Лечение пострадавших с множественной и сочетанной травмой представляет одну из наиболее трудных задач в травматологии, характеризуется высокой летальностью – 33,89 %, длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности – 43,4 % [1, 4, 5, 6]. Для них характерно развитие жизнеугрожающих состояний; наличие синдрома взаимного отягощения; высокая частота развития общих осложнений, более тяжелое протекание раневого процесса, нарушение консолидации отломков и неудовлетворительный результат восстановления функции поврежденных конечностей. В настоящее время происходит широкое распространение современных технологий малоинвазивного внутреннего остеосинтеза. Взамен классического внутреннего и внешнего остеосинтеза они широко применяются в травматологических отделениях многопрофильных стационаров, что значительно расширяет показания для хирургического лечения больных с множественной и сочетанной травмой [2, 3, 7, 8].
Целью данного исследования являлся анализ причин инфекционных осложнений при лечении больных с множественной и сочетанной травмой. Изучение этапов хирургического лечения и сроков окончательной стабилизации костных отломков с целью профилактики инфекционных осложнений и снижения количества неудовлетворительных результатов.
Материалы и методы исследования
Клинический материал исследования составил 913 пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Началу работы предшествовал ретроспективный анализ результатов лечения 329 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, находившихся в стационаре с 2001 по 2006 г. (контрольная группа), у которых были использованы традиционная тактика лечения данной патологии. При лечении повреждений опорно-двигательного аппарата в этой группе преобладал консервативный метод. На первом этапе большинству пострадавшим была выполнена иммобилизация гипсовой повязкой или наложено скелетное вытяжение. Выполнение окончательного остеосинтеза значительно задерживалось в связи с необходимостью лечения осложнений, развившихся из-за неадекватной и недостаточно активной травматологической хирургической тактики на реанимационном этапе, включающей в себя преимущественно консервативные методы стабилизации отломков.
Собственные клинические наблюдения основаны на результатах лечения 584 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, лечившихся на клинических базах СЗГМУ им. И.И. Мечникова с 2007 по 2013 г. (основная группа). В этой группе при лечении пострадавших использовалась усовершенствованная тактика оказания травматологической хирургической помощи, основанная на объективных критериях тяжести травм и состояния пострадавших, а также широком применении предложенных нами методов и устройств, с целью создания условий для раннего восстановления функций конечностей. Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой в основной и контрольной группах представлено в табл. 1.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведённый анализ показал, что в контрольной группе у пострадавших с сочетанной травмой для стабилизации отломков на реанимационном этапе чаще всего (в 131 случае, или 60,4 %) применяли консервативные методики. Из оперативных методов чаще всего использовали внеочаговый остеосинтез, который применили у 41 пострадавшего (18,8 %). Данный вид остеосинтеза использовался, как правило, в качестве временной фиксации отломков до стабилизации состояния больного. После оказания медицинской помощи на реанимационном этапе больные были переведены на профильное отделение. Основным способом остеосинтеза на профильном отделении был внутренний остеосинтез в 49 случаях (59 %) в отдалённом периоде травмы после использования консервативных методов иммобилизации.
При переводе на профильное отделение часть пострадавших с сочетанной травмой имела различного рода осложнения.
Помимо постгеморрагической анемии у 45 пострадавших (20,7 %), имелись осложнения инфекционного характера: местные – пролежни, нагноения в области спиц в 12 случаях (5,5 %); висцеральные – пневмонии, циститы, тромбофлебиты в 16 случаях (7,4 %). Осложнения ортопедического характера: смещение костных фрагментов в гипсовой повязке, неустранённое смещение в аппарате внешней фиксации, несостоятельность внешней фиксации, контрактуры в смежных суставах в 37 случаях (17 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 2.
У пострадавших с множественными повреждениями структура осложнений была иной. В этой группе было всего 16 пострадавших (14,3 %), находившихся в тяжёлом состоянии и состоянии средней тяжести (ВПХ-СП – от 18 и выше). В основном с нестабильными переломами костей таза – 9 случаев (8 %). Подробная характеристика общих осложнений приведена в табл. 3.
Проведённый анализ выявил значительное влияние развившихся осложнений на сроки и методы выполнения окончательного остеосинтеза. Средние сроки подготовки к операциям окончательного остеосинтеза для пострадавших с множественными повреждениями составили 13,4 суток после травмы. Для пострадавших с тяжёлыми сочетанными травмами и переломами костей таза время предоперационной подготовки составило 32,5 суток.
