Достижения современной медицины в области диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области позволили более детально изучить вопросы этиологии и патогенеза воспаления, разработать новые методы хирургического ведения больных [1].Несмотря на это, высокий процент осложнений в некоторых случаях приводит к летальному исходу [2, 3, 4]. Комплексный подход в лечении данной патологии требует мониторинга метаболических нарушений, выявления их прогностической значимости и последующей коррекции.
Цель исследования: определение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в крови больных с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями различной степени тяжести.
Материалы и методы исследования
Концентрации интерлейкина (ИЛ) 1β, ИЛ-6, фактора некроза опухоли α (ФНОα) и ИЛ-10 изучены в сыворотке крови у пациентов с одонтогенными флегмонами и остеомиелитом в возрасте от 18 до 48 лет. Обследовано 122 пациента с одонтогенными околочелюстными флегмонами, из них мужчин – 74, женщин – 44. В зависимости от распространенности воспалительного процесса пациенты были разделены на 3 группы: в первую вошли 32 больных с одонтогенной флегмоной, затрагивающей одно клетчаточное пространство (поднижнечелюстная, подподбородочная, околоушно-челюстная область), во вторую группу вошли 45 пациентов с локализацией флегмон в двух клетчаточных пространствах (поднижнечелюстное и щечное; поднижнечелюстное-подподбородочное; поднижнечелюстное и крыловидно-челюстное пространства), в третью – 45 больных с воспалительным процессом в трех и более клетчаточных пространствах (дно полости рта; поднижнечелюстная, крыловидно-челюстная и околоушно-жевательные области).
Также обследовано 64 пациента с острым очаговым одонтогенным остеомиелитом верхней (поражение тела челюсти в пределах 3–4 зубов) и нижней (поражение тела челюсти в пределах 3–4 зубов и/или угла) челюстей. Из них 45 мужчин и 19 женщин. Пациентам экстренно проводилось хирургическое вмешательство, состоящее в удалении причинного зуба, ревизии клетчаточных пространств (или проведении двусторонних разрезов в полости рта); антибактериальная терапия, включающая назначение антибиотиков, тропных к костной ткани (линкомицин, тетрациклин, фузидин) и широкого спектра действия (цефалоспорины). Уменьшение общей интоксикации, улучшение реологических свойств крови достигались посредством применения антикоагулянтов прямого действия (гепарин), парентерального введения реополиглюкина, глюкозы, солевых растворов. Проводилась десенсибилизирующая и физиотерапия. Контрольную группу составили 35 здоровых доноров в возрасте от 20 до 40 лет.
Материалом для исследования концентрации цитокинов служила сыворотка крови. Венозную кровь забирали на 1, 2, 5, 7, 10, 14 сутки пребывания в стационаре. Стабилизированную кровь центрифугировали 10 минут и собирали супернатант. Уровень цитокинов определяли методом иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург) и «Biosursh» (Бельгия). Результаты исследований подвергались статистической обработке с помощью программы Statistika 7.0. Существенность различий средних величин оценивали по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Уровень ИЛ-1β в первые сутки поступления в стационар значительно превосходит показатель доноров в группах пациентов с одонтогенными флегмонами; степень повышения уровня цитокина соответствует степени тяжести воспалительного процесса (табл. 1). Нормализации показателя к моменту выписки пациентов (10-е сутки у больных с флегмонами одного и двух клетчаточных пространств; 14-е сутки у больных с флегмонами трех клетчаточных пространств) не происходило. Кроме того, у больных с распространенным гнойным процессом уровень ИЛ-1β на 14-е сутки пребывания в стационаре превышал нормальный более чем в два раза и составил 450,0 ± 50,01 пгмл.
У больных с диагнозом острого очагового остеомиелита в первые сутки госпитализации концентрация ИЛ-1β также превышала показатель доноров на 295,0 ± 50,01 пгмл. Следует отметить, что в отличие от гнойно-воспалительного процесса, не затрагивающего костной структуры челюстей при остеомиелите наблюдается рост уровня медиатора на фоне проводимой терапии. Это можно объяснить спецификой патогенеза заболевания, т.е. переходом процесса в подострую стадию с продолжающейся резорбцией костной ткани. Низкий уровень цитокина по отношению к таковому у пациентов с флегмоной одного клетчаточного пространства свидетельствует об изначальной иммуносупрессии, на основании которой развивается остеомиелитический очаг.
