асимметрии и эксцесса. Рассчитывались средняя выборки и ошибка средней. Достоверность различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по критерию Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества 2014 г. всем пациентам с внебольничной пневмонией были выполнены стандартные обследования, результаты которых представлены в табл. 1.

Наиболее тесно коррелирован со степенью ЭИ лейкоцитарный и ядерный индекс интоксикации (r = 0,7 в обоих случаях, p < 0,05). Несколько меньшей положительной связью обладали биохимические показатели креатинина и мочевины (r = 0,5 и 0,4 соответственно, p < 0,05). Полученные данные соответствуют известным в литературе сведениям о маркерах эндогенной интоксикации при заболеваниях внутренних органов [4].

Вектор изменения значений, характеризующих психофизиологический статус при различной степени ЭИ у пациентов с ВП, был однонаправленный, хотя и разной выраженности (табл. 2).

Таблица 1

Характеристика лабораторных показателей у больных ВП с различной степенью ЭИ

Примечание. Звездочка означает разницу по сравнению с контролем: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; ^ – разница между показателями соответствующей степени ЭИ.

Таблица 2

Показатели психофизиологического статуса при ЭИ у пациентов с ВП до и после лечения (М ± m)

Примечание. ЭИ – эндогенная интоксикация. В числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения. Звездочка означает разницу по сравнению с контролем: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; ^ – разница между показателями соответствующей степени ЭИ; # – разница до и после лечения.

Так, мониторинг показателей САН у пациентов с I и II степенью тяжести эндогенной интоксикации зарегистрировал снижение баллов самочувствия по сравнению с контролем на 28 и 35 % соответственно, в обоих случаях p < 0,001. При этом уровень активности при эндогенной интоксикации I и II степени тяжести в сравнении с контролем понизился на 12 % (p < 0,01) и 36 % (p < 0,001), настроения на 13 % (р < 0,01) и 26 % (p < 0,001) соответственно. Одновременно III степень тяжести эндогенной интоксикации характеризовалась значительным сокращением величин САН как в сравнении с контрольной группой (на 53 % показателей самочувствия, 51 % – активности, 40 % – настроения, во всех случаях p < 0,001), так и I степенью эндогенной интоксикации на 25 % соответственно, p < 0,05.

Негативное влияние эндогенной интоксикации повлекло за собой нарушения на поведенческом уровне. Так, умеренная тревожность наблюдалась при I и II степени тяжести ЭИ и характеризовалась достоверным повышением показателей ситуационной тревожности на 34 % (р < 0,05) и 50 % (р < 0,01), а личностной тревожности на 28 % (р < 0,05) в обеих группах по сравнению с контролем. При этом III степень тяжести ЭИ ассоциировалась с высокой ситуационной и умеренной личностной тревожностью, где значения были выше на 87 % (р < 0,05) и 34 % (р < 0,01) соответственно в сравнении с группой контроля.

Исследование психической адаптации при разных степенях тяжести эндогенной интоксикации показало, что только III степень тяжести ЭИ ассоциировалась с явлениями непатологической психологической дезадаптации, превышающей величины контроля в 9 раз (p < 0,001). Одновременно при I и II степени тяжести ЭИ уровень психической адаптации был повышен в 4,5 и 8 раз (p < 0,001) соответственно.

Приведенные в табл. 2 данные свидетельствуют о достоверном улучшении показателей психофункционального состояния на фоне проводимого лечения. Для пациентов с I и II степенью тяжести ЭИ при сравнении данных до и после лечения достоверно улучшились значения самочувствия на 40 и 46 %, активности – 16 и 35 %, настроения – 24 и 40 % (во всех случаях p < 0,05). При этом практически все значения функционального состояния самооценки после проведенной терапии достигли контрольных величин. В то же время пациенты с III степенью тяжести ЭИ демонстрировали улучшение величин показателей самочувствия на 64 % (p < 0,01), активности – 59 % (p < 0,05), настроения – 35 % (p < 0,05), однако зарегистрированные показатели не достигли контрольных значений, что указывает на сохраняющиеся патологические изменения центральной нервной системы после лечения.

Уровень тревожности у больных с I, II и III степенью тяжести ЭИ после лечения снизился на 33 % (p < 0,05), 19 % (p < 0,01) и 25 % (p < 0,05) соответственно и даже достиг контрольных показателей в группе с I степенью тяжести ЭИ. По-видимому, при II и III степени тяжести ЭИ формируется резистентное к терапии повышение уровня личностной тревожности. У большинства пациентов ВП отмечались достоверные улучшения показателя психической адаптации после лечения – при I степени тяжести ЭИ значение снизилось в 1,8 раз (p < 0,001), II степени тяжести ЭИ – в 3 раза (p < 0,05), III степени тяжести ЭИ – в 1,3 раза (p < 0,01). Однако достигнутые показатели достоверно уступали контрольным величинам (p < 0,05), что свидетельствует о сохраняющихся явлениях дезадаптации почти у 30 % больных ВП после достижения критериев клинического выздоровления.

Полученные в ходе исследования характеристики психофизиологического статуса больных ВП при различной степени ЭИ согласуются с работами ряда авторов [4, 5]. Известно, что пусковым звеном в патогенезе ЭИ является накопление в крови эндотоксинов органической природы, проявляющих нейротоксическую активность и обладающих психотропными свойствами. Эндотоксины способны нарушать гематоэнцефалический барьер, микроциркуляцию в головном мозге, присоединяться к рецепторам нейронов головного мозга и блокировать их, ингибировать митохондриальное окисление, нарушать процессы транспорта аминокислот, ионов калия и натрия на клеточном уровне. Это в совокупности с гипоксией системного и локального характера способно приводить к превалированию тормозного процесса над возбуждением, дисбалансу основных корковых процессов, снижению функциональных возможностей центральной нервной системы с тенденцией формирования ипохондричной картины болезни. В то же время следует отметить, что выраженность эндотоксикоза при ВП не всегда напрямую коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Подобное наблюдение может быть связано как с характеристиками иммунного ответа, общей резистентностью организма, так и с видом инфекционного агента.

Выводы

1. Обследование психофизиологического статуса у больных с внебольничной пневмонией с различной степенью тяжести эндогенной интоксикации выявило определенное своеобразие взаимоотношений клинических и психофизиологических показателей. Так, при I, II стадии тяжести эндогенной интоксикации формируются преимущественно функциональные нарушения с отрицательной динамикой самочувствия, активности, настроения, умеренным нарушением на поведенческом уровне. III степень тяжести эндогенной интоксикации ассоциировалась с выраженным нарушением на поведенческом уровне и явлениями непатологической дезадаптации.

2. Клиническое течение внебольничной пневмонии не всегда коррелирует с выраженностью эндогенной интоксикации. Следовательно, в целях дифференцированного подхода к оценке тяжести заболевания следует осуществлять мониторинг психофизиологических показателей, которые характеризуют уровень вовлечения в патологический процесс центральной нервной системы.

3. Для более объективного контроля полноты выздоровления у больных с внебольничной пневмонией целесообразно использовать результаты оценки психофизиологических функций.

Белов В.Г., д.м.н., д.псх.н., профессор кафедры психологии и здоровья, Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы, г. Санкт-Петербург;

Сысоев В.Н., д.м.н., профессор кафедры психофизиологии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 02.03.2015.

Библиографическая ссылка