Хроническая венозная недостаточность (ХВН), обусловленная варикозной болезнью нижних конечностей, имеет большое социально-экономическое значение. 25 % женщин и 10 % мужчин страдают варикозным расширением подкожных вен, у 1-2 % наблюдаются трофические язвы. Затраты на лечение ХВН составляют около 2 % бюджета здравоохранения [1, 2, 3, 4].
Необходимость развития социально ориентированной медицины предопределяет востребованность новых методов лечения больных осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей, позволяющих проводить операции не только в госпитальных условиях, но и в хирургических стационарах краткосрочного пребывания пациентов (хирургии «одного дня»), не требующих длительной госпитализации, удовлетворяющих стандартам лечения, сопровождающегося хорошими функциональными результатами [5, 6, 7].
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей, путем возможного лечения их в условиях отделений хирургии «одного дня» и хирургических отделений поликлиники.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ лечения 128 больных, находившихся на лечении в отделении хирургии и отделении хирургии «одного дня» ФГУЗ МСЧ №172 ФМБА России г. Димитровограда Ульяновской области за 2005-2009 годы.
Пациентам диагностирована декомпенсированная стадия варикозной болезни нижних конечностей по международной СЕАР-классификации (1994), соответствующая С 3, 4, 5, 6 S классам.
По классификации СЕАР больные распределились по классам: С 3 - 4 (3,1 %) пациента, С 4 - 51 (39,8 %), С 5 - 35 (27,4 %), С 6 - 38 (29,7 %) S.
Преобладающее большинство - 86 (67,2 %) пациентов составляли люди в возрасте от 50 до 70 лет. Минимальный возраст - 36 лет. Самый пожилой пациент был в возрасте 84 года. Из общего числа больных женщин было 94 (73,4 %), мужчин - 34 (26,6 %).
Больные разделены на две группы. В первую группу вошли 52 пациента, которым проводилось традиционное двухэтапное хирургическое лечение в условиях круглосуточного ангиологического стационара. Во вторую группу вошли 76 больных, которым выполнение первого этапа флебэктомии проводилось в условиях отделения хирургии «одного дня» с последующим лечением в условиях отделений хируггии поликлиники. Наряду с традиционным лечением применяли аппликации на область трофической язвы атравматических повязок Hartmann и лазеротерапию с использованием низкочастотных медицинских лазерных аппаратов с последующим наложением сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава.
Второй этап у пациентов обеих групп проводили в условиях круглосуточного ангиохирургического стационара через 1-3,5 месяцев после первого этапа флебэктомии, при условии полного заживления язвенного дефекта на голени. Общим клиническим признаком для обеих групп пациентов было наличие трофической язвы в фазе экссудации (С 6 S по классификации СЕАР). Длительность существования одиночных и множественных трофических язв у больных составила от 4-х месяцев до 10 лет. Наиболее частому развитию язв подвержена левая голень - 66 (51,6 %).
Всем больным выполняли стандартные общеклинические лабораторные, функциональные диагностические пробы, ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, бактериологическое и цитоморфологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности трофической язвы. Основными жалобами всех больных являлись: наличие язвы на голени и отделяемого неприятного запаха из нее, отек в дистальных отделах конечности, быстрая утомляемость ног, тянущие боли, усиливающиеся к концу дня, ослабевающие после ночного отдыха и эластического бинтования. Часть больных отмечала ночные судороги мышц голени и зуд кожи. В процессе лечения определяли динамику клинической картины заболевания, оценивали данные лабораторных, инструментальных и бактериологических исследований. Критерием клинической эффективности проводимого лечения считали: купирование болевого и воспалительного синдромов, уменьшение или исчезновение отека нижних конечностей, наличие стойкого заживления язв, восстановление трудоспособности.
Результаты исследования и их обсуждение
Больные в первой группе - 52 (40,7 %) пациента - оперированы в условиях круглосуточного ангиохирургического стационара. Пациенты поступали в отделение за день до операции, средний койко-день до операции составил 1,0 ± 0,6. Незначительная выраженность болевого симптома в оперированной конечности способствовала ранней активизации пациентов и применению ненаркотических анальгетиков. В послеоперационном стационарном периоде больные получали венотоники, никотиновую кислоту, витамины группы В, тромбо-асс 50 мг вечером. Больные выписывались на 7-10 сутки под наблюдение врача-хирурга поликлиники, с рекомендациями консервативного долечивания трофических нарушений на голени с последующим выполнением второго этапа оперативного вмешательства после полного заживления язвенного дефекта.
Больные второй группы - 76 (59,3 %) человек - оперированы в условиях отделений хирургии «одного дня». Пациенты поступали в отделение в день операции, средний койко-день до операции составил 0,3 ± 0,1. В данной группе отмечали гладкое течение послеоперационного периода. Незначительная выраженность болевого симптома в оперированной конечности, психологический настрой больного и его родственников на скорейшее возвращение в домашние условия способствовали ранней активизации пациентов и применению ненаркотических анальгетиков в течение первых 2-х суток. Ходить больные начинали через 3-4 часа после операции, с забинтованной эластичным бинтом конечностью. В послеоперационном периоде больные получали венотоники, никотиновую кислоту, витамины группы В, тромбо-асс 50 мг вечером.
