Научный журнал

Фундаментальные исследования

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Русинов В.М. 1 Сухоруков В.П. 1 Булдаков В.В. 1

---

1 ГОУ ВПО «Кировская ГМА Минздравсоцразвития России», Киров

В работе представлен анализ хирургического лечения 44 пациентов с рубцовыми стриктурами сегментарных, долевых желчных протоков и зоны конфлюенса. Исследование рандомизировано по времени с учетом смены хирургической тактики лечения. Комплексный подход и совершенствование технических деталей выполнения операции позволили снизить частоту каркасного чреспеченочного дренирования при реконструкции с 72,2 до 9,1 %, уменьшить количество специфических послеоперационных осложнений с 42,1 до 17,4 % и добиться хороших и удовлетворительных отдаленных результатов реконструкции у 90,5 % больных при общей послеоперационной летальности 4,1 %.

Статья в формате PDF

282 KB

высокие стриктуры желчных протоков; гепатикоеюноанастомоз по Ру; билиарная реконструкция; прецизионный шов; чреспеченочное дренирование

1. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. – 2007. – №12. – С. 18–25.

2. Резекция печени в лечении посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков / В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко, Р.З. Икромов, М.Р. Ефанов // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – № 3. – С. 113–114.

3. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных желчных протоков / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, А.Ю. Чевокин, Б.Г. Гармаев // Хирургия. – 2005. – №8. – С. 64–70.

4. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после холецистэктомии // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. – 2008. – Т 3, №3. – С. 71–74.

5. Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies / S. Sharma, A. Gurakar, N. Jabbour, N. Zuhdi // Transplantation. – 2008. – №14. – P. 759–769.

6. Jabłońska B., Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: Etiology, diagnosis and management // World J Gastroenterol. – 2009 September 7. – №15(33). – P. 4097–4104.

7. Intrahepatic Repair of Bile Duct Injuries. A Comparative Study / Mercado M.A., Chan C., Salgado-Nesme N., Lopez-Rosales F. // J Gastrointest Surg. – 2008. – №12. – P. 364–368.

8. De Santibáñes E., Ardiles V., Pekolj J. Complex bile duct injuries: management // HPB (Oxford). – 2008. – Vol. 10, №1. – Р. 4–12.

9. Long-term results and risk factors influencing outcome of major bile duct injuries following cholecystectomy / Schmidt S.C., Langrehr J.M., Hintze R.E., Neuhaus P. // Br J Surg. – 2005. – Vol. 92, № 1. – Р. 76–82.

Рубцовые стриктуры желчных протоков, имея более чем в 90 % случаев ятрогенный характер, становятся в настоящее время социально значимой проблемой. С появлением миниинвазивных методик холецистэктомии отмечен рост количества ятрогенных повреждений с 0,1 до 0,3-0,6 % [1, 4, 6, 8]. Арсенал современных средств хирургической коррекции нарушения желчеоттока при рубцовых стриктурах билиарного дерева в последние годы существенно расширился за счет внедрения эндоскопических и чрескожных чреспеченочных методик стентирования и баллонной дилатации. Однако эффективность этих способов не превышает 50-75 %, а при стриктурах, распространяющихся на внутрипеченочные протоки и имеющих сложную анатомию, а также после перенесенных ранее реконструкций на отключенной кишке, данные технологии становятся невыполнимыми [5]. Реконструктивная операция, оставаясь основным способом лечения высоких стриктур желчных протоков, сопровождается 20-40 % осложнений при летальности 13-25 %. [1, 3, 6, 9]. Развитие рестриктур билиодигестивных анастомозов составляет 10-19 %, достигая при реконструкциях внутрипеченочных протоков 50-70 %. [3, 4, 7, 8]. Накопление опыта и его анализ в этой области хирургии актуальны, так как их данные позволяют выбрать наиболее рациональные пути хирургического лечения.

Цель исследования: изучить результаты хирургического лечения высоких стриктур желчных протоков, произвести оценку эффективности применяемой тактики и способов восстановления желчеоттока.

Материалы и методы исследования

Обследованием было охвачено 44 больных с рубцовыми стриктурами проксимальных желчных протоков в возрасте от 18 до 83 лет (средний 47,2 ± 16,2), находившихся на лечении в Кировском зональном центре хирургии печени и желчных путей в 1998-2009 гг. Мужчин было 17 (38,6 %), женщин - 27 (61,4 %). Уровень стриктуры определялся согласно классификации Э.И. Гальперина (2002) и соответствовал типу «-1» у 16 больных (36,4 %), «-2» - у 14 (31,8 %), «-3» - у 14 (31,8 %).

Причинами стриктур были:

1) ятрогенная травма у 33 (75 %) больных;

2) нехирургическая травма печени и желчных протоков - у 7 (15,9 %);

3) перенесенные ранее резекции желчных протоков и печени у больных с опухолевым или паразитарным поражением - у 4 (9,1 %).

Одна лапаротомия в анамнезе имелась у 12 больных, две - у 20, три - у 5, четыре - у 3, пять - у 3, шесть - у 1.

