Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПОЗИЦИИ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ

Шуленин К.С. 1 Морозов С.Л. 1 Куликов А.Н. 1 Смирнов С.В. 1 Потапов Е.А. 1
1 ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
Изучено влияние частоты медицинских осмотров больных гипертонической болезнью на эффективность их гипотензивной терапии и качество жизни. В течение 1 года наблюдали 86 пациентов с гипертонической болезнью I и II стадии, которых вызывали для осмотра с разной периодичностью: 1 раз в месяц, квартал, 6 и 12 месяцев. Эффективность лечения и качество жизни больных оценивали с помощью недельной аутометрии артериального давления перед очередным визитом и вопросника Medical Outcomes Survey SF-36. Степень выполнения врачебных рекомендаций определяли по тесту Мориски-Грина и коэффициенту комплайнса. Выявлено лучшее выполнение врачебных рекомендаций больными, которые наблюдались ежемесячно и 1 раз в 3 месяца, что сочеталось с более высокими показателями качества жизни и лучшим контролем артериальной гипертензии. Определены наиболее частые причины сниженной приверженности лечению пациентов.
гипертоническая болезнь
приверженность лечению
периодичность врачебных осмотров
амбулаторное наблюдение
эффективность терапии
качество жизни
1. Распространенность артериальной гипертонии в европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г. / Ф.Т. Агеев [и др.] // Кардиология. – 2004. – № 11. – С. 50–53.
2. Влияние тактики амбулаторного наблюдения на приверженность к терапии и кардиоваскулярный прогноз у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией / С.И. Гетман [и др.] // Вестн. Росс. воен.-мед. акад. – 2009. – Т. 2. – С. 85–88.
3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Рос. мед. об-ва по артериальной гипертонии и Всеросс. науч. об-ва кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 6. Прил. 2. – 32 с.
4. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Саратов, 2007. – 42 с.
5. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология. – 1999. – № 2. – С. 4–11.
6. Ривкин А.Д., Бронштейн А.С., Лишанский.А.Д. Медицинский толковый словарь. –4-е. изд., перераб. и доп. – М.: Медпрактика, 2005. – 296 с.
7. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С.А. Шальнова [и др.] // Рос. кардиолог. журн. – 2006. – № 4. – С. 45–50.
8. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25. – Р. 1105–1187.
9. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence // Med. Care. – 1986. – Vol. 2. – Р. 67–73.
10. Waeber B., Burnier M., Brunner H.R. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2000. – Vol. 36 (suppl. 3). – Р. 23–26.

Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы [5]. Среди взрослого населения развитых стран доля пациентов с ГБ составляет 15-20 %. В России ГБ страдает 39,7 % населения [1]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) за последние 10 лет практически не изменилась, при этом осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 78 %. Однако принимают антигипертензивные препараты 59 % пациентов, а эффективно из них лечатся только 22 % [7]. Известно, что АГ является основным фактором развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (в первую очередь, инфаркта миокарда, инсульта, поражения почек) и приводит к росту общей смертности населения. Таким образом, ГБ остается одной из главных проблем здравоохранения во всем мире, а поиск путей повышения эффективности её лечения, направленного на снижение осложнений и смертности, является актуальной научной задачей [8].

При назначении медикаментозного лечения огромное значение имеет комплайнс (приверженность) пациента, что в медицинском понимании означает готовность, желание больного выполнять врачебные рекомендации в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и других изменений образа жизни, соблюдения графика визитов к доктору с рекомендациями, полученными от врача [6]. Частыми проявлениями низкой приверженности являются пропуски назначенных визитов к врачу, нечеткое понимание (или нежелание понимать) устных и письменных рекомендаций, продолжение ведения нездорового образа жизни [4].

Повышение приверженности больных к лечению - одно из центральных направлений современной медицины [4]. Связь между успехом в лечении АГ и приверженностью больного к терапии не вызывает сомнения [10]. В то же время многие аспекты приверженности лечению у больных ГБ остаются неизученными. В литературе отсутствуют сведения о влиянии периодичности медицинских осмотров на комплайнс к терапии данной категории пациентов, указывается лишь на важность регулярных врачебных осмотров [8]. Имеются единичные сообщения о влиянии тактики амбулаторного наблюдения на приверженность к терапии и кардиоваскулярный прогноз у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией [2].

Цель исследования. Выяснить влияние тактики амбулаторного наблюдения на приверженность лечению больных ГБ для оптимизации гипотензивной терапии, повышения качества жизни и улучшения кардиоваскулярного прогноза.