Консервативное лечение у больных первой группы осложнялось трофическими язвами голени. Средний возраст больных составил 54 года, средняя длительность заболевания - 6 лет. Поражение илеофеморального сегмента отмечалось у 11 больных. Средняя площадь язв у пациентов составила 5,8 см2, длительность существования язв - 1,5 года. Варикозная болезнь нижних конечностей у данной группы пациентов осложнялась воспалительным целлюлитом (14), аллергическим целлюлитом и экземой (17).
Комплексное лечение второй группы больных в условиях хирургического отделения поликлиники под наблюдением хирурга начинали с аппликации на область трофических язв атравматических повязок и применения лазеротерапии, наложения сверху эластичного бинта от стопы до коленного сустава. Средний возраст больных составил 49 лет, средняя длительность заболевания - 9 лет. Поражение илеофеморального сегмента отмечали у 9 больных. Средняя площадь язв у 76 пациентов составила 8,9 см2, длительность существования язв - 2 года. Декомпенсированная форма варикозной болезни вен нижних конечностей во второй группе пациентов осложнялась: воспалительным целлюлитом (16), аллергическим дерматитом и экземой (21), рожистым воспалением (4). В процессе лечения обеих групп оценивали динамику клинической картины заболевания и скорость заживления трофических язв, данные инструментальных, лабораторных и бактериологических исследований.
При ультразвуковой допплерографии у всех пациентов первой группы выявлены варикозные изменения магистральных вен нижних конечностей на различном уровне, характеризующиеся утолщением, уплотнением и дефомацией сосудистой стенки, несостоятельностью клапанного аппарата магистральных, коммуникантных и подкожных вен. Следует отметить, что в первой группе в результате традиционного консервативного лечения скорость объемного кровотока на уровне общей бедренной вены возрастала в среднем на 21 %.
Истинного заживления язв удалось добиться у 43 (82,69 %) пациентов из первой группы в сроки от 26 до 45 дней, и у всех пациентов второй группы в сроки от 15 до 27 дней.
В начале консервативного лечения у всех пациентов обеих групп в мазках - отпечатках с поверхности трофической язвы преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы, характеризовавшийся содержанием в препарате большого количества нейтрофильных лейкоцитов в состоянии дегенерации и деструкции в виде кариопикноза, кариорексиса и цитолиза.
В результате лечения в первой группе положительная динамика, проявляющаяся в смене дегенеративно-воспалительного типа цитограммы на воспалительный, отмечена у больных на 2-3 неделе с момента начала лечения. Смена типа цитограммы на воспалительно-регенераторный у больных первой группы наблюдалась к концу курса лечения.
Во второй группе больных наблюдалась активизация репаративных процессов в условиях быстрого очищения трофических язв от патогенной флоры. В отличие от исходного дегенеративно-воспалительного типа цитограммы, у всех пациентов к середине комплексного лечения определялась воспалительно-регенераторная картина. Последняя характеризовалась уменьшением количества лейкоцитов в поле зрения до 37,2 ± 1,9, в том числе деструктивных форм до 49 ± 1,8 %. В среднем, процесс заживления трофических язв ускорялся на 6-18 дней.
Второй этап у пациентов обеих групп проводили в условиях круглосуточного ангиохирургического стационара через 1-3,5 месяца после первого этапа флебэктомии, при условии полного заживления язвенного дефекта на голени. При выполнении ЭДПВ после первого этапа ревизию субфасциального пространства проводили значительно легче, за счет уменьшения индурации подкожно-жировой клетчатки, что снижало травматичность и время операции. Больных выписывали на 7-10 сутки.
На основании статистических данных средний срок лечения больных первой группы составил 68,3 ± 5,6 дня. А средний срок лечения во второй группе больных составил 33,2 ± 3,6 дня.
Хирургическое лечение пациентов с осложненной формой варикозной болезни нижних конечностей в условиях хирургического отделения «одного дня» с последующим лечением в условиях хирургического отделения поликлиники, наряду с применением аппликации на область трофической язвы атравматических повязок Hartmann и лазеротерапии, является высокоэффективным и краткосрочным процессом за счет сокращения времени пребывания пациентов на госпитальной койке.
Заключение
Предложенный метод возможного лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей создает предпосылку для полного и раннего восстановления физической активности, быстрой реабилитации и возвращения больных к трудовой деятельности.
При использовании традиционного метода консервативного лечения пациентов в поликлинике под наблюдением хирурга сроки эпителизации трофических язв наступали на 21-45 день. Общий срок лечения больных первой группы составил 68,3 ± 5,6 дня. При лечении пациентов в хирургическом отделении поликлиники под наблюдением хирурга с использованием комплексного подхода, включающего применение атравматических повязок и лазаротерапию, эпителизация наступала на 15-27 день. Общий срок лечения составил 33,2 ± 3,6 дня, что в 2 раза быстрее, чем при лечении пациентов традиционными методами.
Рецензенты:
Борисов А.И., д.м.н., ординатор хирургического отделения № 4 ММУ городской больницы № 8, г. Самара;
Григорьев С.Г., д.м.н., профессор, консультант отделения краткосрочного пребывания больных ММУ МСЧ №14, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 13.12.2011.
Библиографическая ссылка
Дмитриева И.А., Кривощеков Е.П., Алексеев А.В. СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2-2. – С. 287-289;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29495 (дата обращения: 20.04.2024).