У 88 пострадавших (56,2 %), получивших тяжёлую сочетанную или множественную травму, окончательный остеосинтез на профильном отделении выполняли после лечения общих осложнений и коррекции основных показателей гомеостаза, что, несомненно, отрицательно сказалось на сроках консолидации и функциональных результатах лечения.
Интегральная оценка результатов лечения пострадавших производилась с использованием балльной шкалы Neer-Grantham-Shelton. Отдалённые результаты лечения больных с сочетанной травмой удалось проследить у 209, с множественной травмой у 106 пострадавших, и они представлены в табл. 4.
Для улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой были проведены экспериментальные исследования и предложены новые устройства и методы хирургического лечения, ставшие основой усовершенствованной тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) или damage control пострадавших с множественной и сочетанной травмой. С целью оценки эффективности предложенной тактики проведён сравнительный анализ основных лечебных мероприятий, осложнений, результатов и сроков лечения пострадавших в основной и контрольной группах.
Таблица 1
Распределение пострадавших с множественной и сочетанной травмой
|
Группы пострадавших |
Характер повреждений |
Всего |
||||
|
Сочетанная травма |
Множественная травма |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
|
Контрольная группа |
217 |
65,96 |
112 |
34,04 |
329 |
100,0 |
|
Основная группа |
356 |
60,96 |
228 |
39,04 |
584 |
100,0 |
|
Итого |
573 |
62,8 |
340 |
37,2 |
913 |
100,0 |
Примечание. n – число наблюдений.
Таблица 2
Характеристика осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями
|
Виды осложнений |
Частота |
|
|
n |
% |
|
|
Постгеморрагическая анемия |
45 |
20,7 |
|
Осложнения инфекционного характера, в том числе: |
28 |
12,9 |
|
Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни |
12 |
5,5 |
|
Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты |
16 |
7,4 |
|
Осложнения ортопедического характера, в том числе: |
37 |
17 |
|
контрактуры в смежных суставах |
12 |
5,5 |
|
смещение костных фрагментов в гипсовой повязке |
12 |
5,5 |
|
неустранённое смещение в аппаратах внешней фиксации |
8 |
3,7 |
|
несостоятельность внешней фиксации |
5 |
2,3 |
Примечание. n – количество наблюдений.
Таблица 3
Характеристика осложнений у пострадавших с множественными повреждениями
|
Виды осложнений |
Частота |
|
|
n |
% |
|
|
Постгеморрагическая анемия |
18 |
16 |
|
Осложнения инфекционнного характера, в том числе: |
13 |
11,6 |
|
Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни |
8 |
7,1 |
|
Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты |
5 |
4,5 |
|
Осложнения ортопедического характера, в том числе: |
35 |
31,2 |
|
контрактуры в смежных суставах |
26 |
24,5 |
|
смещение костных фрагментов в гипсовой повязке |
12 |
10,7 |
|
неустранённое смещение в аппаратах внешней фиксации |
6 |
5,4 |
|
несостоятельность внешней фиксации |
5 |
4,5 |
Примечание. n – количество наблюдений.
Таблица 4
Результаты лечения больных контрольной группы
|
Результаты лечения |
Всего |
|
|
n |
% |
|
|
Хорошие |
147 |
46,7 |
|
Удовлетворительные |
116 |
36,8 |
|
Неудовлетворительные |
52 |
16,5 |
|
Итого |
315 |
100 |
В результате сравнительного анализа лечебных мероприятий было выявлено увеличение хирургических вмешательств у пострадавших в основной группе. Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах приведена в табл. 5.
Как видно из табл. 5, доля хирургических вмешательств в основной группе в 1,6 раза больше, чем в контрольной (88,4 % и 54,4 % соответственно).
Помимо этого изменилась структура способов остеосинтеза, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. В основной группе уменьшилось количество внеочагового остеосинтеза как окончательного метода лечения и в 1,5 раза увеличилось количество внутреннего остеосинтеза, в основном за счёт трансформации внешней фиксации на внутренний интрамедуллярный, более выгодный в функциональном отношении, остеосинтез – 398 (77,1 %) наблюдений. Сравнительная характеристика методов лечения, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах, представлена в табл. 6.
Использование усовершенствованных устройств и методов остеосинтеза позволило увеличить их количество на первом этапе ЗМХЛ. Увеличение операций внутреннего остеосинтеза на раннем этапе, в сравнении с контрольной группой, не приводило к возникновению инфекционных или ортопедических осложнений, что связано с научно обоснованным подходом ЗМХЛ пострадавших с множественной и сочетанной травмой.
