До сих пор актуальным является вопрос о необходимости разработки способа операции, максимально предотвращающего рецидивы паховых грыж [2, 6]. Ведь только по данным статистических отчетов, ежегодно в России выполняется около 270-350 тыс., а в США - более 700 тыс. паховых грыжесечений [4, 10]. В России подавляющее большинство хирургов применяют методику Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского при косой грыже или способ Постемпс- кого - при прямой грыже. Несложно подсчитать, что даже при 2-3 % рецидивов число нуждающихся уже в повторных операциях ежегодно составляет 20-30 тыс. человек.
Существует несколько теорий возникновения рецидивов паховых грыж, выделяется ряд основных причин, но в публикациях встречается неоднозначность их влияния на результаты операций [3, 5, 7, 8]. Многие вопросы грыжесечений при паховых грыжах остаются еще неизученными [10], в частности, не отражена роль семенного канатика во вновь сформированном паховом канале как причина рецидивов.
Современные методы пластики с применением протезов не решают полностью эту проблему. По данным разных авто- ров [1, 2, 4], даже самая тщательная работа хирурга при применении методик Shouldice и Лихтенштейна приводит к рецидивам до 3 %. Видимо, это связано с тем, что во время пластики в протезе необходимо оставлять отверстие для прохождения семенного канатика, тем самым создавая «слабое место». Поэтому, если не проводить профилактических мер по предотвращению нового пролабирования в зоне выхода важного анатомического образования, то создаются условия для рецидивирования грыжи. Это заставляет хирургов искать способы исключения или хотя бы уменьшения возможности возникновения такого осложнения.
В связи с этим требуются новые подходы к созданию хирургических приемов по снижению числа рецидивов после операций при паховых грыжах. Научные работы, посвященные углубленному изучению данной проблемы, являются актуальными для науки и практики.
В связи с вышеизложенным был разработан способ ограничения подвижности семенного канатика путем наложения П-образного шва в области глубокого пахового кольца и прошивания семенного канатика. Выполняется это следующим образом:
После завершения классической пластики по Постемпскому, иглой с круглым сечением нитью №3 прошивается медиальный край апоневроза наружной косой мышцы. Затем, отделяя 13 содержимого канатика, последний прошивается поперечно. При этом контролируется кончик иглы, чтобы она проходила свободно, минуя семявыносящий проток и сосуды. Симметрично прошивается противоположный край пупартовой связки. Затем семенной канатик прошивается в обратном направлении по тем же принципам и становится разделенным нитями на 3 приблизительно равные части. Встретившиеся 2 нити П-образного шва связываются без натяжения и без сдавливания тканей семенного канатика. Фактически, П-образный шов после завязывания становится как бы О-образным. При пластике сеткой П-образный шов накладывается точно так же, только вместо апоневроза и пупартовой связки захватываются края сетки, которые формируют отверстие для выхода семенного канатика. После наложения П-образного шва производится наблюдение за семенным канатиком в течение 3-6 минут с целью исключения венозного стаза.
С использованием данного дополнения были оперированы 233 больных: пластика по Постемпскому с П-образным швом была выполнена 129 больным и пластика по Лихтенштейну с фиксацией канатика во вновь сформированном глубоком паховом кольце с помощью П-образного шва - 104 больным. Что можно ожидать при применении данной методики? Поскольку она механически воздействует на сосудистые образования - это нарушение кровотока.
Исходя из вышесказанного целью исследования явилось доказать отсутствие отрицательного воздействия применяемого П-образного шва на сосудистые элементы семенного канатика.
Материал и методы исследования
Согласно протоколу исследования показатели кровотока в артериальном и венозном русле семенного канатика изучены у 32 пациентов, оперированных без наложения П-образного шва, у 32 - оперированных по Постемпскому с П-образным швом и у 33, которым была выполнена протезирующая пластика с П-образным швом. Исследование проводилось в одинаковых возрастных группах до и на 4-7 сутки после операции, а также у 35 больных основной группы - в отдаленном периоде.
Кровоток оценен в паренхиматозных сосудах яичка, лозовидном сплетении и сосудах семенного канатика. Полученные показатели кровотока соотносили между собой, а также с одноименными в норме. Проведена оценка допплерограмм, в которых по форме кривой прослежен тип кровотока и сохранение его фазности.