Исследование содержания ИЛ-6 и ФНОα у пациентов с флегмонами различной степени тяжести выявило достоверное повышение уровня медиаторов в острый период заболевания (р < 0,01) (табл. 2, 3). На фоне проводимой терапии отчетливо прослеживается тенденция к снижению значений показателей, но к моменту выписки из стационара нормальных величин достигает лишь уровень ИЛ-6 у пациентов с флегмоной одного клетчаточного пространства.
У больных с остеомиелитом челюстей уровень ИЛ-6 составил 25,0 ± 4,02 пгмл в первые сутки поступления и далее существенно не изменялся. Концентрация ФНОα составила 20,0 ± 4,02 пгмл с тенденцией к незначительному росту.
Таблица 1
Уровень интерлейкина-1β в сыворотке крови больных с одонтогенными флегмонами и остеомиелитом в динамике заболевания, (пгмл)
Группа |
Срок наблюдения |
|||||
1 |
2 |
5 |
7 |
10 |
14 |
|
Пациенты с флегмонами одного клетчаточного пространства |
945,0 ± 50,01 |
835,01 ± 80,0 |
703,0 ± 95,01 |
342,5 ± 60,01,3 |
120,5 ± 30,01,4 |
- |
Пациенты с флегмонами двух клетчаточных пространств |
1035,5 ± 30,01 |
903,01 ± 60,0 |
729,0 ± 50,01,4 |
465,5 ± 30,01,4 |
172,0 ± 40,01,4 |
- |
Пациенты с флегмонами трех клетчаточных пространств |
1141,0 ± 60,01 |
975,0 ± 70,01,4 |
715,0 ± 65,01,4 |
601,0 ± 30,01,4 |
314,0 ± 45,01,4 |
186,0 ± 30,01,4 |
Пациенты с одонтогенным остеомиелитом |
350,0 ± 50,01 |
320,51 ± 80,0 |
360,5 ± 95,01 |
430,5 ± 60,01,3 |
415,0 ± 30,01,4 |
450,0 ± 50,01 |
Доноры |
55,0 ± 15,01 |
- |
- |
- |
- |
- |
Примечания. 1 - р < 0,01; 2- р < 0,05 - относительно показателей доноров, 3- р < 0,01; 4- р < 0,05 - относительно показателей предыдущего периода измерения (сутки).
Таблица 2
Уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови больных с одонтогенными флегмонами и остеомиелитом в динамике заболевания, (пгмл)
Группа |
Срок наблюдения |
|||||
1 |
2 |
5 |
7 |
10 |
14 |
|
Пациенты с флегмонами одного клетчаточного пространства |
64,0 ± 10,01 |
51,5 ± 6,01,4 |
32,5 ± 5,02,4 |
28,5 ± 0,52,4 |
21,0 ± 3,04 |
- |
Пациенты с флегмонами двух клетчаточных пространств |
64,5 ± 3,01 |
57,0 ± 3,01 |
43,0 ± 4,01,4 |
27,0 ± 2,02,3 |
20,0 ± 1,02 |
- |
Пациенты с флегмонами трех клетчаточных пространств |
74,0 ± 6,01 |
67,5 ± 4,01 |
51,5 ± 5,01,4 |
41,0 ± 3,01 |
30,0 ± 4,02,4 |
21,5 ± 3,02 |
Пациенты с одонтогенным остеомиелитом |
25,0 ± 4,02 |
22,0 ± 3,02 |
25,0 ± 4,02 |
25,0 ± 3,02 |
25,0 ± 4,02 |
25,0 ± 3,02 |
Доноры |
15,0 ± 1,5 |
- |
- |
- |
- |
- |
Примечания. 1 - р < 0,01; 2- р < 0,05 - относительно показателей доноров, 3- р < 0,01; 4 - р < 0,05 - относительно показателей предыдущего периода измерения (сутки).
