Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ СЕМЕННОГО КАНАТИКА И ЯИЧКА КАК СПОСОБ КОНТРОЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

Баулин В.А. 1
1 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава», Пенза
Статья посвящена изучению гемодинамики с применением ультразвукового допплеровского исследования сосудов яичка и семенного канатика у мужчин, которым выполнялась паховая герниопластика с дополнением последней в виде П-образного шва, ограничивающего подвижность канатика в глубоком паховом кольце. Для объективизации воздействия новой методики, в связи с предположительным сдавлением сосудистых образований – измерялись диаметр яичковых артерии и вены, скорости: усредненная линейная в артерии(см/с), объемная в артерии(мл/мин), усредненная линейная в вене (см/с) и объемная в вене (мл/мин); пульсационный индекс и индекс резистентности. Приведен анализ состояния кровотока у 97 больных в ближайшем и у 35 в отдаленном периоде после операции, статистически достоверно доказавший отсутствие патологических изменений в виде нарушения питания или венозного стаза.
ультразвуковая допплерография
паховая герниопластика
1. Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Аляутдинов P.P. Пластика пахового канала по Лихтенштейну, непосредственные и отдаленные результаты // Герниология. - 2005. - №4. - C. 3-7.
2. Бекоев В.Д., Криль В.А., Троянов А.А. Рецидив паховой грыжи (проблема и пути возможного решения) // Хир. - 2003. - №2. - C. 45-48.
3. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. - М., 1965. - 326 с.
4. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах // Хир. - 2000. - №1. - С. 19-21.
5. Каган С.А. Стерильность у мужчин. - Л.: Медицина, 1974. - 223 с.
6. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.
7. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Эволюция лечения паховых грыж // Хир. - 2000. - №3. - С. 51-53.
8. Douglas J.M., Young W.N., Jones D.B. Lichtenstein inguinal herniorrhaphy using sutures versus tacks // Hernia. - 2002. - №6(3) . - P. 99-101.
9. Felix E., Scott S., Crafton B. et al. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty // Surg. Endosc. - 1998. - Vol. 12, №3. - P. 226-231.
10. Lichtenstem I.L., Shulman A.G., Amid P.К. The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia // Surg.Clin.North Amer. - 1993. - Vol. 73. - P. 529.

До сих пор актуальным является вопрос о необходимости разработки способа операции, максимально предотвращающего рецидивы паховых грыж [2, 6]. Ведь только по данным статистических отчетов, ежегодно в России выполняется около 270-350 тыс., а в США - более 700 тыс. паховых грыжесечений [4, 10]. В России подавляющее большинство хирургов применяют методику Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского при косой грыже или способ Постемпс- кого - при прямой грыже. Несложно подсчитать, что даже при 2-3 % рецидивов число нуждающихся уже в повторных операциях ежегодно составляет 20-30 тыс. человек.

Существует несколько теорий возникновения рецидивов паховых грыж, выделяется ряд основных причин, но в публикациях встречается неоднозначность их влияния на результаты операций [3, 5, 7, 8]. Многие вопросы грыжесечений при паховых грыжах остаются еще неизученными [10], в частности, не отражена роль семенного канатика во вновь сформированном паховом канале как причина рецидивов.

Современные методы пластики с применением протезов не решают полностью эту проблему. По данным разных авто- ров [1, 2, 4], даже самая тщательная работа хирурга при применении методик Shouldice и Лихтенштейна приводит к рецидивам до 3 %. Видимо, это связано с тем, что во время пластики в протезе необходимо оставлять отверстие для прохождения семенного канатика, тем самым создавая «слабое место». Поэтому, если не проводить профилактических мер по предотвращению нового пролабирования в зоне выхода важного анатомического образования, то создаются условия для рецидивирования грыжи. Это заставляет хирургов искать способы исключения или хотя бы уменьшения возможности возникновения такого осложнения.

В связи с этим требуются новые подходы к созданию хирургических приемов по снижению числа рецидивов после операций при паховых грыжах. Научные работы, посвященные углубленному изучению данной проблемы, являются актуальными для науки и практики.

