Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Артюхов С.В. 1 Кубачев К.Г. 1 Уханов А.П. 2 Мовчан К.Н. 3 Тарасов А.Д. 3 Боголюбов М.В. 3 Киприянов В.С. 3 Мамичева О.Ю. 4

---

1 СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница»

2 ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

3 СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»

4 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (ОХЗОБП) сохраняют значимое положение в структуре показателей госпитальной летальности. Публикации об особенностях обследования и лечения пациентов с сочетанием острой хирургической патологии и хронических заболеваний психики единичны. Однако оказание медицинской помощи (МП) больным с подобной комбинацией нозологий представляет значительные трудности как в плане диагностики, так и при принятии тактических решений. В работе проведен анализ сведений об оказании МП психически больным людям (всего 151 человек), прошедших лечение по поводу ОХЗОБП: 65 человек (57 %) наблюдались по поводу шизофрении; 41 пациент (27,2 %) – в связи с различными формами олигофрении и 45 (29,8 %) больных – по поводу маниакально-депрессивного психоза в стадии ремиссии. Группу контроля составили 302 пациента с ОХЗОБП, у которых заболеваний психики не отмечено. У людей, наблюдаемых по поводу хронических болезней высшей нервной деятельности, симптомы заболеваний острого живота нередко проявляются в атипичных формах, а вопросы, связанные с возможностью применения современных (в частности, – эндоскопических) методов обследования и лечения пока не находят однозначных ответов. Особые сложности при ОХЗОБП у пациентов с хроническими заболеваниями психики отмечаются в организации оказания МП.

Статья в формате PDF

614 KB

острый живот

психические заболевания

1. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, К.Н. Мовчан, В.П. Акимов, К.Г. Кубачев, Л.А. Левин, С.Л. Непомнящая, В.А. Семенов, А.К. Рыбкин, Е.А. Березникова, К.Л. Старосельцев. – СПб.: Полиграфическое искусство, 2003. – 174 с.

2. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность) / А.Е. Борисов, К.Н. Мовчан, В.Ф. Озеров и др. – 2-е изд., доп. – СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 175 с.

3. Евсегнеев Р.А. Психиатрия для врача общей практики. – Минск: Беларусь, 2001. – 426 с.

4. Евсегнеев Р.А. Психиатрия в общей медицинской практике. – М.: МИА, 2010. – 592 с.

5. Гринев, М.В. Конференция «Состояние экстренной хирургической помощи в Санкт-Петербурге» / М.В. Гринев, Ю.В. Плотников // Вестн. хирургии. – 2012. – Т. 171, № 3. – С. 102–105.

6. Ширяева А.С. Медико-социальные проблемы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в условиях крупного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 1996 – 26 c.

Нозологии, входящие в группу «острый живот», сохраняют лидирующее положение в рейтинге патологических состояний, обусловливающих случаи госпитальной летальности (А.С. Ширяева, 1996, А.Е. Борисов и соавт. 2003, 2004, А.С. Ермолов, 2007, М.В. Гринев, 2012). Улучшение результатов обследования и лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП) – одна из приоритетных задач специалистов в области неотложной хирургии. Вместе с тем у 5 % населения наблюдаются хронические заболевания психики. Эти больные нуждаются в постоянном наблюдении психиатра (Р.А. Евсегнеев, 2001, 2010). При сочетании ОХЗОБП и хронического заболевания психики отмечаются значительные трудности в оказании скорой медицинской помощи (МП). Сложности в этих случаях связаны не только с возрастанием частоты диагностических ошибок и тактических погрешностей, но и сопряжены с трудностями организации лечебно-диагностического процесса при обследовании и лечении таких пациентов. Последнее утяжеляет течение болезни и способствует увеличению числа случаев осложненных форм ОХЗОБП у больных, наблюдаемых по поводу хронической патологии психики (ХПП). В настоящее время при обследовании и лечении больных ОХЗОБП широкое распространение получили методы эндовидеохирургии, использование которых повышает точность диагностики и обусловливает высокоэффективное достижение лечебного эффекта. Поэтому выявление путей оптимизации обследования и лечения больных ХПП с внедрением новых миниинвазивных медицинских технологий актуально для хирургии и психиатрии.

Цель работы: определить особенности оказания МП при ОХЗОБП у больных с хронической патологией психики.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В ходе выполнения работы изучены особенности клинических проявлений и течения ОХЗОБП у больных хроническими заболеваниями психики (ХЗП); исследованы факторы, влияющие на течение и исход ОХЗОБП у больных с патологией высшей нервной деятельности; определены тенденции в структуре заболеваемости основных форм острого живота у больных с хроническими психиатрическими заболеваниями; оценена эффективность использования эндовидеохирургических и традиционных методов в обследовании и лечении больных «острым животом» у пациентов с заболеваниями психики в условиях многопрофильного стационара; разработан алгоритм мероприятий МП при обследовании и лечении больных ХЗП в случаях подозрения у них заболеваний группы «острый живот».

