Введение
Поясничное лимфатическое русло (ПЛР) в эмбриогенезе представляют как систему лимфатических мешков (ЛМ) - ретроаортального (млечной цистерны), забрюшинного и подвздошных (поясничных и паховых). ЛМ трансформируются у плодов в сплетения лимфатических сосудов и узлов (ЛС, ЛУ) [4]. S.Putte [3] рассматривает ЛМ как изначально сплетение ЛС. Поясничные стволы (ПС) обнаруживают только у плодов 4-5 мес. и старше в cоставе аортоабдоминального сплетения ЛС и ЛУ [1,2].
Материал и методы
Исследование морфогенеза ПС проведено на 400 эмбрионах и плодах человека 4-36 нед с использованием комплекса методов, включая изготовление серий окрашенных гистологических срезов и препарирование ПЛР после его инъекции синей массой Герота.
Результаты
В начале 2-го мес. эмбриогенеза начинается перестройка первичной венозной системы с закладкой полых и воротной вен. На 6-й нед. примитивная полая вена достигает правого интерреналового тела и вступает в связь с правой верхней субкардинальной (надпочечниковой) веной, при этом расширяется интерсубкардинальный анастомоз. К нему подключаются нижние субкардинальные вены. В результате восхождения тазовых почек в брюшной полости происходит резкое расширение продольных анастомозов мелких сагиттальных вен, соединяющих супракардинальные (восходящие поясничные) и нижние субкардинальные (гонадные) вены. Так, у эмбрионов 14-15 мм длины (начало 7-й нед) образуются нижние мезокардинальные вены. Они занимают место брюшных посткардинальных вен, которые с мезонефросами оттесняются почками в дорсолатеральных направлениях. Сами почки приходят в контакт с надпочечниками, а нижние мезокардинальные вены соединяются с дорсальной частью интерсубкардинального анастомоза, в результате он резко расширяется и превращается в субкардинальный синус. Около бифуркации аорты тазовые посткардинальные (или сакрокардинальные) и каудальные вены объединяются с гонадными и мезокардинальными венами в сакрокардинальный анастомоз. В расширяющийся просвет субкардинального синуса и сакрокардинального анастомоза вместе с их эндотелиальными стенками инвагинируют мелкие артерии с адвентициальной оболочкой, в т.ч. мезонефроса. В результате периферические части синуса и анастомоза разделяются на полиморфные венозные карманы. Они отшнуровываются от центральной части коллекторов в виде лимфатических щелей с эндотелиальной выстилкой. Щели возникают и в результате неравномерного на протяжении расширения мелких притоков синуса и анастомоза. Лимфатические щели сливаются в забрюшинный ЛМ вокруг левой почечной вены и почечного отрезка нижней полой вены (6,5-7,5 нед. - комплекс находится на месте субкардинального синуса), в субаортальный и подвздошные ЛМ вокруг левой общей подвздошной вены и начала нижней полой вены (7-8,5 нед. - комплекс на месте сакрокардинального анастомоза). Из кровотока выключается часть притоков синуса и анастомоза, в т.ч. левая нижняя мезокардинальная вена (латероаортальный ПС) и коллатераль ее правого гомолога, постренального отдела нижней полой вены (ретрокавальный ПС). Левый, правый и средний (ретроаортальный - соединяет их анастомозы) ПС значительно расширяются на уровне II-IV поясничных позвонков. Эти три вертикальные цистерны ПС связаны между собой (косо)поперечными ЛС, а с забрюшинным ЛМ - сагиттальными ЛС, огибающими почечные ножки сверху и снизу. Краниальные ветви цистерн ПС образуют на уровне I поясничного позвонка корни поперечной цистерны левого и правого грудных протоков (ГП). Она возникает у эмбрионов 23-26 мм длины (7,5 нед.) путем сильного расширения нижнего ретроаортального анастомоза ГП, расположенного на уровне XII грудного позвонка, позади и в тесной связи с поясничными ножками диафрагмы, где дифференцируется скелетная мышечная ткань (рис. 1-3).