Сравнительная оценка инфекционных осложнений в период стационарного лечения демонстрирует снижение количества, как местных, так и висцеральных инфекционных осложнений (табл. 7).
Как видно из табл. 7, количество местных инфекционных осложнений уменьшилось почти в два раза. В основном за счёт активной хирургической тактики, ранней хирургической реанимации и реабилитации. Количество висцеральных осложнений снизилось благодаря опережающей интенсивной терапии и грамотным организационным и эпидемиологическим мероприятиям.
Таблица 5
Сравнительная характеристика методов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах
|
Методы лечения |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
Консервативное лечение |
179 |
54,4 |
68 |
11,6 |
|
Оперативное лечение |
150 |
45,6 |
516 |
88,4 |
|
Итого |
329 |
100 |
584 |
100 |
Примечание. n – количество наблюдений.
Таблица 6
Сравнительная характеристика методов лечения, использованных у пострадавших с множественной и сочетанной травмой
|
Наименование операций |
Частота в контрольной группе |
Частота в основной группе |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
Внеочаговый остеосинтез |
65 |
43,3 |
87 |
16,7 |
|
Внутренний остеосинтез |
85 |
56,7 |
429 |
83,3 |
|
Итого |
150 |
100 |
516 |
100 |
Примечание. n – количество операций.
Таблица 7
Сравнительная характеристика инфекционных осложнений у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями в контрольной и основной группах
|
Виды осложнений |
Частота в контрольной группе |
Частота в основной группе |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
Осложнения инфекционного характера, в том числе: |
41 |
12,5 |
38 |
6,5 |
|
Местные – нагноение ран, нагноения в области спиц, пролежни |
20 |
6,1 |
18 |
3,1 |
|
Висцеральные – пневмонии, гнойный трахеобронхит, циститы, тромбофлебиты |
21 |
6,4 |
20 |
3,4 |
Таблица 8
Результаты лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой в контрольной и основной группах
|
Результаты лечения |
Контрольная группа |
Основная группа |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
Хорошие |
147 |
46,7 |
337 |
60,9 |
|
Удовлетворительные |
116 |
36,8 |
147 |
26,6 |
|
Неудовлетворительные |
52 |
16,5 |
69 |
12,5 |
|
Итого |
315 |
100 |
553 |
100 |
Отдалённые результаты лечения изучались в период от 1,5 до 3 лет после травмы. При этом были обследованы 553 (94,7 %) больных основной группы. С сочетанной (334) и множественной (219) травмой. Сравнительная оценка результатов лечения пострадавших в контрольной и основной группах представлена в табл. 8.
Сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями с использованием интегральной шкалы Neer-Grantham-Shelton показал увеличение хороших результатов на 14,2 % , уменьшение доли неудовлетворительных результатов на 4 % в основной группе.
Заключение
Таким образом, применение разработанных новых устройств, методов и тактики ЗМХЛ при лечении пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями от традиционной лечебной тактики отличается следующим:
1) максимальной хирургической активностью в рамках ортопедо-травматологической помощи пострадавшим с множественной и сочетанной травмой;
2) применением малоинвазивных хирургических методов фиксации костных отломков на первом и втором этапе ЗМХЛ в ряду неотложных и срочных оперативных вмешательств – «хирургической реанимации»;
3) использование тактики опережающей интенсивной терапии и этапного формирования непересекающихся потоков больных с инфекционными осложнениями на втором и третьем этапе ЗМХЛ;
4) широкое использование тактики ЗМХЛ у пострадавших с множественной и сочетанной травмой с использованием методик малоинвазивного, атравматичного внутреннего остеосинтеза;
5) широким использованием трансформации внешней фиксации на внутренний интрамедуллярный, более выгодный в функциональном отношении, остеосинтез;
6) ранней «хирургической реабилитацией» после атравматичного стабильного остеосинтеза.
Сравнительная оценка результатов лечения указывает на снижение количества осложнений, сокращение сроков стационарного лечения, уменьшение времени нетрудоспособности, увеличение хороших анатомо-функциональных результатов лечения у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями основной группы. Причиной этого стало использование научно обоснованных методик и тактики ЗМХЛ. Применение новых разработанных устройств и методов значительно расширили возможности ранней «хирургической реанимации» и «хирургической реабилитации», составивших основу концепции раннего функционального лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.
Рецензенты:
Кащенко В.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, заместитель главного врача по хирургической помощи КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, г. Санкт-Петербург;
Ткаченко А.Н., д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.