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении показателей кровотока у больных, оперированных немодифицированными способами, были получены следующие данные (табл. 1):
Таблица 1. Показатели кровотока до и после операции в группе больных, оперированных без наложения П-образного шва (n - 32)
|
Показатели |
До операции |
После операции |
Значения средней нормы (M ± s) |
Значения показателей р1 р2 р3 |
|
V усредненная линейная в артерии (см/с) |
13,3 ± 0,8 |
15,6 ± 0,8 |
16,2 ± 1,5 |
< 0,01 < 0,01 > 0,05 |
|
V объемная в артерии (мл/мин) |
14,9 ± 2,5 |
16,9 ± 1,8 |
17,5 ± 1,6 |
< 0,01 < 0,01 > 0,05 |
|
Пульсационный индекс |
2,9 ± 0,1 |
2,4 ± 0,1 |
2,3 ± 0,15 |
< 0,00 < 0,001 > 0,05 |
|
Индекс резистентности |
0,9 ± 0,05 |
0,8 ± 0,02 |
0,8 ± 0,03 |
< 0,001 < 0,001 > 0,05 |
|
Диаметр артерии (см) |
0,14 ± 0,01 |
0,15 ± 0,01 |
0,15 ± 0,01 |
< 0,05 < 0,05 > 0,05 |
|
V усредненная линейная в вене (см/с) |
9,1 ± 0,57 |
9,3 ± 0,53 |
9,0 ± 1,2 |
< 0,05 < 0,05 > 0,05 |
|
V объемная в вене (мл/мин) |
8,5 ± 1,18 |
9,8 ± 0,77 |
8,7 ± 1,74 |
< 0,05 < 0,05 > 0,01 |
|
Диаметр вены (см) |
0,13 ± 0,01 |
0,15 ± 0,01 |
0,14 ± 0,01 |
< 0,01 < 0,05 > 0,01 |
Примечания:
р1 - достоверность различия анализируемого признака до и после оперативного вмешательства;
р2 - достоверность различия анализируемого признака до оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой;
р3 - достоверность различия анализируемого признака после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.
Для сравнения двух связанных выборок по количественному признаку использовался критерий Вилкоксона. М - средняя; s - стандартное отклонение; n - объем анализируемой группы.
Во всех возрастных диапазонах группы сравнения средний диаметр яичковой артерии до операции составляет 0,12-0,15 см, усредненная линейная скорость кровотока в ней - 13,2-17,1 см/с, а объемная скорость кровотока - 14,8-16,6 мл/мин. При сравнении данных показателей с возрастной нормой и у других авторов существенных отличий не выявлено. В послеоперационном периоде диаметр артерии достоверно не изменился. Обращает на себя внимание увеличение усредненной линейной скорости артериального кровотока с 13,2 до 15,6 см/с. Поскольку объемная скорость артериального кровотока находится в прямой зависимости от диаметра сосуда и усредненной линейной скорости кровотока, то происходит также увеличение объема протекающей крови, этот показатель увеличился с 14,9 до 16,9 мл/мин.
До операции у пациентов пульсационный индекс равнялся 2,8, индекс резистентности - 0,86. Данные показатели превышали норму, что возможно связано с давлением на семенной канатик содержимого грыжевого мешка. После операции значения этих показателей снизились до нормы - пульсационный индекс равнялся 2,4, индекс резистентности - 0,76.
Основные изменения мы ожидали получить в допплеровской кривой кровотока по вене семенного канатика. Однако и до, и после операции она имела монофазный характер с умеренно выраженной зависимостью от дыхательных движений. Диаметр вены до и после грыжесечения не изменился, был равен 0,17 см. Усредненная линейная скорость кровотока до операции была ниже нормы и равнялась 5,5 см/с, после - соответствовала ей и составила 8,0 см/с. Из-за увеличения линейной скорости венозного кровотока возрастает и объемная скорость (с 7,5 до 10,9 мл/мин), которая несколько превышала значение показателей возрастной нормы. И в венозной системе мы не обнаружили изменений, которые могли бы получить в связи с предполагаемым воздействием П-образного шва на венозный кровоток. Это говорит об отсутствии отрицательного воздействия П-образного шва за счёт возможного давления на элементы семенного канатика. Фактически, приведенный пример иллюстрирует усредненные данные у 32 больных, оперированных по Постемпскому с П-образным швом (табл. 2).
Таблица 2. Показатели кровотока до и после операции в группе больных, оперированных по Постемпскому с П-образным швом (n - 32)
|
Показатели |
До операции |
После операции |
Значения возрастной нормы (M ± s) |
Значения показателей р1 р2 р3 |
|
V усредненная линейная в артерии (см/с) |
12,2 ± 0,5 |
13,7 ± 0,8 |
13,2 ± 1,5 |
< 0,01 < 0,01 > 0,05 |
|
V объемная в артерии (мл/мин) |
12,0 ± 1,3 |
13,8 ± 1,4 |
14,2 ± 1,5 |
< 0,01 < 0,01 > 0,05 |
|
Пульсационный индекс |
2,9 ± 0,1 |
2,5 ± 0,1 |
2,6 ± 0,2 |
< 0,001 < 0,001 > 0,05 |
|
Индекс резистентности |
0,9 ± 0,1 |
0,8 ± 0,3 |
0,8 ± 0,03 |
< 0,001 < 0,005 > 0,05 |
|
Диаметр артерии (см) |
0,13 ± 0,01 |
0,13 ± 0,01 |
0,14 ± 0,01 |
< 0,05 < 0,05 > 0,05 |
|
V усредненная линейная в вене (см/с) |
7,1 ± 0,5 |
7,2 ± 0,56 |
7,1 ± 0,7 |
< 0,05 < 0,05 > 0,05 |
|
V объемная в вене(мл/мин) |
8,9 ± 0,7 |
9,7 ± 1,26 |
8,7 ± 1,2 |
< 0,05 < 0,05 > 0,01 |
|
Диаметр вены (см) |
0,17 ± 0,01 |
0,18 ± 0,01 |
0,16 ± 0,01 |
< 0,01 < 0,05 > 0,01 |
Примечания:
р1 - достоверность различия анализируемого признака до и после оперативного вмешательства;
р2 - достоверность различия анализируемого признака до оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой;
р3 - достоверность различия анализируемого признака после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.