Рис. 1. Эмбрион 26 мм длины (7,5 нед.), сагиттальный срез: 1,2 - грудной проток и его цистерна; 3 - поясничный ствол; 4 - поясничная часть диафрагмы; 5 - брюшная аорта; 6 - левая почечная вена; 7 - забрюшинный лимфатический мешок. Гематоксилин и эозин. Ув. 60
Рис. 2. Эмбрион 28 мм длины (8 нед.), поперечный срез: 1 - нижняя полая вена; 2 - устье левой почечной вены; 3 - забрюшинный лимфатический мешок; 4 - брюшная аорта; 5,6,7 - ретрокавальный, ретроаортальный и латероаортальный поясничные стволы. Гематоксилин и эозин. Ув. 60
Рис. 3. Поясничное лимфатическое русло у эмбриона 8 нед. (реконструкция): 1 - бифуркация брюшной аорты; 2 - подвздошный лимфатический мешок; 3,4,7 - ретрокавальный, латероаортальный и ретроаортальный поясничные стволы; 5 - правый грудной проток; 6 - цистерна грудных протоков
Рис. 4. Плод 61 мм длины (10,5 нед.), поперечный срез: 1 - нижний изгиб двенадцатиперстной кишки; 2 - нижняя полая вена; 3 - брюшная аорта; 4-9 - закладки поясничных лимфоузлов -посткавальных, предкавальных, промежуточных предаортальных, постаортальных, латероаортальных. Гематоксилин и эозин. Ув. 40
Рис. 5. Грудной проток и его корни у плода 22 нед.: 1,2 - правые и левый поясничные стволы; 3 - ампуловидная цистерна и эллипсовидные лимфангионы грудного протока - короткие первых три (4-6) и длинный (7). Тотальный препарат. Синяя масса Герота. Ув. 3
У плодов 3-го мес. ПС и забрюшинный ЛМ деформируются: в их расширяющийся просвет вместе с их эндотелиальными стенками инвагинируют кровеносные сосуды - происходит закладка множественных поясничных ЛУ (рис. 4). Забрюшинный ЛМ замещается поверхностными поясничными ЛУ (предкавальными, предаортальными, латероаортальными) и соединяющими их ЛС. Эмбриональное сплетение ПС на большем протяжении, в своей нижней части преобразуется в сплетение глубоких поясничных ЛУ (посткавальных, постаортальных, латероаортальных) и ЛС. На месте сагиттальных анастомозов забрюшинного ЛМ и ПС возникают латерокавальные, промежуточные и латероаортальные ЛУ. Из фетального поясничного сплетения ЛУ и ЛС выходят дефинитивные ПС на уровне II-I поясничных позвонков (реже - выше или ниже). Эмбриональные цистерны ПС у плодов целиком или большей частью редуцируются. Закладка поясничных ЛУ вокруг брюшной аорты и нижней полой вены сопряжена с вправлением физиологической пупочной грыжи в брюшную полость плодов 8,5-9,5 нед., что приводит к резкому увеличению давления растущих органов на заднюю брюшную стенку и началу вторичных сращений брюшины, причем в парааортальной зоне. От обширности, скорости и направления сращений брюшины зависят индивидуальные особенности закладки поясничных ЛУ. Так, с большими размерами правой доли печени коррелируют меньшие верхняя граница и объем (число) правых сращений брюшины и поясничных ЛУ при большем числе и более низком начале правых ПС (по сравнению с левосторонними гомологами), обычно правостороннее начало единственного или основного ГП (рис. 5). Цистерна ПС, чаще всего правого, сочетается с низким размещением правых поясничных ЛУ.
Заключение
В эмбриогенезе ПЛР представлено сплетением и тремя вертикальными цистернами ПС, которые связывают подвздошные ЛМ с забрюшинным ЛМ и поперечной цистерной двух ГП. Если ЛМ возникают путем слияния лимфатических щелей (обособившихся венозных карманов), то ПС - в результате выключения из кровотока эмбриональных вен, притоков венозных карманов (разные механизмы морфогенеза). Дефинитивные ПС дифференцируются у плодов 3-4 мес. в связи с вариабельным морфогенезом поясничных ЛУ, главным образом, из сплетения краниальных ветвей эмбриональных цистерн ПС, составляющих корни цистерны эмбриональных ГП, и их коллатералей. Развитие как эмбриональных, так и дефинитивных ПС определяется особенностями регионального органогенеза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Жданов Д.А. Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища. - Горький: Изд-во Горьковск. мед.ин-та, 1945. - 308 с.
- Спиров М.С. Классификация лимфатических узлов брюшной полости человека. - Киев: Госмедиздат УССР, 1959. - 140 с.
- Putte S.C. // Adv.Anat. - 1975; 51 (1): 3-60.
- Sabin F.R. // Amer.J.Anat. - 1909; 9: 43- 91.