В связи с вышеизложенным был разработан способ ограничения подвижности семенного канатика путем наложения П-образного шва в области глубокого пахового кольца и прошивания семенного канатика. Выполняется это следующим образом:

После завершения классической пластики по Постемпскому, иглой с круглым сечением нитью №3 прошивается медиальный край апоневроза наружной косой мышцы. Затем, отделяя 13 содержимого канатика, последний прошивается поперечно. При этом контролируется кончик иглы, чтобы она проходила свободно, минуя семявыносящий проток и сосуды. Симметрично прошивается противоположный край пупартовой связки. Затем семенной канатик прошивается в обратном направлении по тем же принципам и становится разделенным нитями на 3 приблизительно равные части. Встретившиеся 2 нити П-образного шва связываются без натяжения и без сдавливания тканей семенного канатика. Фактически, П-образный шов после завязывания становится как бы О-образным. При пластике сеткой П-образный шов накладывается точно так же, только вместо апоневроза и пупартовой связки захватываются края сетки, которые формируют отверстие для выхода семенного канатика. После наложения П-образного шва производится наблюдение за семенным канатиком в течение 3-6 минут с целью исключения венозного стаза.

С использованием данного дополнения были оперированы 233 больных: пластика по Постемпскому с П-образным швом была выполнена 129 больным и пластика по Лихтенштейну с фиксацией канатика во вновь сформированном глубоком паховом кольце с помощью П-образного шва - 104 больным. Что можно ожидать при применении данной методики? Поскольку она механически воздействует на сосудистые образования - это нарушение кровотока.

Исходя из вышесказанного целью исследования явилось доказать отсутствие отрицательного воздействия применяемого П-образного шва на сосудистые элементы семенного канатика.

Материал и методы исследования

Согласно протоколу исследования показатели кровотока в артериальном и венозном русле семенного канатика изучены у 32 пациентов, оперированных без наложения П-образного шва, у 32 - оперированных по Постемпскому с П-образным швом и у 33, которым была выполнена протезирующая пластика с П-образным швом. Исследование проводилось в одинаковых возрастных группах до и на 4-7 сутки после операции, а также у 35 больных основной группы - в отдаленном периоде.

Кровоток оценен в паренхиматозных сосудах яичка, лозовидном сплетении и сосудах семенного канатика. Полученные показатели кровотока соотносили между собой, а также с одноименными в норме. Проведена оценка допплерограмм, в которых по форме кривой прослежен тип кровотока и сохранение его фазности.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении показателей кровотока у больных, оперированных немодифицированными способами, были получены следующие данные (табл. 1):

Таблица 1. Показатели кровотока до и после операции в группе больных, оперированных без наложения П-образного шва (n - 32)

Показатели

До операции
(M ± s)

После операции
(M ± s)

Значения средней нормы (M ± s)

Значения показателей р1 р2 р3

V усредненная линейная в артерии (см/с)

13,3 ± 0,8

15,6 ± 0,8

16,2 ± 1,5

 < 0,01 < 0,01 > 0,05

V объемная в артерии (мл/мин)

14,9 ± 2,5

16,9 ± 1,8

17,5 ± 1,6

 < 0,01 < 0,01 > 0,05

Пульсационный индекс

2,9 ± 0,1

2,4 ± 0,1

2,3 ± 0,15

 < 0,00 < 0,001 > 0,05

Индекс резистентности

0,9 ± 0,05

0,8 ± 0,02

0,8 ± 0,03

 < 0,001 < 0,001 > 0,05

Диаметр артерии (см)

0,14 ± 0,01

0,15 ± 0,01

0,15 ± 0,01

 < 0,05 < 0,05 > 0,05

V усредненная линейная в вене (см/с)

9,1 ± 0,57

9,3 ± 0,53

9,0 ± 1,2

 < 0,05 < 0,05 > 0,05

V объемная в вене (мл/мин)

8,5 ± 1,18

9,8 ± 0,77

8,7 ± 1,74

 < 0,05 < 0,05 > 0,01

Диаметр вены (см)

0,13 ± 0,01

0,15 ± 0,01

0,14 ± 0,01

 < 0,01 < 0,05 > 0,01

Примечания:

р1 - достоверность различия анализируемого признака до и после оперативного вмешательства;

р2 - достоверность различия анализируемого признака до оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой;

р3 - достоверность различия анализируемого признака после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.