Материалы и методы исследования

Обследовано 86 пациентов в возрасте от 30 до 73 лет (средний возраст - 54  ±  4,8 лет) с ГБ I и II стадии. Все больные были разделены на четыре группы в зависимости от частоты последующих медицинских осмотров. Из них 20 человек наблюдались в течение 1 года с периодичностью 1 раз в месяц (1-я группа), 24 - 1 раз в 3 месяца (2-я группа), 23 - 1 раз в 6 месяцев (3-я группа) и 19 больных были обследованы через 1 год (4-я группа). Пациенты сравниваемых групп исходно были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания, а также уровню артериального давления (АД). Всем пациентам подбиралась и была рекомендована на амбулаторный этап стандартная гипотензивная терапия в соответствии с требованиями ВНОК [3].

На этапе наблюдения проводили объективное исследование и анкетирование с помощью разработанного вопросника на предмет знания о проводимой терапии и выполнения врачебных рекомендаций. Рассчитывали коэффициент комплайнса (отношение количества принятых и ожидаемых доз назначенных лекарственных средств). Для оценки приверженности лечению использовали специальный вопросник Мориски-Грина [9]. Эффективность гипотензивной терапии оценивали по результатам самоконтроля (аутометрии) АД в течение недели, выполняемого пациентами перед очередным визитом к врачу. Измерения проводились с помощью бытовых электронных измерителей АД трижды утром до приема лекарств, а также в обед и вечером вне зависимости от приема лекарств. Качество жизни больных оценивали с помощью вопросника Medical Outcomes Survey SF-36. Определяли отношение пациентов к своему здоровью (показатель самооценки), а также показатели, характеризующие физическую и психологическую составляющие качества жизни в баллах.

Результаты исследования и их обсуждение

Больные ГБ 1-й группы и в меньшей степени 2-й группы осуществляли достоверно более регулярный прием препаратов, чем пациенты с визитами к врачу через 6 и 12 месяцев. Ими также продемонстрировано лучшее знание названий и дозировок принимаемых лекарств (табл. 1).

Таблица 1

Осведомленность пациентов относительно назначенной гипотензивной терапии при различной периодичности врачебных осмотров, Х ± mX·t95, баллы

Показатели

Через 1 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 12 мес.

Регулярность приема лекарств

3,86 ± 0,35

p1-3; 1-4 < 0,05

3,49 ± 0,31

p2-4 < 0,05

3,14 ± 0,27

p1-3 < 0,05

p3-4 < 0,05

2,17 ± 0,41

p1-4; 2-4;3-4 < 0,05

Знание назначенных лекарств

1,96 ± 0,15

p1-2; 1-4 < 0,05

1,66 ± 0,12

p1-2 < 0,05

p2-4 < 0,05

1,77 ± 0,11

p3-4 < 0,05

1,10 ± 0,29

p1-4; 2-4;3-4 < 0,05

Знание дозировок лекарств

1,68 ± 0,11

p1-3 < 0,05

p1-4 < 0,01

1,50 ± 0,08

p2-4 < 0,01

1,34 ± 0,10

p1-3; 3-4 < 0,05

0,50 ± 0,18

p3-4 < 0,05

p1-4; 2-4 < 0,01

Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.

Пациенты с ГБ 1-й и 2-й групп, в отличие от остальных лиц, значительно реже забывали принимать препараты и относились внимательнее ко времени приема гипотензивных средств, что подтверждают результаты теста Мориски-Грина. Коэффициент комплайнса и исполнительность у больных, чаще посещавших врача, также были выше (табл. 2).

При оценке количества комплаентных больных ГБ показатели распределились следующим образом: в 1-й группе - 16 человек (80 %), во 2-й - 17 (71 %), в 3-й - 14 (62 %) и в 4-й - 6 человек (33 %). Как видно из вышеизложенного, низкую приверженность к лечению проявили обследуемые 4-й группы, где некомплаентными оказались 2/3 пациентов.

Таблица 2

Показатели приверженности к терапии у больных ГБ с различной периодичностью врачебных осмотров, Х ± mX·t95

Показатель

Через 1 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 12 мес.

Тест Мориски-Грина, баллы

0,43 ± 0,12

p1-3; 1-4 < 0,01

0,93 ± 0,32

р2-4 < 0,01

1,33 ± 0,36

p1-3 < 0,01

2,32 ± 0,72

p1-4; 2-4 < 0,01

Коэффициент комплайнса, ед

0,87 ± 0,09

p1-3 < 0,05

р1-4 < 0,01

0,84 ± 0,07

р2-3 < 0,05

p2-4 < 0,01

0,69 ± 0,08

р1-3; 2-3 < 0,05

0,61 ± 0,09

р2-4 < 0,05

p1-4; 2-4 < 0,01

Исполнительность, %

91

p1-3;1-4 < 0,05

82

р2-4 < 0,05

78

p1-3 < 0,05

72

p1-4;2-4 < 0,05

Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.

