Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряла своей актуальности. Это связано с увеличением за последние годы заболеваемости, летальности, изменением этиологической структуры пневмониии, увеличением частоты резистентных микроорганизмов. Неотъемлемой частью медицины, основанной на доказательствах, становятся согласительные рекомендации по ведению больных с теми или иными заболеваниями, в связи с чем важным мероприятием для повышения качества лечения является создание и внедрение в практику клинических протоколов (КП) в лечении больных.
Клинические руководства/протоколы играют положительную роль, так как врачи получают доступ к практике, основанной на принципах доказательной медицины [1, 2, 3, 4, 5]. Вместе с тем имеются объективные трудности внедрения рекомендаций в практическую деятельность, что озвучено целым рядом авторов. Так, приверженность клиническим рекомендациям по антибактериальной терапии ВП в различных странах колеблется от 56 до 80 % [6, 7, 8].
В Кыргызской Республике (КР) КП по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения и утверждены Приказом Министерства здравоохранения КР в 2010 г. [1]. Структура КП включает ключевые положения, касающиеся этиологии, критериев тяжести течения, диагностического минимума обследования и лечения [1, 5].
Цель – оценить уровень приверженности врачей вторичного уровня здравоохранения клиническому протоколу Кыргызской Республики по лечению внебольничной пневмонии на примере пожилых.
Материалы и методы исследования
Объект исследования: медицинская документация – истории болезни 252 больных, пролеченных в 3-х учреждениях вторичного уровня здравоохранения: городская клиническая больница № 6, г. Бишкек (ГКБ) n = 161, Ошская городская клиническая больница г. Ош (ОГКБ) n = 64 и Джалалабадская областная объединенная больница, г. Джалалабад (ЖООБ) n = 27. Дизайн исследования – ретроспективный, глубина исследования – 3 года, за период 2011–2013 гг. Клинический диагноз – внебольничная пневмония. Возраст пациентов от 65 до 80 лет
Результаты исследования и их обсуждение
Изучение приверженности следованию КП структурировалось по основным положениям АБТ, согласно протоколу. В проведенном нами исследовании соответствие КП по назначению монотерапии в ГКБ, ОГКБ и ЖООБ представлено на рис. 1 по степени убывания в следующем порядке: 48,4; 42,1 и 33,3 % соответственно. Далее оценена качественная составляющая рациональности монотерапии путем анализа, назначенных антибактериальных препаратов (АБП). ГКБ (Бишкек) отличается от других ЛПУ 100 % приверженностью КП, по критерию выбора надлежащего АБП. Для лечения ВП врачи применяли в: 84,6 % цефалоспорины Ш поколения (ЦCIII) – цефтриаксон, цефотаксим; 5,1 % макролиды – азитромицин, кларитромицин; 6,4 % респираторный фторхинолон (рФХ) – левофлоксацин и 2,5 % амоксациллин и комбинированный препарат – пиперациллин + тазобактам.
В ОГКБ (Ош), доля приемлемых для монотерапии АБП была значительно ниже и составила 70,3 %, из которых 40,7 % цефтриаксон, 22,2 % ампициллин и ципрофлоксацин (7,4 %). Особую тревогу вызывает факт лечения больных в каждом третьем случае цефазолином (22,2 %) или аминогликозидами (7,4 %), которые нерациональны, особенно у лиц пожилого возраста, и не рекомендованы КП.
В ЖООБ (Джалалабад) уровень приверженности по анализируемому показателю равнялся 88,8 %, т.е. у 3/4 больных АБТ стартовала с: ЦС III 66,6 %, ампициллина 11,1 % и цефепима 11,1 %, рекомендованными КП. Однако, каждому восьмому пациенту эмпирическую антибактериальную терапию (АБТ) начинали с цефазолина, отсутствующего в КП.
Сравнительный анализ данных по уровню использования монотерапии и надлежащего выбора стартового АБП в вышеуказанных стационарах вторичного уровня здравоохранения свидетельствует о недостаточной приверженности по выполнению данного пункта, который применен почти у каждого второго или у каждого третьего пациента (рис. 1). Препарат выбора не соответствовал протоколу ОГКБ в 29,6 %, ЖООБ в 11,1 % случаях. В пример им, приводится полное соответствие КП применения АБТ в ГКБ (Бишкек).
Следующим анализируемым критерием оценки приверженности к КП стала комбинированная АБТ, отраженная на рис. 2.
Данная форма АБТ врачами ГКБ (Бишкек) использовалась у каждого третьего пациента (29,1 %), принцип рациональности комбинирования почти выдержан и отвечал требованиям КП (рис. 2). Использовались нижеперечисленные сочетания АБП в процентном соотношении к суммарной комбинированной АБТ – ЦСIII с макролидами (59,5 %), ЦС III с рФХ(17 %), ЦС III + макролид + рФХ (4,2 %). 10,6 % комбинаций включали ципрофлоксацин, который предпочтителен при ВП, вызванной синегнойной палочкой. Однако в 8,5 % случаев имеются не рекомендованные протоколом сочетания: амоксиклав + амоксациллин, цефтриаксон + метронидазол, ванкомицин + метронидазол, цефтриаксон + амоксациллин + амикацин
Рис. 1. Доля моно-, комбинированной и ступенчатой АБТ (%)
В ОГКБ уровень комбинированной АБТ не достигал 50 %. Комбинирование АБП соответствовало КП только в 28,5 % случаев: ЦСIII + макролиды, бензилпенициллин + макролид, ЦСIII + рФХ (рис. 2). Нецелесообразные и не рекомендованные для лиц этой уязвимой категории больных сочетания АБП в общем составили 53,6 %: цефалоспорины с аминопенициллинами, аминогликозидами метронидазолом, ко-тримаксазолом, и ципрофлоксацин с бисептолом. Комбинации из трех и четырех АБП составили 17,7 %: цефтриаксон + гентамицин + метронидазол, цефтриаксон + ципрофлоксацин + бензилпенициллин, азитромицин + стрептомицин + ко-тримаксазол + «ампициллин + сульбактам» и цефтриаксон + цефазолин + гентамицин + метронидазол.
