По данным ВОЗ распространенность заболеваний пародонта с возрастом стремится к 100 % и в структуре стоматологической заболеваемости уступает лишь кариесу [2]. Аномалии развития челюстей, нарушения окклюзионных взаимоотношений и ранняя утрата зубов из-за осложнений кариеса нарушают опорно-удерживающую функцию пародонта и приводят к развитию в его тканях деструктивных процессов, а в результате – к нарушению жевательной эффективности. Одним из факторов, влияющих на встречаемость заболеваний пародонта, является также уровень мотивации пациентов к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний [9, 10, 13]. Так, при обследовании состояния тканей пародонта у лиц с различным уровнем мотивации было установлено, что распространенность заболеваний пародонта в группах больных с низкой и средней мотиваций значительно выше, чем в группах с высоким уровнем. Так, если в группе с высокой мотивацией она составила 21,86 %, то в группе со средней – распространенность пародонтопатий возрастала почти в 2 раза (43,24 %), а в группе с низкой мотивацией – в 2,5 раза (54,41 %) [12]. Заболевания пародонта часто протекают на фоне расстройства желудочно-кишечного тракта, обмена веществ, сенсибилизации, что приводит к ранней потере зубов у трудоспособного населения [1, 3]. Все это позволяет считать заболевания пародонта, не только медицинской, но и социальной проблемой [7, 8]. Среди больных с метаболическими нарушениями (метаболический синдром, сахарный диабет, системная красная волчанка и др.) большое распространение имеют воспалительно-деструктивные заболевания пародонтального комплекса. В исследованиях многих авторов отмечается взаимосвязь патологического процесса в пародонте с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем наиболее часто пародонтопатии встречаются при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, метаболическом синдроме [5, 14]. Распространенность метаболического синдрома по данным разных авторов достигает 20 % в популяции [6]. Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку он лежит в основе нарушений углеводного обмена, атеросклероза, артериальной гипертонии (АГ), носящих в настоящее время характер эпидемии.
Метаболический синдром (МС) – заболевание, основу которого составляет гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, т.е. нечувствительность клеток организма к данному гормону. Нарушения липидного и углеводного обмена, лежащие в основе МС, не могут не оказывать воздействия на иммунокомпетентные клетки, вызывая развитие метаболической иммунодепрессии [15].
На протяжении последних лет остается актуальным вопрос о влиянии различных стоматологических заболеваний и методов их лечения на иммунологическую реактивность организма. Перспективность исследования клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты организма при стоматологической патологии показана в ряде работ [4]. Органы и ткани полости рта, в частности пародонт, также вовлекаются в патологический процесс. При этом воспалительно-дистрофические изменения в пародонте находятся в прямой зависимости от таких факторов, как возраст больных, степень тяжести сопутствующих заболеваний, проводимая терапия. Исходя из этого, актуальным и необходимым следует признать изучение особенностей клинического проявления пародонтита в начальной стадии развития метаболического синдрома для своевременного и успешного проведения патогенетической терапии [11].
Целью настоящего исследования является определение уровня глюкозы, иммунореактивного инсулина, концентрации С-пептида, уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), показателя общего холестерина (ОХ), показателей общего иммунитета в периферической венозной крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома.
Материалы и методы исследования
Нами было проведено комплексное обследование 65 больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в возрасте от 35 до 63 лет, также 10 добровольцев (практически здоровых людей) с интактным пародонтом в возрасте 25–35 лет, которые составили контрольную группу (КГ). Исследование стоматологического статуса пациентов включало опрос и осмотр. В ходе обследования определяли следующие индексы: индекс гигиены по Green – Vermillion (I964), РМА, PI по A. Russel (1967), ИК по Muchlemann (1971). Рентгенологическое обследование проводилось с использованием ортопантомограмм и прицельных внутриротовых снимков. Содержание глюкозы определяли в капиллярной крови натощак и после нагрузки глюкозой на полуавтомате «Microlabe-200» (Германия, «Merck») с помощью реагентов фирмы «Lachema». Нагрузку выполняли путем перорального назначения глюкозы с последующим определением ее содержания в крови через 60 и 120 минут после приема. Содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке венозной крови определяли натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой с помощью стандартных радиоиммунных наборов института биохимии АН Белоруссии «Рио Инс-ПГ-125». Концентрацию С-пептида определяли иммуноферментным методом на фотометре Lems фирмы Labsystem (Финляндия) с использованием наборов реактивов Bio RAD и Dignostic system Laboratories ins (США). Критериями гиперинсулинемии считали уровень инсулина натощак более 12,5 мкЕд/мл и выше, через 2 часа после нагрузки глюкозой – 28,5 мкЕд/мл и выше. Уровень С-пептида считали повышенным при концентрации базального более 3,6 нг/мл и стимулированного – 4,2 нг/мл.
Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) вычисляли по разнице между концентрацией ОХ и ЛПНП:
ЛПНП = ОХ – (ЛПВП + ЛПОНП),
где ЛПОНП – это липопротеиды очень низкой плотности. Уровень ЛПВП определяли по формуле
ПОНП = ТГ∙0,46.
Для расчета коэффициента атерогенности (КА) использовали формулу
КА = (ЛПНП + ЛПНОН)/ЛПВП.
За норму принимали содержание общего холестерина – 3,5–5,2 ммоль/л, ЛПНОП – 0,04–0,35 ммоль/л, ЛПНП – 2,6–3,6 ммоль/л, ЛПВН – 0,91–1,95 ммоль/л. Для подтверждения имеющихся иммунных сдвигов и уточнения их выраженности было проведено комплексное иммунологическое обследование больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Состояние общего иммунитета оценивали по количеству Т- и В-лимфоцитов, содержанию IgA, IgG, IgM в периферической венозной крови.
Результаты исследований
и их обсуждение
При обследовании больных отмечались следующие жалобы: кровоточивость десен во время чистки зубов и приеме твердой пищи, зуд и чувство дискомфорта в деснах, неприятный запах изо рта, изменение цвета десны, подвижность зубов. При объективном обследовании десневые сосочки и маргинальная десна были отечны, цианотичны, кровоточили при зондировании. Глубина пародонтальных карманов достигала 4–5 мм. Патологическая подвижность определялась в пределах I–II степени. У всех больных были выявлены обильные над- и поддесневые зубные отложения. При рентгенологическом обследовании у больных ХГП средней степени тяжести отмечалось преобладание вертикального типа резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки и деструкция межальвеолярной перегородки от 1/3 до 1/2 длины корня, что соответствует второй степени деструкции костной ткани альвеолярной части челюсти.
Индекс гигиены был очень высокий, его среднее значение составило 2,63 ± 0,43 балла, что говорит о плохой гигиене полости рта. Индекс РМА был равен 41,40 ± 3,34 %, что говорит о наличии у данных групп больных воспалительного процесса в пародонтальном комплексе. Среднее значение РI в I-й группе составило 5,46 ± 0,31 балла. Индекс кровоточивости – 2,12 ± 0,24 балла. Проведенное обследование показало, что больные имели поражения тканей пародонта, соответствующие средней степени пародонтита, клинически проявляющиеся симптоматическим гингивитом и явлениями кровоточивости.