Наиболее частой причиной недостаточной приверженности больных лечению явилось, по мнению пациентов, достижение требуемого эффекта лечения (29 %), личная недисциплинированность (24 %), большое количество назначенных препаратов (12 %), боязнь побочных эффектов препаратов (9 %), плохая память (7 %). Следует отметить, что в 1-й группе на отдельные причины более низкого комплайнса указало 9 % опрошенных, тогда как в остальных группах - 36, 50 и 60 % соответственно.

Было выявлено, что больные, посещавшие врача через 1, 3 и 6 месяцев, чаще положительно оценивали динамику своего самочувствия в процессе лечения, нежели пациенты, приходившие на врачебные осмотры через 12 месяцев. Различия по частоте гипертонических кризов были недостоверны, но несколько ниже в первых двух группах. Значения диастолического АД (ДАД) в выделенных группах имели достоверные отличия, в то время как систолическое АД (САД) различалось не существенно. Однако тенденция к снижению данного показателя также была более выражена у больных в первых двух группах (табл. 3).

Таблица 3

Значения клинических показателей у больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров, Х ± mX·t95

Показатель

Через 1 мес.

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 12 мес.

Самочувствие, баллы

1,26 ± 0,11

p1-4 < 0,05

1,22 ± 0,07

p2-4 < 0,05

1,33 ± 0,06

p 3-4 < 0,05

0,71 ± 0,15

p 1-4; 2-4; 3-4 < 0,01

Частота ГК, баллы

0,24 ± 0,04

0,21 ± 0,04

0,31 ± 0,03

0,33 ± 0,05

Частота головной боли, баллы

0,40 ± 0,15

p1-3; 1-4 < 0,05

0,62 ± 0,13

p2-4 < 0,05

0,83 ± 0,14

p 1-3 < 0,05

1,1 ± 0,21

p 1-4; 2-4 < 0,05

САД, мм рт. ст.

142,2 ± 5,6

140,6 ± 3,7

146,6 ± 4,2

146,4 ± 5,0

ДАД, мм рт. ст

87,4 ± 2,1

p1-4 < 0,05

86,4 ± 1,9

p2-4 < 0,05

89,5 ± 1,8

92,2 ± 1,7

p 1-4; 2-4 < 0,05

Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.

В результате исследования качества жизни с помощью вопросника Medical Outcomes Survey SF-36 были установлены достоверные различия по шкалам физической работоспособности, физического состояния, общего здоровья, энергичности и психологического здоровья, уровень которых был наибольшим в 1-й группе, что наглядно иллюстрирует диаграмма на рисунке. По остальным шкалам вопросника достоверных различий между исследуемыми выборками не выявлено. Показатель самооценки (оценка состояния своего здоровья), выражаемый в баллах, был наилучшим у пациентов с ежемесячными визитами.

Таким образом, проведенное исследование по оценке комплайнса у больных ГБ показало значимость регулярных врачебных осмотров, позволяющих должным образом оценивать клиническое состояние пациентов и при необходимости оперативно корректировать гипотензивную терапию.

Показатели качества жизни больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров:
 ФР - физическая работоспособность, ФС - физическое состояние, Б - боль, ОЗ - общее здоровье,
Э - энергичность, СР - социальная роль, ЭС - эмоциональное состояние,
ПЗ - психологическое здоровье

Выводы

Исследование продемонстрировало низкую приверженность лечению больных ГБ. Основными причинами низкой приверженности лечению являются: достижение требуемого эффекта терапии, личная недисциплинированность пациента, большое количество назначенных врачом препаратов, что требует соответствующего обсуждения и коррекции терапии при очередных визитах пациентов к врачу.

Периодичность врачебных осмотров - важный фактор, определяющий приверженность больных ГБ лечению. Увеличение частоты осмотров пациентов при динамическом врачебном наблюдении улучшает течение заболевания, качество жизни и, вероятно, прогноз у данной категории больных.

Оптимальными интервалами времени между визитами к врачу для обеспечения более высокого уровня комплайнса являются 1 месяц и в меньшей степени - 3 месяца.

Рецензент -

Булычев А.Б., д.м.н., профессор, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург.

Работа поступила в редакцию 23.11.2011.


Библиографическая ссылка

Шуленин К.С., Морозов С.Л., Куликов А.Н., Смирнов С.В., Потапов Е.А. ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ПОЗИЦИИ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 1. – С. 135-138;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=29313 (дата обращения: 08.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074