Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является наиболее распространенным видом лейкозов и возникает в основном в пожилом возрасте: более 70 % пациентов заболевают в возрасте старше 60. Средний возраст заболевших ХЛЛ составляет 65–69 лет [1, 9, 10, 13].
При исследовании факторов риска развития ХЛЛ, в частности, наличия коморбидности, было установлено, что среди больных ХЛЛ старше 70 лет все лица имеют по крайней мере одно сопутствующее заболевание, а в группе пациентов в возрасте 61–69 лет только 4 % совсем не имеют сопутствующей патологии. У 40 % пациентов старше 70 лет и у 12 % пациентов моложе 60 лет вовлечены в развитие заболевания более пяти функциональных систем организма. Наиболее частой сопутствующей патологией является артериальная гипертензия (61 %), заболевания сердца встречаются в 35,3 % случаев, среди которых 4,5 % приходится на перенесенный инфаркт миокарда [11].
Обращает на себя внимание и тот факт, что адекватная терапия ХЛЛ нередко сопровождается прогрессированием сердечно-сосудистой патологии [11].
До настоящего момента в значительной степени не изучены закономерности и особенности системных функциональных и метаболических расстройств при В-ХЛЛ, в частности, не установлено значение эндотелиальной дисфункции в патогенезе гипертензивных состояний, гемодинамических расстройств, полиорганных нарушений, сопутствующих указанной форме патологии.
Между тем, сосудистой стенке и продуцируемым ей цитокинам принадлежит важная роль не только в регуляции сосудистого тонуса, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, реологических свойств крови, а также и в эмиграции клеток различной морфофункциональной организации, в том числе и малигнизированных клеток при лейкозах, из сосудистого русла в различные ткани с последующим формированием инфильтратов [2, 3, 12, 14].
В связи с вышеизложенным целью данного исследования явилось изучение функционального состояния эндотелия в соответствии с мониторингом показателей содержания в крови эндотелина-1 и ангиотензина-II на различных стадиях В-ХЛЛ.
Материалы и методы исследования
В работе представлены результаты собственных исследований показателей функционального состояния эндотелия и общесоматического статуса больных В-ХЛЛ, находившихся на обследовании и стационарном лечении в клинике профпатологии и гематологии г. Саратова в период с 2007 по 2013 гг.
Для решения поставленных в работе цели и задач проведено комплексное обследование 120 больных с 0-I-й, II-й, III-й и IV-й стадиями В-ХЛЛ по классификации Rai K.R., 1975 [1, 9, 10, 13] в возрасте от 48 до 85 лет, среди которых были 71 мужчина и 49 женщин. В группу контроля вошли 30 доноров без клинических проявлений патологии.
Для оценки степени выраженности пролиферации периферической лимфоидной ткани применялась компьютерная томография групп лимфатических узлов различной локализации, а также выявление гепато- и спленомегалии. Клеточный состав периферической крови определялся с помощью гематологического автоматического анализатора «Micros-60» (ABX, Франция). Иммунофенотип В-лимфоцитов устанавливался на проточном цитометре «Facs-Calibur» (BD, США, 2006).
Определение содержания в крови пациентов с различными стадиями В-ХЛЛ маркеров эндотелиальной дисфункции проведено однократно до применения комплексной полихимиотерапии. Показатели содержания в крови эндотелина-1 и ангиотензина-II определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных тест-систем («Вектор-Бест», Санкт-Петербург) на иммуноферментном анализаторе «Alfa Prime» фирмы «Meredith Diagnostics» (Англия, 2006).
Математическая обработка данных выполнена с применением современных статистических прикладных программ Microsoft Office: пакеты Excel и Microsoft Graf, Statistica 6.0 (Stat Soft Inc.). Данные в тексте представлены в виде медиан с указанием интерквартильного диапазона (25–75-й процентили). Для межгруппового сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни, точный Z-критерий Фишера и показатель достоверности р; оценка различий проводилась по общепринятому порогу значимости (p < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
При изучении картины периферической крови больных с 0-I-й стадией В-ХЛЛ обнаружено развитие умеренного лейкоцитоза (p = 0,000003) и абсолютного лимфоцитоза (p = 0,000003), относительное снижение содержания гранулоцитов (p = 0,000003) и моноцитов (p = 0,000044). В то же время количество эритроцитов и тромбоцитов, показатель гематокрита и содержание гемоглобина у пациентов данной группы наблюдения не отличались от показателей группы контроля. Развитие лейкоцитоза и абсолютного лимфоцитоза на 0-I-й стадии заболевания сочеталось со значительным увеличением содержания эндотелина-1 в сыворотке крови (табл. 1).