В ЖООБ за 2011–2013 гг., в стационаре пролечено всего 27 больных пожилого возраста, из которых комбинированную АБТ получили 5 пациентов, что составило 18,5 %. Следует особо отметить, что только в одном случае применено рациональное сочетание, а в остальных нерациональное – цефтриаксон + цефепим, цефтриаксон + амоксациллин, цефтриаксон + канамицин.
Анализируя комбинированную терапию, можно сказать, что только у врачей ГКБ отмечается хорошая приверженность к протоколу – 91,5 %. В других нами изученных учреждениях применение КП значительно ниже: в ОГКБ меньше 1/3 комбинаций рациональны, а в ЖООБ только в одном из пяти сочетаний желательны (рис. 2). Сочетания АБП включали 2, 3 или 4 препарата, при этом зарегистрированы единичные комбинации рекомендованных АБП с метронидазолом, ко-тримаксазолом, ванкомицином, доксациклином, мономицином и стрептомицином, не усмотренные в КП.
Рис. 2. Качественные показатели рациональности назначенных АБП (%)
Важной с точки зрения фармакоэкономической выгоды, снижения риска осложнений парентерального введения лекарственных средств при достижения клинического эффекта признана ступенчатая АБТ ВП, суть которой заключается в грамотном переходе с парентерального на энтеральный путь введения одного и того же АБП, а при отсутствии пероральной формы на близкий по своим антимикробным свойствам АБП.
В процессе работы нами выявлена низкая приверженность врачей к выполнению данного пункта. Последовательная смена с парентерального на пероральный путь одного и того же АБП, рекомендованная в КП, не осуществлена ни в одном случае. Для ступенчатой терапии применялись АБП из различных фармакотерапевтических групп.
В ГКБ ступенчатая АБТ применялась у 1/4 части пролеченных больных и была равна 26 %. Последовательный переход АБТ осуществлялся с применением препаратов из различных групп антимикробных средств. В 71,3 % переход осуществлялся с использованием рекомендованных КП АБП: цефалоспоринов, макролидов на левофлоксацин (26,1 %) ципрофлоксацин (33,3 %), азитромицин (7,1 %) и на цефалексим (7,1 %). В 28,7 % нерациональные переходы.
В ОГКБ отмечен самый низкий – 9,3 % – выполнения рекомендаций по надлежащей смене АБП, из которых только половина случаев – согласно протоколу.
Наиболее высокий количественный показатель перехода на ступенчатую терапию зарегистрирован в ЖООБ, он достигал 29,6 %. Смену АБП проводили в следующем порядке: 41,6 % от цетриаксона к аминопеницилллинам, азитромицину и к ципрофлоксацину, в 8,3 % от нижеперечисленной комбинации: цефепим + амоксациллин к ровамицину. В 41,6 % случаев в процессе лечения одни антимикробные препараты заменяют другими: цефепим цефтриаксоном, цефтриаксон ампициллином, комбинации – амоксациллин + цефепим + метронидазол ципрофлоксацином и цефазолин + амоксациллин на доксациклин с гентамицином.
Выводы
Суммируя вышеизложенные данные, в целом можно констатировать, что уровень приверженности врачей клиническому протоколу в трех учреждениях вторичного уровня здравоохранения различен. Уровень приверженности врачей в ГКБ сравнительно выше, чем у врачей региональных учреждений – ОГКБ, ЖООБ, о чем свидетельствуют результаты анализа комбинированной и ступенчатой терапии, несоблюдение стандартов лечения ВП в соответствии с протоколом, причиной которого может быть: малая информированность врачей терапевтического профиля о существовании соответствующих рекомендаций, врачи больше ориентированы на те сведения, которые указаны в аннотациях лекарственных средств, где четко дана информация о воздействии данного препарата на инфекцию верхних и нижних дыхательных путей, что побуждает врачей к назначению их в данных ситуациях, отсутствие осведомленности работников ФОМС о наличии клинического протокола, а они ведут непосредственный надзор за адекватной терапией в стационарах.
Таким образом, необходимо строго следовать современным рекомендациям по лечению ВП лиц пожилого возраста для достижения более быстрого и адекватного излечения, так как КП позволяет практикующему врачу использовать препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, исключить необоснованные назначения АБП, снизить количество врачебных ошибок и повысить качества медицинской помощи.
Рецензенты:
Джолдубаев Ы.Д., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Внутренние болезни № 3» медицинского факультета, Ошский государственный университет, г. Ош;
Тайчиев И.Т., д.м.н., профессор, зав. кафедрой «Эпидемиология, микробиология с курсом инфекционных болезней» медицинского факультета, Ошский государственный университет, г. Ош.