Таким образом, на основании высокоточного и информативного метода допплерографии с дуплексным картированием было доказано отсутствие патологического влияния П-образного шва в проекции вновь сформированного отверстия на работу сосудистой сети, в частности, не происходит «обкрадывания» яичка по артериальной системе и не создаётся повышенное венозное давление.
Как видно из табл. 3, в данной группе пациентов и до операции и после средний диаметр артерии составил 0,14 см, что соответствует возрастной норме, и после операции достоверно диаметр артерии не изменился. Достоверно отмечено статистически значимое увеличение показателя усредненной линейной скорости кровотока с 10,2 до 11,6 см/с, что обусловило повышение значения объемной скорости кровотока с 8,5 до 10,2 мл/мин после операции. Эта динамика указывает на влияние грыжевого мешка в грыжевом канале на восстановление объемного кровотока после операции и приближение значения этого показателя к норме. Изучение динамики изменений индексов периферического сопротивления не выявило существенных отличий в сравнении с двумя другими исследуемыми группами. Если до операции было зарегистрировано увеличение значений индексов периферического сопротивления, то в послеоперационном периоде имелась тенденция к снижению до возрастной нормы. Пульсационный индекс до операции составил 3,2, а после операции снизился до 2,8. Индекс резистентности до операции был равен 0,9, в послеоперационном периоде - 0,8. Мы эти данные рассматриваем, с одной стороны, как отсутствие сдавления в проекции отверстия в сетке за счёт дополнительного П-образного шва, с другой, - сформированное отверстие в сетке отличается по своей конфигурации от отверстия в апоневрозе тем, что край в апоневрозе ровный, а в сетке - извилистый за счёт рассечённых нитей, составляющих основу ткани. В этой связи при сохранении тех же пропорций отверстие в сетке имеет преимущество в плане более свободного расположения элементов канатика, в первую очередь - сосудов.
Таблица 3. Показатели кровотока до и после операции в группе больных, оперированных по Лихтенштейну с П-образным швом (n - 31)
|
Показатели |
До операции |
После операции |
Значения возрастной нормы (M ± s) |
Значения показателей р1 р2 р3 |
|
V усредненная линейная в артерии (см/с) |
10,2 ± 0,79 |
11,8 ± 0,9 |
11,1 ± 0,9 |
< 0,01 < 0,01 > 0,05 |
|
V объемная в артерии (мл/мин) |
8,5 ± 1,2 |
10,2 ± 0,9 |
9,5 ± 0,6 |
< 0,01 < 0,01 > 0,05 |
|
Пульсационный индекс |
3,1 ± 0,2 |
2,7 ± 0,1 |
2,7 ± 0,2 |
< 0,001 < 0,05 > 0,001 |
|
Индекс резистентности |
0,9 ± 0,2 |
0,9 ± 0,04 |
0,90 ± 0,05 |
< 0,001 < 0,001 > 0,05 |
|
Диаметр артерии (см) |
0,13 ± 0,01 |
0,14 ± 0,01 |
0,13 ± 0,01 |
< 0,05 < 0,05 > 0,05 |
|
V усредненная линейная в вене (см/с) |
6,1 ± 0,35 |
6,1 ± 0,50 |
6,5 ± 1,1 |
< 0,05 < 0,05 > 0,05 |
|
V объемная в вене (мл/мин) |
8,2 ± 1,07 |
8,8 ± 0,94 |
8,2 ± 1,1 |
< 0,05 < 0,05 > 0,05 |
|
Диаметр вены (см) |
0,17 ± 0,01 |
0,18 ± 0,01 |
0,17 ± 0,01 |
< 0,01 < 0,05 > 0,01 |
Примечания:
р1 - достоверность различия анализируемого признака до и после оперативного вмешательства;
р2 - достоверность различия анализируемого признака до оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой;
р3 - достоверность различия анализируемого признака после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.
