Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ФАКТОР РИСКА ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Разумов В.В., Задорожная М.П.

Актуальность исследования

Программы ВОЗ, МОАГ, а также и отечественные, по дальнейшему изучению патогенности АД и артериальной гипертонии (АГ) сосредоточены на органах, кровоснабжение которых обеспечивается из сосудов большого круга кровообращения (БКК). Малый круг кровообращения (МКК) и правый желудочек (ПрЖ) не включены в перечень структур, подверженных нарушению от воздействия тех же самых патогенетических механизмов, которыми вызывается гипертоническая болезнь (ГБ).

Игнорирование правых отделов сердца и МКК в этих программах являются больше данью инерции мышления, чем объективной реальности. Возможности эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) уже давно сделали доступным для клинического исследования правые отделы сердца и гемодинамику малого МКК. Морфогенетические эффекты вазоактивных субстанций, приводящие к перемоделированию миокарда и сосудов, теперь уже описаны не только для левого желудочка (ЛЖ) и артерий большого круга кровообращения (БКК). Экспериментальными работами по легочной гипертонии (ЛГ) показаны изменение фенотипа миофибробластов в сосудах МКК, утолщение интимального, мышечного и адвентициальных слоев последних, проявление сосудистыми миоцитами миграционной способности. Полная обратимость сосудистого перемоделирования, приводящая к купированию сформировавшейся ЛГ, указывает на более выраженные пластические морфогенетические задатки у структур сосудов МКК, чем у таковых в сосудах БКК.

Эволюция представлений о взаимоотношениях между ПрЖ и легочным давлением оказалась идентичной развитию представлений о взаимоотношениях между левым желудочком и системным АД: прошлось отказаться от приоритетности уровня давления крови как механического фактора в развитии гипертрофии миокарда и признать за вазоактивными субстанциями гипертрофическую и ремоделирующую способности.

Психологическим тормозом к изучению ЛГ остаются гипнотизирующие влияния традиционных представлений о пусковых моментах ее развития: в пульмонологии - это гипоксия, реализующаяся через рефлекс Эйлера-Лилиестранда; в кардиологии - это повышение давления в легочных венах, запускающее рефлекс Китаева с развитием так называемого "второго барьера". Однако, как теперь вполне очевидно, не только гипоксические стимулы могут быть триггерами морфоструктурных перестроек. Эта роль доступна, помимо вазоактивных субстанций, динамически меняющемуся профилю медиаторов межклеточных взаимодействий, тем более учитывая не только местные, но и системные их эффекты, наиболее изученные среди регуляторных олигопептидов цитокинового звена.

Исследование было предпринято с целью ответить на вопрос, не являются ли малый круг кровообращения и правые отделы сердца структурными мишенями для ГБ. Актуальность исследования вытекала из большой распространенности ее среди населения, нередко сочетающийся у лиц зрелого и пожилого возраста с бронхолегочной патологий с присущей ей способностью к повышению легочного давления.

Материал и метод

Обследовано 129 пациентов с АГ, нозологически соответствующей понятию ГБ, поскольку симптоматический характер АГ был исключен. Кроме того, в исследование не включались лица с гемодинамически значимыми нарушениями сердечного ритма, с пороками сердца, с дилатационной или гипертрофической кардиомиопатией, а также контингенты, имеющие заболевания органов дыхания или ИБС как самостоятельное, без АГ, заболевание. Среди обследованных не было лиц с контролируемым уровнем АГ. I, II и III стадии ГБ были выявлены у 20,2%, 45% и 34,8% больных. I, II и III степени АГ имелись у 31,8%, 42,6% и 25,6% больных. 0, I, II, III и IV функциональные классы хронической сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA по тесту с 6-минутной ходьбой наблюдались у 38,8%, 30,2%, 20,9% и 10,5% больных.

Возраст больных гипертонической болезнью находился в диапазоне 27-70 лет, в среднем составил 51,7±1,1 л. Распределение возрастных частот (в %) в группах: ≤40; ≥40-<45; ≥45-<50; ≥50-<55; ≥55 лет - 15,0%; 14,0%; 12,0%; 18,0% и 41% соответственно -отличалось от нормального, указывая на невозможность использования значения среднего и его ошибки (M±m) как метода статистического анализа данных.

