Грипп – острая высококонтагиозная респираторная вирусная инфекция, вызываемая вирусами гриппа типа А, В и С, склонная к эпидемическому распространению и поражающая все возрастные группы населения. Женщины, инфицированные вирусом гриппа во время беременности, являются группой риска развития тяжелых форм заболевания. Большое количество исследований, проведенных в период последней пандемии вируса гриппа (2009 года), свидетельствуют о том, что беременные по сравнению с небеременными женщинами того же возраста, имели повышенный риск смерти и тяжелого течения при инфицировании гриппом A(H1N1)2009.
Учитывая только лабораторно подтвержденные случаи заболевания гриппом в период последней пандемии, установлено, что беременные женщины, больные гриппом, требуют госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; наиболее тяжело протекает грипп у пациенток в третьем триместре беременности; более 8 % госпитализированных беременных (преимущественно в третьем триместре заболевания) требуют проведения интенсивной терапии; показатель летальности от гриппа среди пациенток в третьем триместре беременности максимален и достигает 16,9 %, а уровень смертности среди всех госпитализированных взрослых составляет 6 %; преждевременные роды у беременных с гриппом наблюдаются в 3 раза чаще, перинатальная смертность – в 5 раз выше [3, 7, 8].
Генеральный директор ВОЗ д-р Маргарет Чен 10 августа 2010 г. заявила, что новый вирус H1N1 в значительной мере завершил цикл своего развития, и сейчас мы вступаем в послепандемический период.
В наблюдательном (ретроспективном) мультицентровом исследовании течения беременности, исходов, состояния новорожденных у женщин, перенесших пандемический грипп 2009–2010 гг. при различных способах лечения, проведенного на основании анализа 632 историй болезни беременных женщин восьми ведущих клиник РФ [1] было установлено, что основными препаратами противовирусной терапии были виферон (40 %) и осельтамивир (26,9 %). Ни в одном случае применения препаратов не было выявлено нежелательных явлений. При назначении указанных препаратов на ранних сроках заболевания их терапевтическая эффективность была сопоставима. При старте терапии позднее 4-го дня болезни монотерапия препаратом ВИФЕРОН Суппозитории ректальные имела преимущества по сравнению с монотерапией осельтамивиром в виде снижения частоты самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов. В исследовании Костинова М.П. и соавт. (2009–2010 гг.) показано, что совместное применение препаратов ВИФЕРОН Гель и ВИФЕРОН Суппозитории ректальные на более поздних сроках заболевания (после 48 часов от начала ОРИ) у беременных снижает число бактериальных осложнений верхних дыхательных путей и ЛОР-органов с 46,7 % до 30 % случаев [5].
Несмотря на достижения современной медицины, в арсенале врача имеется ограниченное число препаратов для лечения гриппа, тем более для лечения беременных женщин. Далеко не все лекарственные средства, обладающие противовирусным действием в отношении вируса гриппа, могут быть назначены беременным. Одни препараты обладают доказанным токсическим действием на плод, а о безопасности применения у беременных других лекарственных средств в настоящее время нет достаточной информации [3]. В этой связи изучение эффективности и безопасности применения противовирусных препаратов при гриппе у беременных в настоящее время остается актуальным для клинической практики.
В соответствии с клиническими рекомендациями «Грипп у беременных» (ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России – Санкт-Петербург, 2015 г.) [3], при появлении первых признаков гриппа или ОРВИ беременным рекомендуется назначение одного из перечисленных химиопрепаратов: осельтамивир (тамифлю), занамивир (реленза), умифеновир (арбидол), интерферон альфа-2b (виферон).