Проведен анализ данных 453 больных, прошедших лечение в СПБ ГБУЗ «Городская Александровская больница» в 2000–2011 годах по поводу ОХЗОБП. Среди больных отобран 151 пациент, страдающий также ХЗП (группа исследования, включающая больных: шизофренией – 65 (43 %) чел., олигофренией – 41 (27,2 %) чел. и маниакально – депрессивным психозом в стадии ремиссии – 45 (29,8 %) чел.). Пациенты этой группы обследование и лечение проходили в отделении соматопсихиатрии.

Контрольную группу составили 302 больных ОХЗОБП, которым обследование и лечение осуществлялось на общехирургических отделениях и по показаниям – в отделении хирургической реанимации.

В исследование не включены случаи обследования и лечения больных деструктивным панкреатитом, т.к. при данном заболевании в большинстве наблюдений констатирован алкогольный делирий.

Возраст больных варьировался от 29 до 76 лет, в среднем – 48,1 ± 3,4 лет (в основной группе) и 45 ± 4,2 лет – в группе контроля (табл. 1). Большинство больных составляли мужчины: в основной группе – 96 чел. (63,6 %), в контрольной – 190 чел. (62,9 %).

Таблица 1

Распределение наблюдений с учетом возрастных и гендерных параметров

В группе контроля преобладали случаи острого холецистита (ОХ) и острого аппендицита (ОА), а в случаях сочетания ОХЗОБП с ХЗП чаще встречались наблюдения острой кишечной непроходимости – ОКН (табл. 2).

Диагностика «острого живота» у больных ХЗП затруднена в связи с отсутствием полноценного контакта, неадекватной оценкой пациентами своего состояния, акцентированием больными внимания на второстепенных жалобах, что обусловливает затруднения при диагностическом поиске и увеличение длительности госпитализации пациентов. В большинстве случаев больные группы исследования доставлялись в стационар через сутки и более от начала проявлений ОХЗОБП, что характерно для каждой нозологической формы (табл. 3).

Хирургическое лечение осуществлено 379 пациентам (в 76 % случаев больным с заболеваниями психики и в 88 % наблюдений – пациентам группы контроля). В обеих группах хирурги преимущественно использовали миниинвазивные технологии проведения операций (рис. 1).

Таблица 2

Распределение больных с учетом нозологических форм «острого живота»

Рис. 1. Распределение наблюдений ОХЗОБП с учетом хирургических технологий лечения пациентов

Таблица 3

Сроки доставки в стационар больных от начала ОХЗОБП

При развитии клинической картины острого аппендицита (ОА) больным с ХЗП хирургические вмешательства в первые 6 часов с момента поступления в больницу осуществляются реже (48 %), чем пациентам группы контроля (71 %). В 44 % случаев больные ОА в обеих группах оперированы в сроки от 6 до 24 часов, а в 12 % наблюдений больным острым воспалением червеобразного отростка аппендэктомия осуществлена по истечению суток от момента поступления пациентов в стационар (рис. 2).

Рис. 2. Распределение случаев выполнения аппендэктомии с учетом времени госпитализации пациентов

У больных ОА как при сопутствующих ХЗП, так и без такового операцией выбора оказывалась лапароскопическая аппендэктомия (в 76 % случаев среди больных основной группы и в 82 % наблюдений – группы контроля) и у психически больных людей преобладали деструктивные формы заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Клинико-морфологические формы острого аппендицита с учетом видов выполненных операций

В большинстве случаев холецистэктомия при ОХ осуществлялась эндовидеохирургически (табл. 5). В группе исследования преобладали гангренозная и гангренозно-перфоративная формы ОХ (46 %). В группе контроля преимущественно (57 %) констатировались случаи флегмонозного холецистита. Наблюдения эмпиемы желчного пузыря и перивезикальных абсцессов отмечены, как правило, среди больных с ХЗП.

Таблица 5

Виды операций, выполненные больным ОХ с учетом его форм и осложнений

Больные прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 89 % случаев оперированы в сроки до 6 часов с момента поступления в стационар. Среди них 94 % наблюдений составили пациенты, страдающие сопутствующей ХПП, и в 83 % случаях – больные группы контроля. Во всех случаях хирургические вмешательства начинались лапароскопически. У больных с ХЗП чаще (65 %) констатировались перфорации язвы желудка, среди пациентов группы контроля – прободения язвы ДПК – в 56 % случаев (табл. 6).

Таблица 6

Технологии лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами с учетом локализации процесса

До 6 часов со времени поступления в стационар по поводу ущемленной грыжи (УГ) пациенты группы исследования оперированы в 100 % наблюдений (рис. 3) в контрольной группе – в 77 % случаев. В течение трех часов после поступления в больницу в связи с УГ больные с ХЗП оперированы в 64 % наблюдений. В 32 % случаев УГ устранена пациентам, у которых ХПП не отмечалось. В обеих группах преобладали случаи паховых грыж (в основном – прямых). У больных с ХЗП некроз грыжевого содержимого констатирован в 75 % случаев, а в контрольной группе в 16 % наблюдений.