Для сравнения двух связанных выборок по количественному признаку использовался критерий Вилкоксона. М - средняя; s - стандартное отклонение; n - объем анализируемой группы.

Во всех возрастных диапазонах группы сравнения средний диаметр яичковой артерии до операции составляет 0,12-0,15 см, усредненная линейная скорость кровотока в ней - 13,2-17,1 см/с, а объемная скорость кровотока - 14,8-16,6 мл/мин. При сравнении данных показателей с возрастной нормой и у других авторов существенных отличий не выявлено. В послеоперационном периоде диаметр артерии достоверно не изменился. Обращает на себя внимание увеличение усредненной линейной скорости артериального кровотока с 13,2 до 15,6 см/с. Поскольку объемная скорость артериального кровотока находится в прямой зависимости от диаметра сосуда и усредненной линейной скорости кровотока, то происходит также увеличение объема протекающей крови, этот показатель увеличился с 14,9 до 16,9 мл/мин.

До операции у пациентов пульсационный индекс равнялся 2,8, индекс резистентности - 0,86. Данные показатели превышали норму, что возможно связано с давлением на семенной канатик содержимого грыжевого мешка. После операции значения этих показателей снизились до нормы - пульсационный индекс равнялся 2,4, индекс резистентности - 0,76.

Основные изменения мы ожидали получить в допплеровской кривой кровотока по вене семенного канатика. Однако и до, и после операции она имела монофазный характер с умеренно выраженной зависимостью от дыхательных движений. Диаметр вены до и после грыжесечения не изменился, был равен 0,17 см. Усредненная линейная скорость кровотока до операции была ниже нормы и равнялась 5,5 см/с, после - соответствовала ей и составила 8,0 см/с. Из-за увеличения линейной скорости венозного кровотока возрастает и объемная скорость (с 7,5 до 10,9 мл/мин), которая несколько превышала значение показателей возрастной нормы. И в венозной системе мы не обнаружили изменений, которые могли бы получить в связи с предполагаемым воздействием П-образного шва на венозный кровоток. Это говорит об отсутствии отрицательного воздействия П-образного шва за счёт возможного давления на элементы семенного канатика. Фактически, приведенный пример иллюстрирует усредненные данные у 32 больных, оперированных по Постемпскому с П-образным швом (табл. 2).

Таблица 2. Показатели кровотока до и после операции в группе больных, оперированных по Постемпскому с П-образным швом (n - 32)

Показатели

До операции
(M ± s)

После операции
(M ± s)

Значения возрастной нормы (M ± s)

Значения показателей р1 р2 р3

V усредненная линейная в артерии (см/с)

12,2 ± 0,5

13,7 ± 0,8

13,2 ± 1,5

 < 0,01 < 0,01 > 0,05

V объемная в артерии (мл/мин)

12,0 ± 1,3

13,8 ± 1,4

14,2 ± 1,5

 < 0,01 < 0,01 > 0,05

Пульсационный индекс

2,9 ± 0,1

2,5 ± 0,1

2,6 ± 0,2

 < 0,001 < 0,001 > 0,05

Индекс резистентности

0,9 ± 0,1

0,8 ± 0,3

0,8 ± 0,03

 < 0,001 < 0,005 > 0,05

Диаметр артерии (см)

0,13 ± 0,01

0,13 ± 0,01

0,14 ± 0,01

 < 0,05 < 0,05 > 0,05

V усредненная линейная в вене (см/с)

7,1 ± 0,5

7,2 ± 0,56

7,1 ± 0,7

 < 0,05 < 0,05 > 0,05

V объемная в вене(мл/мин)

8,9 ± 0,7

9,7 ± 1,26

8,7 ± 1,2

 < 0,05 < 0,05 > 0,01

Диаметр вены (см)

0,17 ± 0,01

0,18 ± 0,01

0,16 ± 0,01

 < 0,01 < 0,05 > 0,01

Примечания:

р1 - достоверность различия анализируемого признака до и после оперативного вмешательства;

р2 - достоверность различия анализируемого признака до оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой;

р3 - достоверность различия анализируемого признака после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.