Контрольная группа (КГ) состояла из 27 практически здоровых лиц, не имевших заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, в возрасте 31-70 (46,8±2,0) лет. Распределение аналогичных возрастных частот (в %) - 30,0%; 19,0%; 11,0%; 6,0% и 19% - достоверно не отличалось от такового у больных ГБ (χ2=6,40; d.f.=4). Кроме того, величина ЛАДср в физиологических условиях является константной и не повышается с возрастом, как это происходит с системным АД. Поэтому возрастное различие между группами обследованных мы не считали принципиальным.

У всех больных ГБ и лиц КГ в покое допплерэхокардиографически изучены показатели сердечной гемодинамики обоих желудочков, центральной и периферической гемодинамики обоих кругов кровообращения, всего 116 показателей. Основным гемодинамическим показателем состояния МКК считали среднее давление в легочной артерии (ЛАДср в mm Hg), определяемое по формуле А. Kitabatake, в норме в состоянии покоя не превышающее 20,0 mm Hg. Показателем состояния правых отделов сердца считали толщину передней стенки правого желудочка в диастоле (ТПСПрЖ/д), в норме не превышающую 5 мм.

Силу влияния клинических и ЭхоКГ-признаков (организованные признаки) на уровень ЛАДср и ТПСПрЖ/д (результативные признаки) определяли однофакторным дисперсионным анализом. Сила влияния (Ŋ2х), выраженная в процентах, показывала, на какую часть результативного признака от общего их числа оказывал влияние организованный признак.

Результаты исследования

Величина ЛАДср составила у лиц КГ 14,1±2,9, а у больных ГБ - 19,7±5,7 mm Hg., т. е. достигла практически верхней границы нормы. Легочная гипертонию была выявлена у 50,5% больных гипертонической болезнью.

Уровни ЛАДср соответственно I, II и III степеням АГ равнялись 17,1±4,6; 21,0±6,0 и 22,3±4,9 mm Hg; соответственно I, II и III стадиям ГБ - 15,7±4,2; 18,5±4,7 и 23,6±5,2 mm Hg и соответственно 0, I, II и III-IV классам ХСН - 15,6±3,9; 21,1±4,3; 22,4±4,6; 26,0±1,7 mm Hg.

У больных ГБ по результатам дисперсионного анализа из 116 факторов 60 достоверно оказывали влияние на уровень ЛАДср. Первые из них в порядке убывания Ŋ2х на ЛАДср располагались в следующей последовательности: удельное и общее легочное сопротивления (УЛС и ОЛС) - 49,3% и 40,9%, ТПСПрЖ/д - 28,0%, гипертрофический вариант ремоделирования миокарда ЛЖ - 26,3%, стадия ГБ - 25,5%, время изоволюмического расслабления миокарда ЛЖ - ВИРМ ЛЖ - 25,2%, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ) - 24,4%, время ускорения митрального потока предсердного наполнения (АТа/мк) - 21,1%, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП/д) - 17,1%, время ускорения трикуспидального потока быстрого наполнения (АТе/тк) - 16,0%, АД пульсовое - 15,6%, отношение трансмитральных потоков быстрого и предсердного наполнения (Vе/Vа/мк) - 14,8%, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ (Vcf) - 13,6%, отношение трикуспидальных потоков быстрого и предсердного наполнения Vе/Vа/тк - 13,4%, АД систолическое - 13,0%. Первых 15 факторов с наибольшей силой влияния на уровень ЛАДср оказалось достаточным для выявления ЛАДср-гипертензиогенных закономерностей у больных ГБ. Уровень ЛАДср определялся величиной сосудистого легочного сопротивления, повышенного в результате ремоделирующих процессов в сосудах МКК. Косвенным доказательством этого перемоделирования была первоочередность влияния на уровень ЛАДср массаметрических показателей сердца и характеристик диастолической релаксации, связанных с мышечной и соединительно-тканными его компонентами. Роль вазомоторных влияний на уровень ЛАДср, доказываемая влиянием на него характеристик системного АД, была второстепенной. Объемные и гемодинамические показатели ПрЖ ощутимого влияния на уровень ЛАДср не оказывали.

