Острый аппендицит является самым частым заболеванием в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости, на его долю приходится свыше 50 % ургентных хирургических заболеваний [4, 5].
Широкое развитие лапароскопической хирургии и, в частности, внедрение в поседневную практику лапароскопической аппендэктомии позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения острого аппендицита [1, 4, 5, 6]. Однако частота развития гнойно-септических осложнений после данного вида операций не имеет тенденции к снижению и соответствует 2–5,8 % [2, 3, 6, 7], что связано с отсутствием стандартизированного комплексного алгоритма по профилактике такого рода осложнений.
Поэтому разработка такого алгоритма, основанного на рациональном применении антибактериальных препаратов, а также совершенствовании методик обработки культи червеобразного отростка и санации брюшной полости является актуальной задачей современной лапароскопической хирургии [2, 8].
Целью нашего исследования является разработка комплекса мероприятий, позволяющих снизить частоту гнойно-септических осложнений и улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным аппендицитом.
Материалы и методы исследования
В ходе проводимого на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ эксперимента на животных (лабораторных крысах) нами определена эффективность обработки культи слепой кишки различными способами.
Для оценки качества регенерации культи слепой кишки после проведения ее обработки с применением методик обработки, основанных на использовании монополярного эндоскопического коагуляционного крючка, аппарата Liga Sure и аппарата Ultracision harmonic scalpel, проводились гистологические исследования материала от трех групп экспериментальных животных. Так, в I группе производилась коагуляция слизистой культи электрокоагулятором, во II группе использовался аппарат LigaSure и в III группе использовался аппарат Ultracision Harmonic Scalpel.
Забор материала проведен от 60 крыс. В том числе от 15 крыс каждой группы в сроки 3, 7, 14, 21 сутки (по 3 крысы на срок).
Для гистологического исследования кусочки биотопов фиксировались в 10 % растворе нейтрального формалина, проводились через спирты возрастающей концентрации. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином, на коллагеновые волокна по ван Гизону и по Маллори ставились ШИК-реакции на гликопротеины.
При разработке предлагаемого интраоперационного алгоритма мер направленных на профилактику гнойно-септических осложнений, кроме выбора способа обработки культи червеобразного отростка учитывались еще и физиологические особенности брюшины, выстилающей органы брюшной полости, связанные со способность к резорбции жидкости. В связи с чем, нами предложена форма мелкодисперсного лекарственного аэрозоля, поскольку малый диаметр частиц его способствует лучшей диффузии антибактериального препарата через «барьер», образуемый брюшиной, и способствует увеличению концентрации антибактериального препарата, используемого также системно.
Нами разработано устройство (патент РФ на полезную модель № 122580 от 10.12.2012 г.), позволяющее осуществлять санацию брюшной полости по оригинальной методике.
Клинический раздел работы, выполненный на базах кафедры хирургических болезней ФПК и ППС (хирургическое отделение городской больницы № 6 г. Ростова-на-Дону и хирургическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета), основывался на изучении результатов лечения двух сопоставимых групп.
В первую – контрольную группу клинических наблюдений включен 151 пациент с острым деструктивным аппендицитом, которым проводилась профилактика гнойно-септических осложнений, заключающаяся в назначении антибактериального препарата, относящегося к группе цефалоспоринов 3-й генерации в комбинации с метранидазолом за 30 минут до операции и промывании брюшной полости раствором фурациллина интраоперационно.
Вторую группу наблюдений составили 143 больных острым деструктивным аппендицитом, которым проводилась профилактика гнойно-септических осложнений по оригинальной методике, основанной как на системном применении антибактериальных препаратов, так и местном повышении их концентрации путем мелкодисперсной локальной дозированной обработки брюшной полости в очаге воспаления.
Каждая группа больных разделялась ещё на 3 подгруппы в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка. Подгруппа А – применение монополярного эндоскопического крючка, подгруппа В – применение аппарата Liga Sure, подгруппа С – применение аппарата Ultracision Harmonic Scalpel.
После использования полного комплекса неинвазивных методик исследования больным выполнялась диагностическая лапароскопия, в ходе которой окончательно определялся объем оперативного вмешательства.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе экспериментального исследования было установлено, что заживление стенки слепой кишки после резекции лигированного «купола» ее идет во всех группах путем фиброплазии, но быстрее и надежнее после воздействия Ultracision Harmonic Scalpel, что документируется:
1) герметизацией повреждения стенки слепой кишки коагулятом;
2) меньшим (в сравнении с другими группами) и стабильным размером коагулята и, следовательно, меньшей площадью поврежденной ткани с меньшей воспалительной реакцией и более активной регенерацией (закрытие дефекта новообразованной молодой соединительной тканью через 7 суток);
3) отсутствием тромбоза перифокальных сосудов с ограничением зоны повреждения и созданием лучших условий для более активной регенерации;
4) ранним формированием, созреванием и эпителизацией молодой соединительной ткани;
5) стимуляцией коллагенобразующей функции фибробластов с формированием более прочной новообразованной соединительной ткани.
В ходе клинического исследования результатов лечения обеих групп больных были изучены лабораторные показатели. Установлено, что после оперативного лечения с применением оригинальной запатентованной методики профилактики гнойно-септических осложнений во II группе отмечается более выраженное снижение лейкоцитоза вне зависимости от способа обработки культи аппендикса.