Материалы и методы исследования
Проанализирован 191 случай заболевания гриппом А у беременных, госпитализированных в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница Министерства здравоохранения Краснодарского края в 2011–2014 гг. (постпандемический период). Диагноз верифицирован методом ПЦР. Грипп A(H1N1) 2009 имел место у 52,9 % беременных. Средний возраст женщин составил 26,6 ± 0,3 лет. Беременность в I триместре была у 31,9 %, II – 39,8 %, III – у 28,3 % женщин. Проведен анализ эффективности противовирусной терапии. Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) получали 133 (69,6 %) – 1-я группа, виферон – 24 (12,6 %) – 2-я группа, комбинированную терапию (виферон с осельтамивиром или занамивиром) – 16 (8,4 %) – 3-я группа беременных.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний день госпитализации беременных гриппом А был равен 2,5 ± 0,1. У всех пациенток заболевание начиналось остро, у 5,2 % температура тела не превышала 37 °С, 37–37,9 гр.С отмечалось у 32,0 %, 38–38,9 °С – у 57,6 %, свыше 39 °С – у 5,2 % больных. Жалобы на общую слабость предъявляли 96,9 % женщин, озноб – 20,4 %, артралгии – 19,9 %, миалгии – 17,8 %, боли в грудной клетке – 2,6 %, одышку – 2,6 %. Кашель наблюдался у 99,0 % беременных, в 69,1 % случаев – сухой, примесей крови в мокроте ни у кого не было. У 186 (97,4 %) женщин заболевание протекало в среднетяжёлой форме, у 4 (2,1 %) – в тяжёлой, у 1 (0,5 %) – в крайне тяжёлой. В общем анализе крови лейкоцитоз регистрировался в 10,5 %, лейкопения – в 3,1 %, тромбоцитопения – в 16,7 % случаев. В общем анализе мочи протеинурия отмечалась у 12,0 % беременных, лейкоцитурия – у 45,0 %, эритроцитурия – у 10,9 %. В биохимическом анализе крови повышение активности АЛТ имело место в 2,1 %, АСТ – в 2,1 %, КФК – в 7,8 % случаев. Из сопутствующих заболеваний у наблюдавшихся больных отмечались хронический пиелонефрит (3,1 %) и хронический тонзиллит (3,1 %).
Противовирусная терапия назначалась 90,6 % беременным и проводилась с 1,2 ± 0,03 по 4,9 ± 0,1 день госпитализации. Антибактериальная терапия была назначена 82,2 % беременным. Необходимость в ИВЛ возникла в 1 случае. Летальных исходов не было. Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 185 (96,8 %) беременных, переведены в роддом в связи с преждевременными родами при сроке 36-37 недель 2(1,6 %) беременные, в связи со срочными родами в сроке 39–40 недель – 1 (0,5 %).
Однако в 3 (1,6 %) случаях имела место гибель плода при сроках беременности 6, 6–7, 28–29 недель. У всех женщин, имевших тяжелую и крайне тяжелую форму заболевания, преждевременные роды и гибель плода, грипп был вызван вирусом A(H1N1)2009. Длительность лихорадки у беременных при гриппе A(H1N1)2009, в среднем, составляла 3,76 ± 0,17 дней, средний койко-день был равен 7,33 ± 0,24, при гриппе А, вызванном не вирусом A(H1N1)2009, соответственно – 3,03 ± 0,16 и 6,83 ± 0,22 (p > 0,05).
Проведен анализ эффективности противовирусной терапии (таблица).
Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) получали 69,6 % (1-я группа), виферон – 12,6 % (2-я группа), комбинированную терапию (виферон с осельтамивиром или занамивиром) – 8,4 % (3-я группа) беременных. В 1-й группе длительность лихорадки составила 3,7 ± 0,1, во 2-й – 3,9 ± 0,6, в 3-й – 3,2 ± 0,4 дня (p > 0,05). Пневмония развилась в 1-й группе пациенток в 7,5 %, во 2-й группе – в 8,3 %, в 3-й – в 12,5 % случаев. Средний койко-день составил в 1-й группе 7,1 ± 0,2 во 2-й – 6,8 ± 0,7, третьей – 6,8 ± 0,5 дней. Результаты противовирусной терапии в группах беременных, получавших ингибиторы нейраминидазы или виферон, или виферон с ингибиторами нейраминидазы, по эффективности были сопоставимы.
Результаты противовирусной терапии гриппа у беременных 2011–2014 гг.
|
Группа лечения – N, % |
Длительность лихорадки, дней |
Доля больных с пневмонией |
Средний койко-день |
|
1. Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), – 133, 69,6 % |
3,7 ± 0,1 |
7,5 % |
7,1 ± 0,2 |
|
2. Виферон – 24, 2,6 % |
3,9 ± 0,6 |
8,3 % |
6,8 ± 0,7 |
|
3. Комбинированная (виферон + осельтамивир или занамивир) – 16, 8,4 % |
3,2 ± 0,4 |
12,5 % |
6,8 ± 0,5 |
Формы тяжести гриппа А у беременных и исходы заболевания в пандемию и постпандемический период в г. Краснодаре
У всех трёх беременных, имевших гибель плода, противовирусная терапия начиналась на 3-й день болезни. В одном случае лечение проводилось осельтамивиром, в одном – занамивиром, в одном – вифероном.
Оценка противовирусного лечения гриппа у беременных в постпандемический период была проведена Колобухиной Л.В. и соавт. в 2013 г. В эпидсезоне 2012–2013 гг. пролечено 224 женщины и установлено, что длительность температуры от начала приема противовирусных препаратов в группе пациенток, получивших осельтамивир в сочетании с препаратом ВИФЕРОН Суппозитории была достоверно меньше, чем при монотерапии осельтамивиром (p < 0,001). Отмечено также снижение частоты прерывания беременности с 21,6 % у принимавших монотерапию осельтамивиром до 5 % в группе получавших осельтамивир в сочетании с препаратом ВИФЕРОН суппозитории (p < 0,001) [4].
Клинические особенности и исходы гриппа А у беременных в Краснодарском крае в период пандемии (2009–2010 гг.) были проанализированы в работах Лысенко И.В. и соавт. (2010) [6], Зазирной Н.И. и Федоровича О.К. (2011) [2]. Формы тяжести гриппа у беременных и исходы заболевания в пандемию и постпандемический период в г. Краснодаре в сравнительном аспекте представлены на рисунке.
Во время пандемии 2009–2010 гг. было пролечено 130 беременных гриппом А. Во всех случаях имел место высокопатогенный грипп A(H1N1)2009 (диагноз верифицирован методом ПЦР). Средне-тяжелая форма регистрировалась в 103 (79,2 %), тяжелая – в 10 (7,7 %), крайне тяжелая – в 17 (13,1 %) случаях. Умерли 10 (7,7 %) беременных. Гибель плода имела место в 22 (16,9 %) случаях. Грипп А в постпандемический период (2011–2014 гг.) протекал более благоприятно: не было летальных исходов, и гибель плода регистрировалась в 10,6 раз реже.
Заключение
Проанализирован 191 случай заболевания гриппом А у беременных, госпитализированных в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края в 2011–2014 гг. (постпандемический период). Диагноз верифицирован методом ПЦР. Грипп A(H1N1)2009 имел место у 52,9 % беременных. У 186 (97,4 %) наблюдавшихся беременных заболевание протекало в средне-тяжёлой форме, у 4 (2,1 %) – в тяжёлой, у 1 (0,5 %) – в крайне тяжёлой. Противовирусная терапия назначалась 90,6 % беременных и проводилась с 1,2 ± 0,03 по 4,9 ± 0,1 день госпитализациии. Необходимость в ИВЛ возникла в 1 случае. Летальных исходов не было. В 3 (1,6 %) случаях имела место гибель плода при сроках беременности 6, 6–7, 28–29 недель. Выписаны домой с выздоровлением или улучшением 185 (96,8 %) беременных, переведены в роддом в связи с преждевременными родами при сроке 36–37 недель 2(1,6 %) беременные, в связи со срочными родами в сроке 39–40 недель – 1 (0,5 %). Результаты противовирусной терапии в группах беременных, получавших ингибиторы нейраминидазы или виферон, или виферон с ингибиторами нейраминидазы по эффективности были сопоставимы. В период пандемии (2009-2010 гг.) летальность беременных от гриппа A(H1N1)2009 в стационарах г. Краснодара составила 7,7 %, гибель плода регистрировалась в 16,9 %. Грипп А в постпандемический период (2011–2014 гг.) протекал более благоприятно: не было летальных исходов, и гибель плода регистрировалась в 10,6 раз реже. У всех женщин, имевших тяжелую и крайне тяжелую форму заболевания, преждевременные роды и гибель плода, грипп был вызван вирусом A(H1N1) 2009.
Рецензенты:
Павлюченко И.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар;
Горбань В.В., д.м.н., заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсом ОВП (семейная медицина) ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Краснодар.