У лиц КГ только УЛС МКК достоверно влияло на уровень нормального ЛАДср (Ŋ2х = 24,1%). Однако рассмотрение лиц КГ и больных ГБ как единой группы, не изменив существенно приоритетность ЛАДср-гипертензиогенности факторов, существенно повысило их силу влияния на уровень ЛАДср. Значения Ŋ2х факторов у всего контингента обследованных соответственно последовательности их перечисления у больных ГБ имели следующие выражения - 52,6; 45,4; 26,0; 32,1; 34,9; 34,6; 31,1; 9,4; 23,6; 17,1; 24,0; 29,0; 16,8; 23,8 и 24,7%. Выявившееся обстоятельство трактовалось нами как доказательство потенциальной ЛАДср-гипертензиогенности факторов даже при нормальном уровне артериального давления.

Сила влияния такого интегрального фактора, как функциональный класс ХСН, была достаточно высока - 37,4%. Для оценки ЛАДср-гипертензиогенности застойных явлений в МКК при ХСН аналогичный дисперсионный анализ проведен среди лиц, не имевших и имевших её. При отсутствии ХСН (лица КГ и часть больных ГБ) ЛАДср-гипертензиогенность была обусловлена преимущественно показателями диастолической релаксации миокарда и характеристиками системного АД, указывая на вазомоторные влияния на уровень ЛАДср и воздействие на него начального фиброзирующего ремоделирования в легочных сосудах. При возникновении ХСН приоритетность факторов в их влиянии на ЛАДср изменялась и на первое место место вышли показатели ремоделирования миокарда. Вазомоторные влияния на уровень ЛАДср отошли на задний план.

У лиц КГ ТПСПрЖ находилась в интервале 0,22-0,45 см при среднем значении ее 0,36±0,01 см. У больных ГБ ТПСПрЖ в среднем составляла 0,38±0,01 см, причем у 10% больных ее величина превысила 0,5 см. Дисперсионным анализом определены факторы, достоверно влияющие на ТПСПрЖ/д. В порядке убывания их Ŋ2х на ТПСПрЖ/д факторы располагалась в следующей последовательности: Vе/Vа/тк - 30,1%, гипертрофический вариант ремоделирования миокарда ЛЖ - 26,3%, ВИРМ ЛЖ - 26,2%, ИММ ЛЖ - 25,5%, ММ ЛЖ - 23,2%, уровень ЛАДср - 24,5%, ТМЖП/д и ТМЖП/с - 21,8 и 17,9%, АTе/тк -15,4%; максимальная скорость фазы быстрого наполнения трикуспидального потока (Vе/тк ) -15,1% и толщина задней стенки ЛЖ в диастолу -14,1%.

Выводы

Системное АД обладает ЛАДср-гипертензиогенной потенцией уже с нормальных его уровней, возрастающей с развитием ГБ. При ГБ еще до возникновения ХСН происходит повышение сопротивления в сосудах МКК, обусловленное начинающимся в них перемоделированием, косвенным доказательством чему является ремоделирование миокарда обоих желудочков. При появлении ХСН значимость ЛАДср-гипертензиогенных ремоделирующих процессов возрастает, а вазомоторные эффекты нарушенной регуляции сосудистого тонуса отходят на второй план. Уровень ЛАДср при гипертонической болезни не является решающим в развитии гипертрофии миокарда правого желудочка. Не менее существенными факторами для её возникновения, чем постнагрузка, являются морфогенетические преобразования в сердце его мышечной и соединительно-тканных структур под воздействием вазоактивных субстанций. По результатам исследования можно заключить, что сосуды МКК и правые отделы сердца являются структурными мишенями для ГБ. У этих больных определение ЛАДср и состояния правожелудочковой гемодинамики в целом является не менее актуальным, чем определение у них категории риска, поскольку ГБ как таковая является фактором риска развития легочной гипертензии.


Библиографическая ссылка

Разумов В.В., Задорожная М.П. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ КАК ФАКТОР РИСКА ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ // Фундаментальные исследования. – 2008. – № 4. – С. 68-70;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2861 (дата обращения: 19.08.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252