Рис. 3. Частота проведения операции при УГ больным с учетом сроков госпитализации

Среди 63 больных, поступивших в больницу в связи с ОКН, оперирован почти каждый второй пациент – 54 %. В их числе 19 больных (40 %) с сопутствующим ХЗП и 15 пациентов (100 %) из группы контроля. Больные ОКН группы исследования чаще всего (74 %) оперированы в течении суток с момента поступления в стационар и группы контроля – в 67 % случаев. До 6 часов после госпитализации при ОКН операции выполнены 5 больным (26 %) с заболеваниями психики и 6 пациентам (40 %) группы контроля (рис. 4).

Среди больных группы исследования, оперированных по поводу ОКН, преобладали случаи спаечной (странгуляционной) ОКН и завороты. В группе контроля ОКН в основном оказывалась спаечной и обтурационной (табл. 7).

Среди 48 больных группы исследования, поступивших в больницу с диагнозом ОКН, 29 пациентам (60 %) осуществлялось консервативное лечение, так как в ходе наблюдения за ними констатирован динамический вариант течения заболевания.

С острыми желудочно-кишечными кровотечениями (ОЖКК) язвенной природы наблюдались 53 пациента. Среди них 26 случаев составили больные группы исследования и 27 – группы контроля. В 70 % случаев при сопутствующих ХЗП язвенный процесс локализовался в желудке, в группе в контроля в большинстве (60 %) наблюдений язвы располагались в двенадцатиперстной кишке. Все больные при сочетании ХЗП и язвенного ОЖКК оперированы до 6 часов с момента госпитализации в стационар. В 85 % случаев гемостаз выполнялся посредством эндоскопических технологий (табл. 9).

Рис. 4. Сроки проведения операции с момента госпитализации пациентов при ОКН

Таблица 7

Виды острой кишечной непроходимости

Таблица 8

Уровни острой кишечной непроходимости*

Примечание. *среди оперированных больных.

На рис. 5 представлены данные о частоте послеоперационных осложнений, летальных исходов и длительности лечения. Эти параметры среди больных с ХЗП значительно выше аналогичных в группе контроля.

Представленные данные позволяют считать, что в случаях сочетания хронических заболеваний психики с ОХЗОБП нередко констатируется позднее обращение пациентов за медицинской помощью и в связи с последним – повышенная вероятность формирования осложненных форм «острого живота». Трудности клинического распознавания ОХЗОБП из-за особенностей течения заболевания на фоне патологии психики, а также наличие социально-организационного компонента при оказании таким пациентам МП вносят в лечебно-диагностический процесс определенное своеобразие. Алгоритм оказания МП при ОХЗОБП у больных ХЗП при поступлении пациентов в многопрофильный стационар представлен на рис. 6.

В целом у больных хроническими заболеваниями психики при ОХЗОБП отмечаются трудности выявления жалоб и сбора анамнеза, отсутствует характерная клиническая картина любой нозологической формы острого живота с длительным бессимптомным течением и превалированием функциональных нарушений в работе органов брюшной полости. Улучшение результатов обследования и лечения больных с патологией психики при ОХЗОБП возможно путем внедрения современных экспрес-методов обследования пациентов (малоинвазивных, высокоинформативных, обеспечивающих индивидуализированный подход при выборе лечебной тактики). В этом случае удается уменьшить травматичность и риск хирургического лечения, а также исключить проведение необоснованных хирургических вмешательств в сомнительных случаях.

Таблица 9

Распределение случаев кровоточащей гастродуоденальной язвы с учетом основных параметров патологического процесса

Рис. 5. Распределение наблюдений с учетом показателей течения послеоперационного периода

Выводы

1. Отличительными особенностями оказания медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости при верификации у них хронических заболеваниях психики являются трудности сбора жалоб и данных истории заболевания вследствие снижения интеллекта пациентов. У этой категории больных характерно длительное бессимптомное течение заболевания органов брюшной полости с клиническим превалированием функциональных нарушений.

2. На течение и исход острого хирургического заболевания органов брюшной полости у больных с хронической патологией психики влияет позднее обращение пациентов за медицинской помощью в осложненном (нередко – терминальном) периоде заболевания при явлениях выраженной полиорганной недостаточности.

Рис. 6. Алгоритм оказания МП в многопрофильном стационаре при ОХЗОБП у больных с хроническими заболеваниями психики

3. Улучшение результатов обследования и лечения больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, развившимися на фоне хронического заболевания психики, может быть достигнуто путем активного внедрения в медицинскую практику методов диагностической и лечебной эндовидеохирургии. Последнее позволяет снизить инвазивность диагностических технологий, ускорить процесс обследования пациентов и обеспечить в большинстве случаев раннюю верификацию острого живота, индивидуализированный подход в выборе лечебной тактики и низкую травматичность хирургического вмешательства с исключением проведения неоправданных операций.

Рецензенты:

Акимов В.П., д.м.н., профессор, исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;

Кащенко В.А., д.м.н., профессор, заместитель главного врача по хирургической работе ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России», г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 03.06.2013.

Библиографическая ссылка