До и после операции статистически значимо диаметр вены также не изменился, фактически он соответствовал норме. Вследствие этого в вене не произошло возрастания усредненной линейной и объемной скорости. Они были в пределах нормы. Стабильность этих двух показателей мы также связываем в первую очередь с отсутствием сдавления вен, как наиболее подверженных внешним воздействиям образований.
Группа из 35 больных, у которых применялся П-образный шов, была обследована в отдалённом периоде в разные сроки от 1 до 10 лет после операции на предмет изменений в сосудистой системе.
В результате исследования кровотока получены следующие данные (табл. 4).
У 28 (80 %) из 35 пациентов объемная скорость артериального кровотока оказалась сопоставимой с возрастной нормой. В 5 наблюдениях (14,3 %) она оказалась выше нормы, у 2 пациентов (5,7 %) - ниже возрастной нормы.
Индексы периферического сопротивления у 31 пациента находились в пределах возрастной нормы. У 4 человек зарегистрировано повышение и индекса резистентности, и пульсационного индекса. Это отмечено у пациентов в возрасте 65-70 лет. Снижение показателей объемного артериального кровотока и повышение индексов периферического сопротивления, по-видимому, связано с развитием у пациентов атеросклеротического процесса. Из них двое оперированы по поводу аденомы предстательной железы, поэтому возможно, что эта операция также отразилась на кровотоке в сосудах семенного канатика. У всех пациентов, обследованных нами в отдаленном периоде, показатели венозного кровотока либо соответствовали норме, либо превышали её. Ни у одного больного мы не обнаружили признаков «обкрадывания» артериальной и блокады венозной сети. Повышенные показатели объемного венозного кровотока, как правило, регистрировались до 2 лет после операции. При более продолжительных сроках после операции эти показатели были в нормальных возрастных границах.
Таблица 4. Сравнение показателей кровотока в отдаленном периоде после операции по отношению к норме у больных, оперированных с наложением П-образного шва (n - 35)
|
Показатели |
Значения возрастной нормы (M ± s) |
В отдаленном |
Значения показателей р |
|
V усредненная линейная в артерии(см/с) |
16,2 ± 1,49 |
15,7 ± 0,8 |
> 0,05 |
|
V объемная в артерии (мл/мин) |
17,5 ± 1,57 |
16,9 ± 1,5 |
> 0,05 |
|
Пульсационный индекс |
2,3 ± 0,15 |
2,4 ± 0,1 |
> 0,05 |
|
Индекс резистентности |
0,8 ± 0,03 |
0,8 ± 0,03 |
> 0,05 |
|
Диаметр артерии (см) |
0,15 ± 0,01 |
0,15 ± 0,01 |
> 0,05 |
|
V усредненная линейная в вене(см/с) |
9,0 ± 1,2 |
9,20 ± 0,51 |
> 0,05 |
|
V объемная в вене (мл/мин) |
8,4 ± 0,77 |
8,8 ± 1,74 |
> 0,05 |
|
Диаметр вены (см) |
0,14 ± 0,01 |
0,15 ± 0,01 |
> 0,01 |
Примечание. р - достоверность различия анализируемого признака в отдаленном периоде после оперативного вмешательства по сравнению с возрастной нормой.
Результаты ультразвукового исследования сосудов семенного канатика после грыжесечения по Постемпскому и с протезированием по Лихтенштейну в нашей модификации с П-образным швом свидетельствуют, что в послеоперационном периоде в яичковой артерии происходят снижение пиковой линейной скорости кровотока, возрастание конечной диастолической линейной скорости кровотока и нормализация индексов периферического сопротивления. Это связано с удалением грыжевого мешка и свободным расположением семенного канатика под апоневрозом наружной косой мышцы, поскольку последний ушивается без натяжения и сужения наружного пахового кольца. Нормализация показателей артериального кровотока после операции, либо стабилизация их на уровне предоперационных значений свидетельствует и об отсутствии грубой травмы и сдавления сосудов семенного канатика.
Заключение
Полученные данные исследования кровотока в сосудах семенного канатика у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после грыжесечения с применением П-образного шва убедительно доказывают, что сосуды семенного канатика не страдают от сдавления и не претерпевают патологической трансформации. Выявленные умеренные отклонения кровоснабжения этой области, спустя 1-10 лет после операции, объясняются сопутствующей патологией и возрастными изменениями.
Рецензенты:
-
Смолькина А.В., д.м.н., доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск;
-
Никольский В.И., д.м.н., профессор кафедры хирургии ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Министерства образования РФ, г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 09.06.2011.
Библиографическая ссылка
Баулин В.А. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ СЕМЕННОГО КАНАТИКА И ЯИЧКА КАК СПОСОБ КОНТРОЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 10-3. – С. 472-476;URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28893 (дата обращения: 16.04.2024).