Осложнения и их сочетания имели место у 35 (79,5 %) пациентов: механическая желтуха с уровнем билирубина от 38 до 353 мкмоль/л (медиана 132,1 мкмоль/л) - у 19 (43,2 %); острый гнойный холангит - у 5 (11,4 %); наружный желчный свищ - у 27 (61,4 %); подпеченочный абсцесс - у 5 (11,4 %); вторичный билиарный цирроз печени - у 6 (13,6 %).

Выделены группы пациентов: I группа (n = 20, контрольная) - пациенты, оперированные в 1998-2003 гг. с традиционной тактикой хирургического лечения; II группа (n = 24) - пациенты, оперированные в 2004-2009 гг. с применением оптимизированной тактики.

Интегральные характеристики объективного состояния больных обеих групп соответствовали II-III классу шкалы АSA и не имели статистически значимых различий. Со статистически одинаковой частотой в I и II группах больных встречались различные типы стриктур печеночных протоков и их осложнения (табл. 1).

Таблица 1

Характер, количество и процент осложнений в I и II группах

Комплекс диагностических, тактических и лечебных принципов, примененный во II группе пациентов, включал:

1) внедрение в качестве стандарта обследования магниторезонансной холангиопанкреатографии и целиакографии;

2) эффективное применение пункционной холангиостомии под ультразвуковым контролем при наличии показаний к этапному лечению;

3) проведение интенсивной предоперационной терапии, направленной на реабилитацию функционального состояния печени и гомеостаза;

4) сохранение кровоснабжения внутрипеченочного протока;

5) прецизионный шов анастомоза вне рубцовых изменений стенки протока;

6) рациональный разрез стенки протока с целью создания максимально широкого соцстья;

7) отказ от необоснованного применения чреспеченочных дренажей;

8) расширение показаний к анатомической и надворотной резекции печени;

9) помещение больных после операции на ближайшие 3 дня в отделение реанимации, с проведением адекватной интенсивной терапии и динамического контроля.

Отдаленные результаты изучались на основании анкетирования, амбулаторного или стационарного обследования больных. Достоверность различий в сравнительном исследовании верифицировалась методами непараметрической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Оперированы все пациенты. Двухэтапное лечение с выполнением на первом этапе лишь чреспеченочного дренирования применено в I гр. у 7 (35,0 %) больных. Во II гр. за счет внедрения пункционных методов дренирования желчных протоков и сужения противопоказаний к реконструкции повторная лапаротомия потребовалась лишь у 1 (4,2 %) пациента, φ* = 2,902, р = 0,001. Операцией выбора являлась гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тощей кишки, выполненная в I гр. у 18 (90,0 %) пациентов, во II гр. - у 22 (91,6 %).

Массивная кровопотеря на этапе доступа у 2 больных с портальной гипертензией (по одному в каждой группе) заставила отказаться от выполнения реконструкции и ограничить объем операции заменой чреспеченочных дренажей.

Сочетанные поражения билиарной и артериальной систем печени, сложные для реконструкции стриктуры типа «-2» и «-3» с развитием абсцессов анатомической части печени, стали показанием к расширению объема вмешательства до гемигепатэктомии у 3 больных I гр. и у 5 во II гр. (р > 0,05). Реконструкция желчных протоков культи печени при этом выполнена у 2 чел в I гр. и у 4 чел во II гр. У 2 пациентов (по одному в каждой группе) повреждение билиарной и артериальной систем было односторонним, что не требовало дополнения реконструкцией.

Надворотная резекция печени для улучшения доступа и идентификации протоков применена в I гр. у 2 больных, во II гр. - у 6, φ* = 1,564, р = 0,059. Средний показатель ширины анастомозируемых протоков в обеих группах равнялся 6,9 ± 2,6 мм. Создание билиодигестивного анастомоза вне рубцовых изменений осуществлено в I группе у 8 из 18 (44,4 %), во II группе - у 20 из 22 больных (90,9 %), φ = 3,445, р < 0,001. Ширина билиодигестивного анастомоза составила во II гр. 18,2 ± 8,5 мм; I гр. - 10,8 ± 5,6 мм, U = 91, р < 0,01(U0,01 = 117).

Каркасное дренирование применено при реконструкции в I гр. у 13 из 18 (72,2 %) пациентов, во II гр. - у 2 из 22 (9,1 %); φ* = 4,462; р < 0,001.

Варианты завершающего этапа хирургического лечения отражены в табл. 2.

Специфические осложнения и их сочетания в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались в I гр. - у 8 (42,1 % больных), во II гр. - у 4 (17,4 %), φ* = 1,777, р = 0,038. К специфическим осложнениям относили билиарные (желчеистечение, билома, несостоятельность анастомоза), гнойные (абсцессы брюшной полости, острый холангит), геморрагические (гемобилия, гематома околопеченочного пространства) - табл. 3.

Таблица 2

Типы операций на завершающем этапе хирургического лечения в группах

Таблица 3

Специфические послеоперационные осложнения при выполнении полного объема хирургической коррекции высоких стриктур желчных протоков

Примечание. РЧПД - реконструкция с чреспеченочным дренированием; РБК - реконструкция бескаркасная; ГГЭ - гемигепатэктомия.

