Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,074

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СТРОЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Тараленко С.В., Дикке Г.Б., Федоренко А.В., Курчишвилли В.И.
Проведена оценка количественных и качественных характеристик морфологических изменений в плаценте и определены клинико-морфологические взаимосвязи при хронической плацентарной недостаточности, развившейся при гестационной гипертензии. Обследовано 50 беременных женщин, их них – 30 женщин с гипертензией, развившейся после 20 недель беременности, и 20 женщин, у которых показатели АД оставались стабильными на протяжении всего срока беременности. Обследование включало клинические методы исследования, макрометрию и гистостереометрию плацент. Выявлены клинико-морфологические взаимосвязи при хронической плацентарной недостаточности, развившейся на фоне гестационной гипертензии, которые свидетельствуют об увеличении функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в связи со снижением удельного объема функционально значимых структур и повышением удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения.
гестационная гипертензия
гистостереометрия плаценты

Ведущая роль артериальной гипертонии среди причин неблагоприятных исходов беременности определяет актуальность всестороннего исследования этой проблемы. Частота гипертензивных нарушений у беременных колеблется в диапазоне от 7 до 30 %. Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) на фоне гипертензивных нарушений достигает 60 % и определяет высокую частоту патологии плода и новорожденного. Существенное значение в понимании механизмов развития ХПН у женщин с гестационной гипертензией (ГГ) имеют оценка морфологических особенностей плаценты и их взаимное влияние, которые в настоящее время изучены недостаточно.

Цель исследования - оценить количественные и качественные характеристики морфологических изменений в плаценте и определить клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся при гестационной гипертензии.

Материал и методы исследования

Обследовано 50 беременных женщин в возрасте от 20 до 35 лет, которые были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 30 женщин с гипертензией, развившейся после 20 недель беременности; 2-ю группу (сравнения) - 20 женщин, у которых показатели АД оставались стабильными на протяжении всего срока настоящей беременности.

Методы исследования включали: анамнез, специальное акушерское обследование, лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, анализ мочи, исследование системы гемостаза, а также определение спонтанной и стимулированной агрегационной способности тромбоцитов, маркера эндотелиальной дисфункции - фактора Виллебранда), функциональные методы (ультразвуковую фетометрию и плацентометрию, допплерометрию, электрокардиографию, кардиомониторный контроль за состоянием плода), морфологические методы (макроскопию, органометрию с определением ее массы, объема, площади и плодово-плацентарного коэффициента, а также макрометрия и гистостереометрия по 13 компонентам плаценты (стандартизированная методика А.П. Милованова, А.И. Брусиловского, 1986).

Статистическая обработка результатов проводилась по общепринятым в медицинской статистике методам, с использованием программы SPSS.

Ведение пациенток всех групп с начала беременности было традиционным, согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии».

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин I группы составил 24,07 ± 6,8; II - 24,18 ± 3,4 (p > 0,05). Отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы выявлена в I группе в 53,3 %, во II - в 50 %. Группы были сопоставимы по возрасту менархе, частоте гинекологической и соматической патологии, социально-бытовым условиям, региону проживания.

В течение I половины беременности у женщин I группы существенных особенностей выявить не удалось. Частота развития раннего токсикоза и угрозы прерывания беременности достоверно не отличались между группами. АД у беременных I группы было в пределах нормы, как и в группе сравнения (САД = 117,2 ± 1,18 и 114,2 ± 2,16; ДАД = 76,0 ± 1,52 и 73,1 ± 2,0; ср. АД = 90,3 ± 1,29 и 86,8 ± 1,93 мм рт. ст., р > 0,05).

Формирование гипертензии во II половине беременности у женщин I группы сопровождалось развитием ангиопатии сетчатки по гипертензивному типу у 83,3 % женщин, повышением показателей свертывающей системы крови по сравнению со II группой и развитием дисфункции эндотелия сосудов (уровень эуглобулинового лизиса - 11,57 ± 0,55 против 6,77 ± 1,02 мин (p < 0,0001), скорость спонтанной агрегации тромбоцитов - 40,5 ± 4,54 против 49,2 ± 2,76 (p < 0,001), усиление агрегационной способности тромбоцитов стимулированной АДФ, коллагеном и адреналином, уровень фактора Виллебранда - 171,4 ± 24,18 против 75,0 ± 5,23 (p < 0,001).