Таким образом, на основании высокоточного и информативного метода допплерографии с дуплексным картированием было доказано отсутствие патологического влияния П-образного шва в проекции вновь сформированного отверстия на работу сосудистой сети, в частности, не происходит «обкрадывания» яичка по артериальной системе и не создаётся повышенное венозное давление.

Как видно из табл. 3, в данной группе пациентов и до операции и после средний диаметр артерии составил 0,14 см, что соответствует возрастной норме, и после операции достоверно диаметр артерии не изменился. Достоверно отмечено статистически значимое увеличение показателя усредненной линейной скорости кровотока с 10,2 до 11,6 см/с, что обусловило повышение значения объемной скорости кровотока с 8,5 до 10,2 мл/мин после операции. Эта динамика указывает на влияние грыжевого мешка в грыжевом канале на восстановление объемного кровотока после операции и приближение значения этого показателя к норме. Изучение динамики изменений индексов периферического сопротивления не выявило существенных отличий в сравнении с двумя другими исследуемыми группами. Если до операции было зарегистрировано увеличение значений индексов периферического сопротивления, то в послеоперационном периоде имелась тенденция к снижению до возрастной нормы. Пульсационный индекс до операции составил 3,2, а после операции снизился до 2,8. Индекс резистентности до операции был равен 0,9, в послеоперационном периоде - 0,8. Мы эти данные рассматриваем, с одной стороны, как отсутствие сдавления в проекции отверстия в сетке за счёт дополнительного П-образного шва, с другой, - сформированное отверстие в сетке отличается по своей конфигурации от отверстия в апоневрозе тем, что край в апоневрозе ровный, а в сетке - извилистый за счёт рассечённых нитей, составляющих основу ткани. В этой связи при сохранении тех же пропорций отверстие в сетке имеет преимущество в плане более свободного расположения элементов канатика, в первую очередь - сосудов.

Таблица 3. Показатели кровотока до и после операции в группе больных, оперированных по Лихтенштейну с П-образным швом (n - 31)

Показатели

До операции
(M ± s)

После операции
(M ± s)

Значения возрастной нормы (M ± s)

Значения показателей р1 р2 р3

V усредненная линейная в артерии (см/с)

10,2 ± 0,79

11,8 ± 0,9

11,1 ± 0,9

 < 0,01 < 0,01 > 0,05

V объемная в артерии (мл/мин)

8,5 ± 1,2

10,2 ± 0,9

9,5 ± 0,6

 < 0,01 < 0,01 > 0,05

Пульсационный индекс

3,1 ± 0,2

2,7 ± 0,1

2,7 ± 0,2

 < 0,001 < 0,05 > 0,001

Индекс резистентности

0,9 ± 0,2

0,9 ± 0,04

0,90 ± 0,05

 < 0,001 < 0,001 > 0,05

Диаметр артерии (см)

0,13 ± 0,01

0,14 ± 0,01

0,13 ± 0,01

 < 0,05 < 0,05 > 0,05

V усредненная линейная в вене (см/с)

6,1 ± 0,35

6,1 ± 0,50

6,5 ± 1,1

 < 0,05 < 0,05 > 0,05

V объемная в вене (мл/мин)

8,2 ± 1,07

8,8 ± 0,94

8,2 ± 1,1

 < 0,05 < 0,05 > 0,05

Диаметр вены (см)

0,17 ± 0,01

0,18 ± 0,01

0,17 ± 0,01

 < 0,01 < 0,05 > 0,01

Примечания:

р1 - достоверность различия анализируемого признака до и после оперативного вмешательства;

р2 - достоверность различия анализируемого признака до оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой;

р3 - достоверность различия анализируемого признака после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.

До и после операции статистически значимо диаметр вены также не изменился, фактически он соответствовал норме. Вследствие этого в вене не произошло возрастания усредненной линейной и объемной скорости. Они были в пределах нормы. Стабильность этих двух показателей мы также связываем в первую очередь с отсутствием сдавления вен, как наиболее подверженных внешним воздействиям образований.

Группа из 35 больных, у которых применялся П-образный шов, была обследована в отдалённом периоде в разные сроки от 1 до 10 лет после операции на предмет изменений в сосудистой системе.