Таблица 3
Уровень фактора некроза опухоли α в сыворотке крови больных с одонтогенными флегмонами и остеомиелитом в динамике заболевания, (пгмл)
Группа |
Срок наблюдения |
|||||
1 |
2 |
5 |
7 |
10 |
14 |
|
Пациенты с флегмонами одного клетчаточного пространства |
65,5 ± 4,01 |
54,0 ± 6,01 |
43,0 ± 5,01 |
31,5 ± 0,51,4 |
23,5 ± 2,04 |
- |
Пациенты с флегмонами двух клетчаточных пространств |
71,0 ± 3,01 |
52,0 ± 3,01,4 |
43,5 ± 4,01 |
32,0 ± 2,02,3 |
24,0 ± 1,02 |
- |
Пациенты с флегмонами трех клетчаточных пространств |
78,0 ± 3,01 |
67,0 ± 0,51,4 |
43,0 ± 5,01,4 |
38,5 ± 3,01,4 |
30,0 ± 4,01,4 |
24,5 ± 3,01 |
Пациенты с одонтогенным остеомиелитом |
20,0 ± 4,02 |
20,0 ± 3,02 |
24,0 ± 4,02,4 |
25,0 ± 3,02 |
25,0 ± 4,02 |
25,0 ± 3,02 |
Доноры |
18,0 ± 2,0 |
- |
- |
- |
- |
- |
Примечания. 1 - р < 0,01; 2 - р < 0,05 - относительно показателей доноров, 3 - р < 0,01; 4 - р < 0,05 - относительно показателей предыдущего периода измерения (сутки).
Таблица 4Уровень интерлейкина -10 в сыворотке крови больных с одонтогенными флегмонами и остеомиелитом в динамике заболевания, (пгмл)
Группа |
Срок наблюдения |
|||||
1 |
2 |
5 |
7 |
10 |
14 |
|
Пациенты с флегмонами одного клетчаточного пространства |
16,0 ± 10,01 |
16,5 ± 6,01,4 |
16,5 ± 5,02 |
21,0 ± 0,52,4 |
24,0 ± 3,04 |
- |
Пациенты с флегмонами двух клетчаточных пространств |
14,0 ± 3,01 |
15,5 ± 3,01 |
17,0 ± 4,01 |
19,5 ± 2,02,3 |
18,5 ± 1,02 |
- |
Пациенты с флегмонами трех клетчаточных пространств |
13,0 ± 6,01 |
14,0 ± 4,01 |
14,5 ± 5,01,4 |
15,5 ± 3,01 |
18,0 ± 4,02,4 |
19,0 ± 3,02 |
Пациенты с одонтогенным остеомиелитом |
12,0 ± 4,02 |
12,0 ± 3,02 |
15,0 ± 4,02 |
15,0 ± 3,02 |
15,0 ± 4,02 |
15,0 ± 3,02 |
Доноры |
27,0 ± 1,5 |
- |
- |
- |
- |
- |
Известно, что ИЛ-10 обладает выраженным антивоспалительным действием [5, 6]. Поэтому особый интерес представляло изучение динамики содержания ИЛ-10 на фоне повышенной концентрации провоспалительных цитокинов. Выявлено, что во всех группах больных показатели содержания ИЛ-10 снижены относительно показателя доноров (р < 0,5) (табл. 4). Положительная динамика роста значений медиатора также наблюдается во всех группах исследуемых, однако, наименее выражена у пациентов с одонтогенным остеомиелитом. Нормального уровня к моменту окончания госпитализации не достигают значения показателя ни в одной из исследуемых групп.
Заключение
Исследование уровня провоспалительных цитокинов крови у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области выявило их достоверное повышение в остром периоде заболевания. По окончании стационарного лечения значения содержания данных медиаторов не соответствуют норме ни в одной группе больных, так же, как и концентрация противовоспалительного интерлейкина-10. Полученные данные указывают на целесообразность коррекции цитокинового статуса пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО.
Рецензенты:
Борукаева И.Х., д.м.н., профессор кафедры нормальной и патологической физиологии, ФГОУ ВПО «КБГУ им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик;
Иванова М.Р., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней, ФГОУ ВПО «КБГУ им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик.