Количество реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей продолжает находиться на стабильно высоком уровне. Несмотря на достижения современной хирургической техники и фармакотерапии, с каждым годом увеличивается количество повторных реконструктивных оперативных вмешательств. Повторные реконструктивные операции относятся к числу наиболее технически сложных оперативных вмешательств и сопровождаются высокой летальностью и инвалидизацией пациентов [1]. Одной из наиболее частых причин повторных реконструктивных операций являются тромбозы и окклюзии шунтов и зон реконструкций [4]. По данным литературы, частота тромбозов после операций на аорто-бедренном сегменте достигает 9,3 %, а бедренно-подколенно-тибиальном до 12 % [2]. Среди причин ранних послеоперационных тромбозов, возникших в первые 6 месяцев после операции, выделяют хирургические погрешности, несостоятельность дистального русла [3]. Значительную роль в развитии тромботических окклюзий играют нарушения свертывающей системы крови [7]. Увеличение числа облитерирующих сосудистых заболеваний может быть связано с комбинацией различных факторов генетического риска атеросклероза [6; 8]. Этот вопрос до сих пор остается актуальным, так как недостаточно изучен патогенез тромбозов сосудистых реконструкций.
Цель и задачи: изучить влияние генетических полиморфизмов наследственных тромбофилий на риск развития раннего тромбоза у больных после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.
Материалы и методы исследования
Исследовано 119 пациентов. Все пациенты мужчины, этнически коренные жители центрального черноземного района РФ. Исследуемая выборка была разделена на 3 группы. В первую группу включены больные, у которых в первые 6 месяцев после реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей развилась тромботическая окклюзия зоны реконструкции. Во вторую группу вошли больные, перенесшие реконструктивную операцию на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, без признаков тромбоза в зоне реконструкции по истечении 6 мес. Третью (контрольную) группу, составили мужчины без признаков хронических облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей. Все больные из первой и второй групп в послеоперационном периоде получали двойную дезагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель), в послеоперационном периоде не было ни геморрагических, ни инфекционных осложнений. Выполнялась инструментальная (ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография) и лабораторная диагностика (клинический анализ крови, биохимический анализ крови с липидным профилем, коагулограмма, исследование крови на маркеры тромбофилии: Д-димер, гомоцистеин, антитромбин III, тест на агрегацию тромбоцитов). Исследование полиморфизма проводили с помощью методов полимеразной цепной реакции с использованием стандартных олигонуклеотидных праймеров с последующим анализом полиморфизма генов по локусам 1691G/A FV, 20210G/A FII, 677 С/T MTHFR, 455 G/A FGB методом TaqMan зондов с помощью real-time ПЦР. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistiсa 6,0.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты генотипирования данных индивидов по локусам 1691G/A FV, 20210G/A FII, 677 С/T MTHFR, 455 G/A FGB представлены в таблице.
Исследование распределения генотипов изучаемых полиморфных маркеров наследственных тромбофилий показало, что для всех рассмотренных генетических полиморфизмов эмпирическое распределение генотипов соответствует теоретически ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга (p > 0,05).
Уровень аллельного разнообразия по изученным локусам варьировался от Н0 = 0,02 (для локуса 1691G/A FV) до Н0 = 0,46 (для локуса 20210G/A FII) среди больных с ранней тромботической окклюзией зоны реконструкции после реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Среди больных, перенесших реконструктивную операцию, без развития ранней тромботической окклюзии в зоне реконструкции, этот показатель составил Н0 = 0,48 (для локусов 677 С/T MTHFR и 455 G/A FGB), а в контрольной группе он был равен Н0 = 0,34 (для локусов 677 С/T MTHFR и 455 G/A FGB).
При сравнительном анализе распределения частот аллелей и генотипов наследственных тромбофилий 1691G/A FV, 20210G/A FII, 677 С/T MTHFR, 455 G/A FGB в группе больных с ранней тромботической окклюзией зоны реконструкции после реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, в группе больных без тромботической окклюзии зоны реконструкции после реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей и в контрольной группе статистически достоверных различий среди вышеперечисленных групп выявлено не было.
Далее мы проанализировали роль комбинаций генетических вариантов исследуемых локусов наследственных тромбофилий в формировании ранней тромботической окклюзии зоны реконструкции после реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Исследование проведено с помощью программного обеспечения АРSampler [http://sources.redhat.com/cygwin/], использующего метод Монте-Карло марковскими цепями и байесовскую непараметрическую статистику [5].
Следует отметить, что в формировании значимой комбинации генетических вариантов, отличающих группу больных с ранней тромботической окклюзией зоны реконструкции после реконструктивной операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей от контрольной группы участвуют два рассмотренных генетических полиморфизма: 677 С/T MTHFR, 455 G/A FGB.
Установлена ассоциация сочетания генетических вариантов аллеля 677 T MTHFR и аллеля 455G A FGB с формированием ранней тромботической окклюзии в зоне реконструкции. У 27,27 % больных с ранней тромботической окклюзией зоны реконструкции имеется данное сочетание генетических вариантов, тогда как в контрольной группе оно выявлено у 8,57 % (p = 0,03), а среди больных, перенесших реконструктивную операцию на брюшной аорте и артериях нижних конечностей без развития ранней тромботической окклюзии в зоне реконструкции, данное сочетание генетических вариантов выявлено у 12,50 % (рисунок). Данная комбинация полиморфных вариантов генов наследственных тромбофилий является фактором риска развития ранней тромботической окклюзии у больных, перенесших реконструктивную операцию на брюшной аорте и артериях нижних конечностей (ОR = 4,0; 95 % CI 1,03–15,53).
Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов 1691G/A FV, 677 C/T MTNFR, 20210 G/A FII, 455 G/A FGB в исследуемых группах
|
Полиморфизм |
Аллели, генотипы |
Пациенты с тромбозом зоны реконструкции (n = 44) |
Пациенты без тромбоза зоны реконструкции (n = 40) |
Контрольная группа (n = 35) |
ОR (95 % СI), χ2, p |
ОR (95 % СI), χ2, p |
|||
|
ni |
% |
ni |
% |
ni |
% |
||||
|
1691G/A FV |
1691G |
87 |
98,86 |
80 |
100 |
70 |
100 |
0,001 (0,55-21,6) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
- χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
1691A |
1 |
1,14 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Infi (0,053-0,054) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
- χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
|
1691 GG |
43 |
97,73 |
40 |
100 |
35 |
100 |
0,01 (0,5-21,89) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
- χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
|
1691 GA |
1 |
2,27 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Infi (0,046-0,047) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
- χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
|
1691 AA |
0 |
0 |
0 |
- |
0 |
0 |
- |
- |
|
|
677 C/T MTHFR |
677 T |
27 |
30,68 |
25 |
31,25 |
14 |
20,0 |
1,77(0,79-3,97) χ2 = 1,79; p = 1,18 |
1,82 (0,81-4,14) χ2 = 1,91; p = 0,17 |
|
677 C |
61 |
69,32 |
55 |
68,75 |
56 |
80,0 |
0,56(0,25-1,26) χ2 = 1,79; p = 1,18 |
0,55 (0,24-1,24) χ2 = 1,91; p = 0,17 |
|
|
677 TT |
4 |
9,10 |
3 |
7,5 |
1 |
2,86 |
3,40(0,33-82,41) χ2 = 0,44; p = 0,5 |
2,76 (0,23-71,22) χ2 = 0,14; p = 0,71 |
|
|
677 CT |
19 |
43,18 |
19 |
47,5 |
12 |
34,28 |
1,45(0,53-4,05) χ2 = 0,33; p = 0,52 |
1,73 (0,62-4,92) χ2 = 0,85; p = 0,36 |
|
|
677 CC |
21 |
47,72 |
18 |
45,0 |
22 |
62,86 |
0,54 (0,19-1,47) χ2 = 1,24; p = 0,26 |
0,48 (1,17-1,35) χ2 = 1,73; p = 0,19 |
|
|
20210 G/A FII |
20210 G |
86 |
97,73 |
80 |
100 |
70 |
100 |
0,001 (0,55-21,6) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
- χ2 = 0,01;p = 1,01 |
|
20210 A |
2 |
2,27 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Infi (0,053-0,054) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
- χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
|
20210 GG |
42 |
95,45 |
40 |
100 |
35 |
100 |
0,01 (0,55-5,23) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
- χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
|
20210 GA |
2 |
4,55 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Infi (0,046-0,047) χ2 = 0,31; p = 0,58 |
- χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
|
20210 AA |
0 |
- |
0 |
- |
0 |
- |
- |
- |
|
|
455 G/A FGB |
455 G |
66 |
75,0 |
23 |
73,08 |
56 |
80,0 |
0,75 (0,33-1,71) χ2 = 0,31; p = 0,58 |
0,62 (0,27-1,41) χ2 = 1,10; p = 0,29 |
|
455 A |
22 |
25,0 |
57 |
26,92 |
14 |
20,0 |
1,33 (0,58-3,03) χ2 = 0,31; p = 0,58 |
1,62 (0,71-3,70) χ2 = 1,10; p = 0,29 |
|
|
455 GG |
24 |
54,55 |
19 |
47,50 |
22 |
62,86 |
1,71 (0,26-1,93) χ2 = 0,27; p = 0,61 |
0,54 (0,19-1,49) χ2 = 1,21; p = 0,27 |
|
|
455 GA |
18 |
40,90 |
19 |
47,50 |
12 |
34,28 |
1,32 (0,48-3,69) χ2 = 0,13; p = 0,71 |
1,73 (0,62-4,91) χ2 = 0,85; p = 0,36 |
|
|
455 AA |
2 |
4,55 |
2 |
5,0 |
1 |
2,86 |
1,61 (0,11-46,69) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
1,73 (0,12-50,25) χ2 = 0,01; p = 1,01 |
|
Частота сочетания генетических вариантов 677 T MTHFR и 455 A FGB среди исследуемых групп
Выводы
Выявлен значимый вклад комбинации полиморфных вариантов наследственных тромбофилий (677 С/T MTHFR, 455 G/A FGB) в формирование ранней тромботической окклюзии зоны реконструкции при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей. Сочетание генетических вариантов 677 T MTHFR, 455 A FGB значительно повышает (OR = 4,0) риск развития ранней тромботической окклюзии зоны реконструкции при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.
Рецензенты:
Сорокина И.Н., д.б.н., доцент, доцент кафедры медико-биологических дисциплин, ФГАОУ ВПО «Белгородский национальный исследовательский университет», медицинский институт, факультет лечебного дела и педиатрии, г. Белгород;
Полоников А.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры биологии, медицинской генетики и экологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Курск.