Как показали исследования, на 0-I-й стадии В-ХЛЛ было обнаружено и возрастание уровня ангиотензина-II в сыворотке крови (табл. 1).
Таким образом, нами были выявлены новые закономерности развития системных паранеопластических расстройств на начальных стадиях В-ХЛЛ, характеризующиеся изменением функциональной активности сосудистой стенки в виде увеличения продукции вазоконстрикторных субстанций – эндотелина-1, а также активации ренин-ангиотензиновой системы и возрастания уровня ангиотензина-II.
Далее представляло интерес установить, является ли закономерным увеличение содержания в сыворотке крови эндотелина-1 и ангиотензина-II, обнаруженное нами у больных с 0-I-й стадией В-ХЛЛ, и имеет ли оно место по мере утяжеления клинических проявлений патологии, т.е. на II-й стадии заболевания.
Таблица 1
Характер изменения содержания маркеров эндотелиальной дисфункции в крови у больных с 0-I-й и II-й стадиями В-ХЛЛ
|
Показатель |
Группы наблюдения |
||
|
Контрольная группа |
I группа наблюдения (0-I стадия) |
II группа наблюдения (II стадия) |
|
|
Эндотелин-1, пг/мл |
0,865 (0,62; 1,1) |
3,10 (3,0; 3,3) Z = 6,65; p < 0,000001 |
3,50 (2,8; 3,9) Z = 6,65 p < 0,000001 Z1 = 2,00 p1 = 0,045147 |
|
Ангиотензин-II, пг/мл |
10,60 (8,6; 11,7) |
12,35 (11,7; 13,8) Z = 4,70; p = 0,000003 |
12,30 (10,8; 14,3) Z = 3,47 p = 0,000512 Z1 = – 0,65 p1 = 0,515360 |
Примечание. p, Z – по сравнению с показателями группы контроля; p1, Z1 – по сравнению с показателями пациентов I-й группы наблюдения.
Таблица 2
Характер изменения содержания маркеров эндотелиальной дисфункции в крови у больных с III и IV стадиями В-ХЛЛ
|
Показатель |
Группы наблюдения |
|
|
III группа наблюдения (стадия III) |
IV группа наблюдения (стадия IV) |
|
|
Эндотелин-1, пг/мл |
2,75 (2,4; 3,1) p < 0,000001; Z = 6,65 p1 = 0,001030; Z1 = – 3,28 p2 = 0,000129; Z2 = – 3,83 |
2,45 (2,2; 2,9) p < 0,000001; Z = 6,65 p1 = 0,000002; Z1 = – 4,78 p2 = 0,000001; Z2 = – 4,87 p3 = 0,064596; Z3 = – 1,85 |
|
Ангиотензин-II, пг/мл |
14,30 (12,7; 15,4) p < 0,000001; Z = 5,35 p1 = 0,007451; Z1 = 2,68 p2 = 0,014120; Z2 = 2,45 |
16,20 (15,4; 16,8) p < 0,000001; Z = 6,65 p1 < 0,000001; Z1 = 6,03 p2 < 0,000001; Z2 = 5,54 p3 = 0,000005; Z3 = 4,58 |
Примечание. p – по сравнению с показателями группы контроля; p1 – по сравнению с показателями пациентов I-й группы наблюдения; p2 – по сравнению с показателями пациентов II-й группы наблюдения; p3 – по сравнению с показателями пациентов III-й группы наблюдения.
Как оказалось, и в этом периоде развития В-ХЛЛ было обнаружено дальнейшее нарастание содержания эндотелина-1 в крови, в то же время уровень ангиотензина-II был стабильно высоким по отношению к таковым показателям группы контроля и пациентов с начальной стадией развития заболевания (табл. 2).
Изучение содержания в крови маркеров эндотелиальной дисфункции на III-й стадии ХЛЛ свидетельствовало о том, что содержание эндотелина-1 и ангиотензина-II в крови превышало соответствующие показатели контрольной группы наблюдения и больных с предыдущими стадиями заболевания (табл. 2).
Касаясь биологической значимости выявленного нами феномена, следует отметить, что эндотелин-1 – это биологически активное вещество пептидной природы, содержащее 21 аминокислоту, обладающее выраженным вазоконстрикторным действием. Эндотелин-1 не накапливается в эндотелии в условиях нормы, но очень быстро образуется под влиянием многих провоцирующих факторов, в частности, избыточных концентраций адреналина, ангиотензина-II, вазопрессина, тромбина, цитокинов и механических воздействий [2, 3, 12]. В связи с этим не случаен факт обнаруженного нами одномоментного возрастания уровней в крови эндотелина-1 и ангиотензина-II. В то же время становится очевидной значимость эндотелиальной дисфункции в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих ХЛЛ.