Таблица 1
Средние значения уровня лейкоцитов при различных способах обработки культи червеобразного отростка в обеих клинических группах
|
Ср. знач. лейкоцитов до операции |
Ср. знач. лейкоцитов после операции |
Ср. знач. лейкоцитов при выписке |
||
|
I группа |
А |
10,75 ± 0,57 |
8,46 ± 0,91 |
6,35 ± 0,43 |
|
В |
11,83 ± 0,63 |
8,45 ± 0,87 |
6,36 ± 0,41 |
|
|
С |
12,91 ± 0,72 |
8,43 ± 0,92 |
6,34 ± 0,44 |
|
|
II группа |
А |
11,21 ± 0,75 |
7,16 ± 0,78 |
5,48 ± 0,41 |
|
В |
11,66 ± 0,63 |
7,16 ± 0,76 |
5,49 ± 0,40 |
|
|
С |
12,32 ± 0,72 |
7,14 ± 0,74 |
5,48 ± 0,39 |
|
Примечание. р < 0,05.
При изучении среднего значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) также установлено, что во II клинической группе отмечалась более резкая тенденция к снижению данного показателя (табл. 2), что обусловлено применением оригинальной методики санации брюшной полости.
Таблица 2
Средние значения уровня ЛИИ при различных способах обработки культи червеобразного отростка в обеих клинических группах
|
Ср. знач. ЛИИ до операции |
Ср. знач. ЛИИ после операции |
Ср. знач. ЛИИ при выписке |
||
|
I группа |
А |
4,51 ± 0,88 |
2,97 ± 0,48 |
2,43 ± 0,33 |
|
В |
4,54 ± 0,91 |
3,00 ± 0,46 |
2,41 ± 0,31 |
|
|
С |
4,55 ± 0,93 |
2,97 ± 0,48 |
2,44 ± 0,33 |
|
|
II группа |
А |
4,89 ± 0,38 |
2,72 ± 0,32 |
2,19 ± 0,29 |
|
В |
4,95 ± 0,49 |
2,70 ± 0,30 |
2,18 ± 0,28 |
|
|
С |
5,25 ± 0,54 |
2,70 ± 0,29 |
2,17 ± 0,27 |
|
Примечание. р < 0,05.
При изучении количества и характера гнойно-септических осложнений, развившихся в обеих группах в послеоперационном периоде, следует отметить, что наиболее распространенным являлось образование послеоперационного инфильтрата в правой подвздошной области, которое зарегистрировано у 12 пациентов (7,95 %) в I клинической группе и у 4 пациентов (2,80 %) во второй. Нагноение послеоперационных ран отмечалось у 1 пациента (0,66 %) в I клинической группе (рисунок).
Абсолютное количество гнойно-септических осложнений в I и II группах
В зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка гнойно-септические осложнения регистрировались в следующих подгруппах обеих групп (табл. 3).
Так инфильтрат правой подвздошной области регистрировался у 7 пациентов (4,64 %) в подгруппе с применением монополярного коагулятора I клинической группы, а также у 5 пациентов (3,31 %) подгруппы, где применялся аппарат Liga Sure. Во второй группе инфильтрат правой подвздошной области чаще встречался также в подгруппе, где применялся монополярный коагулятор – 2 пациента (1,40 %).
Таблица 3
Частота распределения гнойно-септических осложнений в зависимости от способа обработки культи червеобразного отростка
|
Инфильтрат правой подвздошной области |
Нагноение послеоперационных ран |
||||
|
I группа |
А |
7 |
4,64 % |
1 |
0,66 % |
|
В |
5 |
3,31 % |
– |
– |
|
|
С |
– |
– |
– |
– |
|
|
II группа |
А |
2 |
1,40 % |
– |
– |
|
В |
1 |
0,70 % |
– |
– |
|
|
С |
1 |
0,70 % |
– |
– |
|
Подытоживая данные проведенного исследования, следует отметить, что обработке культи червеобразного отростка следует уделять особое внимание как основному этапу оперативного вмешательства, играющему ведущую роль в профилактике гнойно-септических осложнений. При наличии гангренозной и гангренозно-перфоративной формы острого аппендицита следует отдавать предпочтение ультразвуковой коагуляции культи червеобразного отростка, поскольку данная методика сопряжена с невыраженным повреждением ткани культи, герметизацией слизистой коагуляционным струпом, отсутствием перифокального тромбоза сосудов, что создает благоприятные условия для раннего созревания и эпителизации молодой соединительной ткани. А комплексное применение оригинальной методики профилактики гнойно-септических осложнений при помощи разработанного устройства позволяет снизить процент таких осложнений, как инфильтрат правой подвздошной области и нагноение послеоперационных паратроакарных ран.
Выводы
Комплексные интраоперационные мероприятия по обработке культи червеобразного отростка в сочетании с оригинальной методикой профилактики гнойно-септических осложнений способствуют скорейшему снижению воспалительного процесса, уменьшению количества нагноительных осложнений, что в свою очередь ведет к снижению количества послеоперационных койко-дней.
Рецензенты:
Татьянченко В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической анатомии и оперативной хирургии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;
Хитарьян А.Г., д.м.н., профессор, заведующий первым хирургическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД», г. Ростов-на-Дону.
Работа поступила в редакцию 25.09.2014.