Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК К ПРОВЕДЕНИЮ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Малыхин Ф.Т. 1
1 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России», Ставрополь
Проведено анкетирование 85 участковых врачей и врачей общей практики по вопросам этиологии и фармакотерапии внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях. Наиболее частыми возбудителямиреспираторных заболеваний опрошенные считали пневмококк, атипичных возбудителейи золотистый стафилококк. Среди антибиотиков выбора для амбулаторного лечения респираторных инфекций опрошенные чаще всего называли современные макролиды и фторхинолоны.
внебольничная пневмония
антибактериальная терапия
анкетирование
1. Батурин В. А., Щетинин Е.В. Стандартные подходы к фармакотерапии инфекционных заболеваний респираторного и мочевыводящего трактов. – Ставрополь, 2006. – 192 с.
2. Представления врачей поликлиники об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / С.А. Рачина, С.Н. Козлов, Е.А. Иделевич и др. // Пульмонология. – 2004. – №2. – С. 6–12.
3. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов и др. – М., 2010. – 82с.
4. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur. Respir. Mon. – 1997.– №3. – P. 13–35.
5. File T.M. Community-acquired pneumonia// Lancet. – 2003. – №362. – Р. 1991–2001.
6. Prognosis and outcome of patientswithcommunity-acquired pneumonia. A meta-analysis / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Corson et al // J.A.M.A. – 1996. – №275. – P.134–141.
7. Guidelines for the managementof adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001.– №163. – Р. 1730–1754.
8. Infections disease societe of America/ American Thoracic SocieteConsensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults / L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto et al. // Clin. Infect. Dis. – 2007.– №44. – P. 27–72.

Внебольничные пневмонии (ВП) остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [3]. Заболеваемость ВП в развитых странах варьирует от 2 до 15 случаев на 1000 человек/год [4]. Летальность при ВП до сих пор высока во всём мире: она составляет от 5,1 до 36,5 %, существенно изменяется в зависимости от возраста пациента, объёма поражения лёгочной ткани, наличия сочетанных и сопутствующих заболеваний [6]. Пневмонии занимают первое место среди причин смертности от инфекционных заболеваний человека и седьмое - среди всех причин летальности [8, 5]. Как правило, первыми с данной патологией сталкиваются врачи-терапевты поликлиник [2]. В связи с этим представляет интерес исследование готовности врачей первой линии здравоохранения к проведению лечения ВП.

Цель исследования: изучить знание врачами первичного звена тактики антибактериальной терапии (АБТ) внебольничных пневмоний.

Материал и методы исследования

Применялась анкета, включающая вопросы по этиологии и фармакотерапии заболеваний нижних дыхательных путей (в том числе и ВП) в амбулаторных условиях. В ходе проведения опроса получены заполненные анкеты от 85 участковых врачей и врачей общей практики большинства муниципальных поликлиник г. Ставрополя. Участие врачей в анкетировании было добровольным и анонимным. Оценка знаний врачей проводилась в соответствии со стандартными подходами к фармакотерапии ВП. Исследование включало изучение мнения врачей по 2 группам вопросов:

1) этиология заболевания;

2) принципы проведения фармакотерапии (прежде всего антибактериальной) этой патологии. Помимо этого, изучены ответы на вопросы, касающиеся некоторых личных данных опрашиваемых врачей: давность окончания медицинского вуза, изучение клинической фармакологии в вузе и на последипломном этапе.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди принявших участие в опросе врачей городских поликлиник преобладали опытные участковые терапевты (55,3 %) и врачи общей практики (43,5 %). Более половины опрошенных (60 %) закончили учебу в медицинском вузе более 10 лет тому назад, 24,7 % врачей имеет стаж от 6 до 10 лет. Если в период обучения в вузе клиническую фармакологию изучало большинство врачей (77,6 %), то на последипломном этапе - вдвое меньшее их количество (35,3 %).

Наиболее частыми возбудителями неэпидемических респираторных заболеваний инфекционной природы опрошенные считали пневмококк (41,7 %), атипичных возбудителей (27,4 %) и золотистый стафилококк (17,3 %). В качестве альтернативного варианта достаточно часто (13,6 %) опрашиваемые называли вирусы. Следует заметить, что роль вирусов в качестве возбудителей патологии нижних дыхательных путей не столь велика [3]. Установлено, что в фактической структуре возбудителей пневмоний в поликлиниках г. Ставрополя преобладали пневмококки, микоплазмы и энтеробактерии [1].

Среди антибиотиков выбора для амбулаторного лечения респираторных инфекций опрошенные чаще всего называли эффективные препараты: современные макролиды (28,1 %), фторхинолоны (23,7 %, в том числе примерно в половине случаев - респираторные), защищенные аминопенициллины (22,9 %), цефалоспорины (8,8 %).Следует отметить, что только в половине случаев уточнялась желательность использования респираторных фторхинолонов.

Значительная часть мнений (24,7 %) о необходимости расчета дозы АБПна массу тела имела отношение к пневмониям (атипичной, вирусной, тяжелого течения, стафилококковой, септической). Более редкими вариантами ответов были туберкулёз, наличие избыточной массы тела больных и тяжелой сопутствующей патологии у них, заболевания лёгких у пожилых пациентов, тяжелое течение ОРВИ (все они встречались примерно с одинаковой частотой). Более половины (57,6 %) анкет в ответах на этот вопрос не несли значимой информации.

Для лечения ВП в амбулаторных условиях врачи чаще всего предпочитали назначать антибактериальные препараты (АБП) peros (82,4 %), реже внутримышечно (15,2 %). Это соответствует мнению об отсутствии доказанности более высокой эффективности парентерального пути введения АБП при лечении пневмонии нетяжелого течения, каковое чаще всего и проводится в амбулаторных условиях [7].