Во II половине беременности в I группе, по сравнению с I половиной беременности, показатели САД увеличились в среднем на 22 мм рт. ст. (139,5 ± 5,6 мм рт. ст.), ДАД - на 14 мм рт. ст. (90,3 ± 3,4 мм рт. ст.), среднее АД - на 15 мм рт. ст. (105,4 ± 3,2 мм рт. ст., p < 0,0001). Показатели среднего АД стали выше 100 мм рт. ст., что является подтверждением развившейся гипертензии у женщин I группы.

В сроке 28-32 недели беременности, УЗ-признаки ХПН были зафиксированы у 19 (63,3 %) - I и у 3 (15 %) беременных II группы. Признаки ВЗРП I и II степени наблюдались у 7 (23,3 %) и у 2 (6,6 %) беременных I группы соответственно. Во II группе признаков ВЗРП не наблюдалось ни у одной беременной женщины. В сроки 36-38 недель беременности, признаки ХПН и ВЗРП наблюдались в том же процентном соотношении. По данным допплерометрии, гемодинамические нарушения были в основном IА степени (у 76,6 %), что говорит о нарушении в маточно-плацентарном кровотоке. Нарушения плодового кровотока при ГГ выявлено в 6,6 % случаев. Средний балл по шкале Фишера в группах составил 7,3 ± 0,59 - в I, 8,29 ± 0,47 во II группе (p < 0,05).

Родами в срок (38-42 нед.) были родоразрешены 43,2 % женщин с ГГ, остальные - ранее 37 недель. Первичная слабость родовой деятельности наблюдалась у 2-х рожениц, вторичная слабость родовой деятельности диагностирована только у 1-й роженицы. Гипертензия в родах отмечена у пациенток I группы в 31,8 % случаев. Оперативное родоразрешение выполнялось в 8 раз чаще женщинам с ГГ по сравнению со II группой. Кесарево сечение в плановом порядке было выполнено у 20 и 5 % женщин соответствующих групп, в экстренном порядке - 3,3 % - в первой. Основными показаниями к оперативному родоразрешению были утяжеление гипертензии, ХВГП и ВЗРП, тогда как во II группе - рубец на матке и крупный размер плода.

Большинство новорожденных имели массу тела при рождении в пределах 2500-4000 г, менее 2500 г только во I группе у 1 новорожденного. В состоянии гипоксии (с оценкой по шкале Апгар 7 и менее баллов) родилось 26,6 %. У женщин I группы наблюдался наибольший процент осложнений в последовом и раннем послеродовом периодах (аномалии строения плаценты - 43,3 % против 25 % в группе сравнения; гипотоническое маточное кровотечение наблюдалось только у женщин с ГГ в 3,3 % случаев).

Сравнительный качественный и количественный анализ морфологии плацент дал следующие результаты. При физиологическом течении беременности плаценты имели округлую или овальную форму, длину пуповины в среднем 53,5 ± 2,94 см, преимущественно с центральным ее прикреплением. Материнская поверхность была темно-красного цвета с сероватым оттенком, имела мелкодольчатое строение, хорошо выраженное разделение котиледонов, в небольшом количетве наблюдались кальцинаты. Плодовая поверхность плацент была гладкой, блестящей. Сквозь ее поверхность просвечивались кровеносные сосуды, радиально расходящиеся от пуповины.

В плацентах, полученных от женщин с ГГ, изменения преобладали в плодовой части плаценты: внешне она была сморщенной, не эластичной, не блестящей. Большинство плацент были правильной формы, наблюдалась тенденция к гипоплазии. Материнская поверхность была преимущественно красно-розового, иногда серого цвета, с кровоизлияниями в периферических отделах, большим отложением кальцинатов и множественными инфарктами, малым количеством и сглаженностью котиледонов. Пуповины в большинстве случаев имели центральное или краевое (38,6 и 45,4 % соответственно) прикрепление, магистральный тип распределения сосудов.

С помощью гистостереометрии в плацентах выявлены дегенеративные и компенсаторные изменения, также имеющие характерные особенности.