Останавливаясь на молекулярно-клеточных механизмах гипертензивного влияния избыточных концентраций ангиотензина-II в динамике развития В-ХЛЛ, следует отметить наличие двух основных типов рецепторов к ангиотензину-II: АТ1Rc и АТ2Rc. Сосудосуживающая активность ангиотензина II определяется его взаимодействием с рецепторами эндотелиоцитов I типа (АТ1Rc). При стимуляции АТ1Rc вазоконстрикция связана с образованием эндотелиальными клетками эндотелина-1 и 20-НЕТЕ, а стимуляция АТ1Rc гладкомышечных клеток вызывает их сокращение. Известно также, что лиганд-рецепторный комплекс (ангиотензин-II-АТ1Rc) активирует НАД-H-оксидазу, образующую супероксид, который, в свою очередь, инактивирует вазорелаксирующий фактор – оксид азота (NO) [3].
Важная роль в патогенезе гипертензивного синдрома при ХЛЛ должна быть отведена и гормональному дисбалансу, в частности, гиперпродукции минералокортикоидов, вазопрессина, активации симпато-адреналовой системы, усиливающихся под влиянием гиперпродукции ангиотензина-II [15].
В то же время установлено, что ангиотензин-II активирует апоптоз эндотелиоцитов, способствует миграции и пролиферации гладкомышечных клеток и соответственно ремоделированию сосудов и обеспечению реакций адаптации в условиях гипертензивного состояния. Однако ангиотензин-II обладает и протромботическим эффектом, регулируя адгезию, агрегацию тромбоцитов и синтез ингибиторов PAI-1 и PAI-2 [15].
Таким образом, обнаруженная нами закономерность развития эндотелиальной дисфункции в виде гиперпродукции вазоконстрикторных соединений на различных стадиях развития В-ХЛЛ свидетельствует о многокомпонентности патогенеза онкопатологии. При этом на фоне главного звена патогенеза В-ХЛЛ, включающего процессы малигнизации клеток лимфоидной ткани, их промоции, автономизации и метастазирования, развертываются вторичные неспецифические функциональные и метаболические расстройства, усугубляющие тяжесть и исход онкозаболевания.
Как показали последующие исследования, у больных с тяжелой формой В-ХЛЛ (IV стадия) также имеет место стойкое увеличение содержания в крови эндотелина-1 (табл. 2), в то время как уровень ангиотензина-II в сыворотке крови был повышен не только по сравнению с показателями контроля, но и с таковыми показателями в группах пациентов с 0 -I, II и III стадиями заболевания (табл. 2).
Касаясь молекулярно-клеточных механизмов изменения функциональной активности сосудистой стенки при ХЛЛ, следует отметить возможное влияние на активность эндотелия ряда про- и противовоспалительных цитокинов. Аргументацией этого заключения являются результаты проведенного нами ранее исследования цитокинового статуса у пациентов в динамике В-ХЛЛ, свидетельствующие о прогрессирующем увеличении содержания в крови цитокинов (TNF-α, IL-4, IL-6, IL-10) [4–7]. Выявленный нами факт высокого содержания гомоцистеина в крови пациентов с В-ХЛЛ свидетельствует о возможности развития нарушений не только функций, но и повреждения структуры эндотелиальной выстилки сосудов [8].
Оценка функционального состояния эндотелия по показателям содержания в крови эндотелина-1 и ангиотензина-II на различных стадиях В-ХЛЛ позволила значительно расширить существующие представления о механизмах индукции и прогрессирования течения В-ХЛЛ, характеризующегося полиморфизмом клинических проявлений.
Выводы
1. Выраженное нарушение функциональной активности эндотелия сосудов возникает уже на начальных стадиях развития патологии и проявляется возрастанием содержания в крови эндотелина-1 и ангиотензина-II, прогрессирующим по мере развития патологии.
2. Развитие эндотелиальной дисфункции свидетельствует о патогенетической значимости нарушения продукции эндотелина-1 и ангиотензина-II в механизмах расстройств сосудистого тонуса, адгезивно-агрегационной способности сосудистой стенки, коагуляционного потенциала крови и ее реологических свойств.
3. Установление патогенетической взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений патологии и прогрессированием эндотелиальной дисфункции свидетельствует о возможности использования мониторинга показателей содержания в крови эндотелина-1 и ангиотензина-II для расширения общепринятых диагностических и прогностических критериев развития В-ХЛЛ.
Рецензенты:
Понукалина Е.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры нормальной физиологии им. И.А. Чуевского, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Моррисон В.В., д.м.н., профессор, профессор кафедры патологической физиологии им. акад. А.А. Богомольца, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.