Первичная оценка эффективности АБП 74,1 % врачей совершенно обоснованно проводится в соответствии со стандартным подходом на 2-3 сутки от начала антибактериальной терапии. Крайними вариантами являются как оценка её в слишком ранние (24-36 часов; это можно связать с желательностью телефонного контакта с больным через сутки от начала АБТ), так и в излишне поздние (4-6 и даже 7 сутки) сроки. Затянутый по времени вариант контроля наиболее опасен при неэффективности антибактериальных средств.

Подавляющее большинство (91,8 %) опрошенных врачей сообщило, что в ходе лечения пациентов с респираторными инфекциями прибегает к смене АБП. Рациональной предпосылкой к этому чаще всего является неэффективность проводимой терапии (84,7 %), во многих случаях эта причина сочеталась с одновременным получением результатов исследования чувствительности микрофлоры (55,2 %). Развития привыкания флоры к АБП опасались 12,9 % врачей. Серьёзной проблемой является то, что 14,1 % врачей вообще не видят необходимости в проведении такого исследования.

Комбинации АБП при лечении респираторных инфекций назначают своим пациентам 37,6 % врачей. При этом предпочтение отдаётся, как правило, полусинтетическим пенициллинам (55,6 %), в том числе защищённым (27,8 %), в сочетании с макролидами, фторхинолонами. За ними следуют различные сочетания цефалоспоринов (27,8 %) - с теми же фторхинолонами и макролидами. Не в полной мере принципам рациональной фармакотерапии соответствует предложенное некоторыми из анкетированных сочетание цефалоспоринов с защищёнными пенициллинами. При кажущемся разнообразии причин назначения комбинаций препаратов большинство из них можно свести к желанию медицинских работников достичь максимальной эффективности АБТ.

Мнение врачей о средней длительности антибактериальной терапии ВП в 65,4 % случаев соответствовало 10 суткам, близкий 7-дневный вариант встречался в 17,6 %. Крайними по продолжительности названными временными рамками были от 3 до 14 дней. Каждый 10-й опрошенный (10,8 %) либо просто устранился от ответа, либо уклончиво назвал «3-й день нормальной температуры». Необходимо заметить, что мнение большинства врачей (65,4 %) в этом вопросе совпало с имеющимся в рекомендациях (10 суток при тяжелом течении заболевания) [3]. Близкий по продолжительности 7-дневный вариант в рекомендациях соответствует лёгкому и средне тяжёлому течению пневмонии. Крайние временные сроки или, вероятно, появились под влиянием рекламы о «ритме вальса» (3 дня), или официально рекомендуются при выявлении в качестве возбудителя стафилококка, энтеробактерий, легионелл, синегнойной палочки (до 14 дней).

Ключевым критерием прекращения АБТ внебольничной пневмонии большинство врачей первой линии общественного здравоохранения назвали положительную динамику клинических симптомов заболевания (56,5 %), нормализацию лабораторных показателей (21,2 %); на рентгенологическое разрешение пневмонии в этом вопросе ориентировались 16,5 % опрошенных. В качестве самостоятельно названного критерия прекращения АБТ у 5,8 % врачей фигурировала нормализация температуры (в том числе - до 3 дней нормальной температуры). Следует отметить, что названные в сумме 43,5 % опрошенных в качестве самостоятельных условий отмены АБП стойкая нормализация температуры (до 2-3 дней), нормализация лабораторных показателей и рентгенологическое разрешение пневмонии по отдельности не являются критериями прекращения АБТ. Это связано с тем, что длительный субфебрилитет и увеличение СОЭ не являются специфическими показателями сохранения в организме бактериальной инфекции, а рентгенологические проявления пневмонии могут разрешаться позднее [7].

Большая часть опрошенных (52,9 %) считает, что одновременно с АБП при лечении респираторных инфекций должны обязательно назначаться препараты, нормализующие микрофлору (28,9 %), муколитики (24,4 %), противоспалительные средства (17,7 %), иммуномодуляторы (13,3 %), бронхолитические и нестероидные противовоспалительные препараты (по 11,1 %), противогрибковые и противовирусные средства (по 8,9 %). Более редкими вариантами ответов были «витамины» (6,7 %), «симптоматические средства» (4,4 %). Вероятно, более правильным является, на первый взгляд, неопределенный ответ «симптоматические средства», подразумевающий, в принципе, все перечисленные лекарства. Кроме того, сама многочисленность «обязательных» препаратов, по сути дела подтверждает, что таковых не существует. Внушает оптимизм то, что наиболее редким вариантом из ответов на данный вопрос были «витамины». Малообоснованным представляется и применение при неэпидемических респираторных заболеваниях инфекционной природы противовирусных средств.

Заключение

Таким образом, оценивая результаты анкетирования врачей амбулаторно-поликлинического звена по вопросам антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях, следует отметить достаточно высокий уровень знаний большинства из них по этой проблеме. Вместе с тем в ряде случаев имеются пробелы в знаниях врачей (в отношении роли вирусов в качестве возбудителей патологии нижних дыхательных путей, времени оценки эффективности АБП и критериев их отмены) и даже сциентический нигилизм (в отношении необходимости проведения антибиотикограммы).

Рецензенты:

Амиянц В.Ю., д.м.н., профессор, директор ООО «Кардио», г. Кисловодск;

Колодийчук Е.В., д.м.н., профессор, главный врач Центра клинической фармакологии и фармакотерапии, г. Ставрополь.

Работа поступила в редакцию 13.07.2011.


Библиографическая ссылка

Малыхин Ф.Т. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ ВРАЧЕЙ ПОЛИКЛИНИК К ПРОВЕДЕНИЮ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 10-1. – С. 113-117;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28686 (дата обращения: 17.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252