Билиарные осложнения в I гр. отмечены у 2 (10,5 %) больных, во II гр. - у 3 (13,0 %), р > 0,05. Статистически значимой причиной билиарных осложнений стало нарушение артериального кровоснабжения доли печени (φ* = 2,094, р = 0,018).

Гнойные осложнения развились I гр. у 4 (21,0 %) больных, во II гр. - у 1 больного (4,3 %), φ* = 1,765, р = 0,039. Чреспеченочное дренирование применялось у всех пациентов с гнойными осложнениями.

Геморрагические осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 4 (21,0 %) больных I гр., и у 1 (4,3 %) во II гр., φ* = 1,732, р = 0,042. В 4 из 5 случаев развитие геморрагических осложнений сочеталось с каркасным дренированием (φ* = 2,171, р = 0,015).

Летальные исходы зафиксированы по одному в каждой группе. Причиной смерти в I гр. явилась гемобилия, во II гр. - острый инфаркт миокарда.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены в сроках от 4 до 132 месяцев у 35 из 40 (87,5 %) больных: I гр. - у 14 (77,7 %), II гр. - у 21 (95,4 %). Средний срок прослеженности составил 48,3 ± 36,4 мес.

В I гр. отдаленные результаты хирургического лечения признаны хорошими у 2 (14,3 %) больных, удовлетворительными - у 3 (21,4 %) больных, неудовлетворительными в связи с формированием стриктуры протоков - у 9 больных (64,3 %). Все пациенты с неудовлетворительным результатом оперированы повторно. Во II гр. пациентов результаты реконструкций признаны хорошими у 9 (42,9 %) больных, удовлетворительными - у 10 (47,6 %), неудовлетворительными - у 2 (9,5 %). Повторно в связи с развитием стриктуры анастомоза оперирован один пациент. Различие относительного количества хороших и удовлетворительных результатов между группами статистически значимо: φ* = 3,576, р < 0,001. Большинство рецидивных стриктур формировались в сроки до 2-3 лет: 2 года - 72,7 %; 3 года - 90,9 %.

Изучены различные факторы риска развития стриктур билиодигестивных анастомозов. Статистически значимыми для развития стенозирования билиодигестивных анастомозов явились включение в шов анастомоза стенки протока с рубцовыми изменениями (φ* = 2,82, р = 0,001), нарушение артериального кровоснабжения протока и доли печени (φ* = 1,9, р = 0,029), высокий уровень стриктуры с разобщением конфлюенса (φ* = 2,21, р = 0,013). Факторы риска, подлежащие ранжированию, оценивали при помощи коэффициента корреляции Спирмена. Статистической значимости достигла лишь корреляционная зависимость от количества предшествующих операций (р = 0,037).

Лечение рубцовых стриктур проксимальных желчных в настоящее время остается серьезной хирургической проблемой за счет сложности хирургической коррекции при высоких локализациях, быстрого развития септических осложнений, печеночной недостаточности, вторичного билиарного цирроза печени [2, 3, 4, 6, 9]. В связи с этим важным принципом становится максимально ранняя реконструкция, выполненная с учетом сочетанных поражений [4, 7, 8, 9].

Успех хирургического лечения определяется и эффективной организацией всех этапов его проведения - диагностических, лечебных, реабилитационных. Большую роль в успехе операции играют и меры общеанестезиологическй защиты: совершенное интраоперационное обезболивание, рациональное ведение предоперационного и послеоперационного периодов, профилактику и терапию инфекции. Выполнение всех указанных задач может быть достигнуто лишь в специализированной клинике [4, 6, 7, 9].

Современные приемы идентификации и выделения желчных протоков без их скелетизации, применение прецизионного шва современным монофиламентным шовным материалом вне зоны рубцовых изменений и отказ от необоснованного каркасного дренирования являются техническими деталями, обеспечивающими профилактику специфических послеоперационных осложнений и развития рестенозов [3, 7, 8]. Обширные разрушения билиарного дерева доли печени, наличие сочетанных сосудистых нарушений, развитие гнойных осложнений диктуют необходимость обширной резекции печени с реконструкции протоковой системы остающейся части [2, 7, 8].

Применение полного комплекса мероприятий оптимизированной хирургической тактики при лечении стриктур проксимальных желчных протоков позволило добиться статистически значимого улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения в изучаемой группе больных.

Выводы

Хирургическое лечение стриктур проксимальных желчных протоков требует комплексного подхода, обеспечивающего с одной стороны, своевременную и точную топическую диагностику патологического процесса и его осложнений, с другой - раннюю и эффективную хирургическую технологию и реабилитацию. Узловыми техническими моментами разработанного комплекса являются: выделение желчных протоков вне рубцовых изменений, сохранение артериального кровоснабжения печени и желчного протока, соблюдение принципа прецизионности шва, отказ от необоснованного применения при создании гепатикоеюноанастомоза каркасных дренажей, эффективная общеанестезиологическая защита больных.

Рецензенты:

Плотников Ю.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития, г. Санкт-Петербург;

Котельникова Л.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь.

Работа поступила в редакцию 28.08.2011.

Библиографическая ссылка