У женщин с ГГ отмечено большое количество дегенеративных изменений в парацентральных и краевых зонах. Так, меньшим был объем стромы ворсин (17,78 ± 0,75 в группе сравнения - 22,58 ± 1,68, p < 0,0001), периферических трофобластических элементов (4,66 ± 0,36 против 4,06 ± 0,44, p < 0,01). Выявлено также значительное отложение межворсинчатого и, в особенности, плодового фибриноида по сравнению со II группой (5,28 ± 0,35 против 4,28 ± 0,43, p < 0,01; 3,81 ± 0,23 против 1,66 ± 0,29, p < 0,01 соответственно) в центральной зоне, которые достоверно не отличались от парацентральной и краевых зон. Обращает на себя особое внимание меньшая выраженность компенсаторных реакций в плацентах женщин с ГГ. Объем стромы в центральной зоне у них был меньше (19,83 ± 0,91 против 22,58 ± 1,68, p < 0,001), так же как и хориального эпителия (9,29 ± 0,3 против 10,32 ± 0,37, p < 0,001) при большем отложении плодового фибриноида (3,81 ± 0,23 и 1,66 ± 0,29, p < 0,05) и количества некротически измененных ворсин (3,68 ± 0,46 и 1,59 ± 0,42 соответственно, p < 0,001), что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей центральной зоны плаценты у женщин с ГГ. Фактором, препятствующим формированию компенсаторных реакций на тканевом уровне явилось диссоциированное развитие котиледонов и неравномерное созревание ворсин, грубые расстройства микроциркуляции, преимущественно в сосудах терминальных ворсин, наличие ворсин лишенных сосудов, наличие обширных сосудистых нарушений в виде очагов истинных инфарктов, участков пропитывания фибриноидом, тромбоза межворсинчатого пространства, склерозирования стенок сосудов, сужения их просвета. Характерной особенностью плацент женщин с ГГ явилось преобладание нарушений в плодовой части плаценты.

С целью выявления клинико-морфологических взаимосвязей был проведен корреляционный анализ. Изучена зависимость между показателями клинического обследования (возраст, паритет, САД, ДАД, среднее АД, ВДМ, ОЖ, состояние сосудов сетчатки), данными лабораторного исследования (общий анализ крови и мочи, диурез, биохимический анализ крови, система гемостаза, фактор Виллебранда), данными функциональных методов (ЭКГ, КТГ, УЗИ, допплерометрии) и показателями структурных элементов плаценты по данным органометрии и гистостереометрии.

При ГГ установлены прямые корреляционные связи в парацентральной зоне плаценты между объемом межворсинчатого фибриноида и величинами ДАД и среднего АД (r = 0,8), между объемом сосудов плаценты и фактором Виллебранда (r = 0,5); в краевой зоне между объемом сосудов плаценты и ее площадью (r = 0,7), а также между объемом сосудов плаценты и средним АД (r = 0,7) и между объемом кальцинатов в плаценте и фактором Виллебранда (r = 0,5). Это доказывает, что у беременных женщин, страдающих ГГ, основные клинические проявления -
повышение ДАД и среднего АД, определяют изменения в плаценте, связанные с дисфункцией эндотелия, которые выражаются в увеличении межворсинчатого фибриноида, кальцинатов и удельного объема сосудов в плаценте. При этом компенсаторно-приспособительные реакции оказываются недостаточными для обеспечения потребностей плода на необходимом уровне в ответ на сосудистые и дистрофические изменения.

Так, в группе женщин с ГГ в большинстве случаев наблюдалась картина субкомпенсированной плацентарной недостаточности: макропатология составила 11,51 ± 0,98 % площади материнской поверхности плаценты, имелись признаки патологической незрелости хориона типа промежуточных дифференцированных ворсин, выявлено диссоциированное развитие котиледонов, компенсаторно-приспособительные реакции испытывали состояние предельного напряжения, что с трудом позволяло обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Это подтверждается также особенностями родоразрешения наблюдаемых женщин и состоянием их новорожденных.

Результаты морфологических исследований плаценты при ГГ свидетельствуют о преобладании в ней инволютивно-дистрофических и циркуляторных нарушений. Наиболее ранними являются изменения в сосудах децидуальной оболочки (спазм спиральных артерий, явления стаза). Прогрессирование ГГ приводит к атероматозу спиральных артерий и некрозу их стенок. Подобные изменения существенно уменьшают приток крови в межворсинчатое пространство, способствуют ишемии плаценты, развитию инфарктов, снижению почти в 2 раза удельного объема сосудистого русла плодовой части плаценты, уменьшению объема хориального эпителия и периферического трофобласта, увеличению отложений материнского и плодового фибриноида. Наличие полнокровных, фибриноидно-измененных, отечных и склерозированных ворсин приводит к выключению их из трансплацентарного обмена.