По результатам лабораторных данных уровень глюкозы крови натощак у всех пациентов находился в пределах нормы: 4,8 ± 0,3 ммоль/л в контрольной группе, 4,7 ± 0,24 ммоль/л у больных с МС. Но через 2 часа после нагрузки глюкозой их уровень был различен и составил 4,75 ± 0,24 ммоль/л в контрольной группе и 6,05 ± 0,24 ммоль/л (p < 0,001) у больных с МС. Уровень базального (тощакового) инсулина находился в пределах нормы, хотя у больных МС был выше показателей контрольной группы: 15,6 ± 0,9 и 11,4 ± 1,2 мкЕд/мл соответственно (р < 0,001). Уровень стимулированного инсулина через 2 часа после нагрузки глюкозой у пациентов контрольной группы оставался в пределах нормы: 18,9 ± 1,2 мкЕд/мл,
а у пациентов с МС возрастал в 3 раза по сравнению с контрольной группой – 54,4 ± 2,46 мкЕд/мл, что свидетельствует о гиперинсулинемии. Повышенный уровень инсулина способствует задержке в организме натрия, что приводит к гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в сосудистых стенках. В результате этого усиливается чувствительность гладкой мускулатуры сосудов к прессорным эффектам норадреналина и ангиотензина II, вызывая вазоконстрикцию сосудов, усиление агрегации тромбоцитов. Гиперинсулинемия ведет к пролиферации гладкомышечных клеток, способствуя утолщению сосудистой стенки, сужению просвета сосудов, повышению общего периферического сопротивления. Уровень стимулированного С-пептида у пациентов с хроническим пародонтитом на фоне МС превышал уровень контрольной группы на 43 % р < 0,01. Уровень ОХ у всех пациентов с МС закономерно превышал показатель контрольной группы и составил 5,8 ± 0,2 ммоль/л. При анализе показателей липидного спектра крови отмечалось закономерное повышение общего холестерина. Это происходило за счет повышения уровня ЛПНП до 4,9 ± 0,2 ммоль/л (р < 0,05). При этом отмечалось снижение ЛПВП до 1,2 ± 0,1 ммоль/л. Коэффициент атерогенности (КА) составил 5,6 ± 0,3, что на 43 % выше показателя контрольной группы – 3,9 ± 0,3. Высокие концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к гиперинсулинемии и относительной инсулинорезистентности. Свободные жирные кислоты ингибируют ключевые ферменты – пируватдегидрогеназу и фосфокиназу, снижая окисление глюкозы (цикл Рендла), и участвуют в механизме поддержания инсулинорезистентности. При этом жировая ткань характеризуется избыточным липолизом, нарушением циркуляции липопротеидов, глюкозы, что приводит к усилению гиперинсулинемии, дислипидемии.
Для подтверждения имеющихся иммунных сдвигов и уточнения их выраженности было проведено комплексное иммунологическое обследование больных хроническим пародонтитом средней степени тяжести на фоне метаболического синдрома. Состояние общего иммунитета оценивали по количеству Т- и В-лимфоцитов, содержанию IgA, IgG, IgM в периферической венозной крови. При анализе иммунограмм больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне МС регистрировались значительные иммунные сдвиги по сравнению с показателями в контрольной группе. Так, содержание Т-лимфоцитов было достоверно снижено и составило – 43,42 ± 2,21 % (контроль 69,42 ± 2,36 %) (р < 0,05). Недостаточность Т-системы иммунитета проявляется хроническим затяжным течением, воспалительно-деструктивным процессом в пародонте. Анализ гуморального иммунитета выявил у больных хроническим генерализованным пародонтитом статистически достоверное увеличение количества В-лимфоцитов в 2 раза по сравнению с показателем контрольной группы и составило – 56,35 ± 1,40 % (контроль 26,31 ± 0,65 %) (р < 0,05). Эти результаты свидетельствуют о выраженной активации В-клеточного звена иммунной системы у больных ХГП средней степени тяжести, особенно при сочетании с метаболическим синдромом. Концентрация Ig классов G, А в сыворотке крови пациентов с метаболическим синдромом достоверно выше, чем в контрольной группе. Особенно высоким было содержание IgG: 23,78 ± 0,61 г/л (контроль 13,97 ± 0,18 г/л) (р < 0,05), количество которого всегда повышается при воспалении. Количество IgA – составило 7,51 ± 0,31 г/л (контроль 4,04 ± 0,14 г/л) (р < 0,05). Концентрация IgМ в I-й группе больных составила 1,93 ± 0,08 г/л (контроль 1,57 ± 0,07 г/л) (р > 0,05).
Заключение
Таким образом, в ходе биохимического исследования крови обнаружено, что у больных ХГП на фоне МС повышено содержание глюкозы, уровень стимулированного инсулина в крови в 3 раза превышал норму. Выявлены высокие показатели ЛПНП на фоне снижения ЛПВП. В ходе иммунологического обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне МС установлены выраженные изменения в показателях общего иммунитета, заключающиеся в снижении количества Т-лимфоцитов в крови, в увеличении В-лимфоцитов в крови, а также в увеличении содержания IgG, IgA, IgM в периферической венозной крови. Таким образом, в план обследования больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне метаболического синдрома необходимо включать консультации кардиолога, эндокринолога, иммунолога с целью назначения патогенетического лечения.
Рецензенты:Михальченко Д.В., д.м.н., заведующий кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград;
Чижикова Т.С., д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 10.11.2014.