В результате исследования кровотока получены следующие данные (табл. 4).

У 28 (80 %) из 35 пациентов объемная скорость артериального кровотока оказалась сопоставимой с возрастной нормой. В 5 наблюдениях (14,3 %) она оказалась выше нормы, у 2 пациентов (5,7 %) - ниже возрастной нормы.

Индексы периферического сопротивления у 31 пациента находились в пределах возрастной нормы. У 4 человек зарегистрировано повышение и индекса резистентности, и пульсационного индекса. Это отмечено у пациентов в возрасте 65-70 лет. Снижение показателей объемного артериального кровотока и повышение индексов периферического сопротивления, по-видимому, связано с развитием у пациентов атеросклеротического процесса. Из них двое оперированы по поводу аденомы предстательной железы, поэтому возможно, что эта операция также отразилась на кровотоке в сосудах семенного канатика. У всех пациентов, обследованных нами в отдаленном периоде, показатели венозного кровотока либо соответствовали норме, либо превышали её. Ни у одного больного мы не обнаружили признаков «обкрадывания» артериальной и блокады венозной сети. Повышенные показатели объемного венозного кровотока, как правило, регистрировались до 2 лет после операции. При более продолжительных сроках после операции эти показатели были в нормальных возрастных границах.

Таблица 4. Сравнение показателей кровотока в отдаленном периоде после операции по отношению к норме у больных, оперированных с наложением П-образного шва (n - 35)

Показатели

Значения возрастной нормы (M ± s)

В отдаленном
периоде (M ± s)

Значения показателей р

V усредненная линейная в артерии(см/с)

16,2 ± 1,49

15,7 ± 0,8

 > 0,05

V объемная в артерии (мл/мин)

17,5 ± 1,57

16,9 ± 1,5

 > 0,05

Пульсационный индекс

2,3 ± 0,15

2,4 ± 0,1

 > 0,05

Индекс резистентности

0,8 ± 0,03

0,8 ± 0,03

 > 0,05

Диаметр артерии (см)

0,15 ± 0,01

0,15 ± 0,01

 > 0,05

V усредненная линейная в вене(см/с)

9,0 ± 1,2

9,20 ± 0,51

 > 0,05

V объемная в вене (мл/мин)

8,4 ± 0,77

8,8 ± 1,74

 > 0,05

Диаметр вены (см)

0,14 ± 0,01

0,15 ± 0,01

 > 0,01

Примечание. р - достоверность различия анализируемого признака в отдаленном периоде после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.

Результаты ультразвукового исследования сосудов семенного канатика после грыжесечения по Постемпскому и с протезированием по Лихтенштейну в нашей модификации с П-образным швом свидетельствуют, что в послеоперационном периоде в яичковой артерии происходят снижение пиковой линейной скорости кровотока, возрастание конечной диастолической линейной скорости кровотока и нормализация индексов периферического сопротивления. Это связано с удалением грыжевого мешка и свободным расположением семенного канатика под апоневрозом наружной косой мышцы, поскольку последний ушивается без натяжения и сужения наружного пахового кольца. Нормализация показателей артериального кровотока после операции, либо стабилизация их на уровне предоперационных значений свидетельствует и об отсутствии грубой травмы и сдавления сосудов семенного канатика.

Заключение

Полученные данные исследования кровотока в сосудах семенного канатика у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после грыжесечения с применением П-образного шва убедительно доказывают, что сосуды семенного канатика не страдают от сдавления и не претерпевают патологической трансформации. Выявленные умеренные отклонения кровоснабжения этой области, спустя 1-10 лет после операции, объясняются сопутствующей патологией и возрастными изменениями.

Рецензенты:

  • Смолькина А.В., д.м.н., доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск;
  • Никольский В.И., д.м.н., профессор кафедры хирургии ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Министерства образования РФ, г. Пенза.

Работа поступила в редакцию 09.06.2011.


Библиографическая ссылка

Баулин В.А. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ СЕМЕННОГО КАНАТИКА И ЯИЧКА КАК СПОСОБ КОНТРОЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 10-3. – С. 472-476;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28893 (дата обращения: 18.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252