Выявленные нами изменения плаценты у женщин с ГГ аналогичны тем, которые описываются в литературе некоторыми авторами при гестозе [1-3], вариантом течения которого является ГГ. При этом плацента успевает сформироваться в относительно благоприятных условиях, поэтому изменения в материнской части плаценты выражены в минимальной степени. Патоморфологические изменения преобладают в плодовой части плаценты. По данным авторов, характерным для гестоза являются чрезмерное отложение фибриноида и задержка созревания ворсин [4], что также подтверждается результатами нашего исследования. Развитие компенсаторных реакций плаценты при ГГ ограничено временными рамками с момента ее возникновения до окончания срока гестации и что оказывается недостаточным для их полной реализации, причем происходит нарастание патологического процесса от центра к периферии и со значительным уменьшением стромы.

Нами установлена взаимосвязь между выраженностью компенсаторных реакций от зоны плаценты: в парацентральной зоне обнаружены наиболее глубокие и обширные изменения в плацентах женщин с ГГ, по сравнению с другими отделами плаценты, и наибольшая выраженность компенсаторных реакций в центральных зонах плаценты. Факт наибольшего поражения парацентральной зоны указывает на то, что центральные зоны уже не способны адекватно поддерживать функциональную способность плаценты, а в краевой зоне требуются дополнительные ресурсы для включения компенсаторных механизмов.

Таким образом, выявленные клинико-морфологические особенности ХПН у женщин с ГГ позволяют прийти к следующему заключению.

Развитие гипертензии во II половине беременности сопровождается развитием ангиопатии, нарушениями в системе гемостаза и эндотелиальной дисфункцией, которые нарушают функционирование плаценты, приводят к ее гипоплазии, расстройствам микроциркуляции в ней, в результате чего развиваются дегенеративные изменения с преобладанием их в периферических отделах, преимущественно в плодовой части, и наличием патологических элементов в объеме 11,5 %, что в 2 раза превышает 5 %-й порог. Эти изменения коррелируют с уровнем ДАД и среднего АД. Компенсаторные реакции при этом выражены в меньшей степени, что приводит к увеличению случаев внутриутробной гипоксии плода и ВЗРП на фоне диагностируемых с помощью допплерографии нарушений кровообращения (в 76,6 %), которые реализуются и оказывают влияние на состояние плода практически во всех случаях, не смотря на проводимую терапию. Исходы беременности, осложненной ГГ, сопровождаются рождением детей ранее 37 недель в 56,6 % случаев и новорожденных в состоянии гипоксии - в 26,6 %.

Из этого следует, что общепринятая терапия ХПН при ГГ оказывается недостаточной, что требует дальнейшего изучения и разработки новых методов и схем терапии. Выявленные клинико-морфологические взаимосвязи при ХПН, развившейся на фоне ГГ, свидетельствуют об увеличении функциональной нагрузки плаценты на ее структурные элементы в связи со снижением удельного объема функционально значимых структур и повышением удельного объема параметров, отражающих инволютивно-дистрофические изменения. Указанные морфологические изменения зависят от степени повышения ДАД, среднего АД, показателей системы гемостаза, нарушения функции эндотелия, возраста беременных и находят свое отражение в показателях функциональных методов исследования в виде нарушений маточно-плацентарного кровотока по данным допплерометрии. При этом степень выраженности компенсаторных реакций плаценты является определяющей в достижении эффекта от проводимой терапии ХПН и характеризуется частотой осложнений со стороны плода и новорожденного.

Список литература

  1. Сидорова И.С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. - М.: Медицинское информационное агенство. - 2005. - 296 с.
  2.  Федорова М.В. Плацента и ее роль при беременности / М.В. Федорова, Е.П. Калашникова. - М.: Медицина, 1986. - 256 с.
  3. Espinoza J. Placental villus morphology in relation to maternal hypoxia at high altitude / J. Espinoza, N.J. Sebire, F. McAuliffe, E. Krampl // Placenta. - 2001. - Vol. 22, № 6. - P. 606-608.
  4. Gielchinsky Y. Placenta accreta-summary of 10 years: a survey of 310 cases / Y. Gielchinsky, N. Rojansky, S.J. Fasouliotis // Placenta. - 2002. - Vol. 23, № 2. - P. 210-214.

Рецензенты:

Серов В.Н., д.м.н., профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова МЗ и СР РФ», г. Москва;

Макацария А.Д., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета, г. Москва.

Работа поступила в редакцию 04.04.2011.


Библиографическая ссылка

Тараленко С.В., Дикке Г.Б., Федоренко А.В., Курчишвилли В.И. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И СТРОЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-1. – С. 126-129;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28108 (дата обращения: 13.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074