Необходимость психологического сопровождения пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями может рассматриваться общепринятой [1]. К таким формам патологии, в частности, относится пульмонологическая клиника.
В контексте психосоматического подхода предполагается, что характерными ситуациями, способствующими заболеваниям органов дыхания, являются те, которые предполагают необходимость выражения враждебно-агрессивных, нежных или преданных чувств [2].
Как считает Н.А. Сирота [7], больные бронхиальной астмой склонны отрицать наличие у себя проблем и уходить от их решения, склонны к авторитарному и конфликтному поведению, зачастую перекладывают ответственность за свои действия и состояние здоровья на других людей. Чрезмерное обращение к социальной поддержке может, с одной стороны, приводить к формированию зависимой позиции от социума, с другой, способствовать развитию потребительского восприятия социального окружения. В структуре личности больных бронхиальной астмой выявляется дезадаптивное дисфункциональное реагирование в стрессовой ситуации [8].
Нарушения в возможности создать удовлетворяющие больного взаимодействия со своим социальным окружением могут способствовать формированию дефицитарных отношений с миром, что в ситуации болезни усугубляет чувство утраты контроля за происходящим и снижает адаптационные возможности. Поскольку бронхиальная астма является инвалидизирующим заболеванием, присоединяются проблемы социальных ограничений, что еще в большей степени затрудняет социальные взаимодействия. Таким образом, можно говорить о социоцентрической парадигме личностных трансформаций больных бронхиальной астмой.
Самоопределение личности в ситуации болезни можно рассматривать как один из наиболее существенных факторов адаптационных механизмов.
Так, исследование самооценки больных бронхиальной астмой показало неоднозначный характер изменений в разных сферах идентичности. По шкале здоровья методики Дембо-Рубинштейн наблюдалась прямая зависимость показателя самооценки от степени тяжести заболевания [4]. По остальным шкалам не наблюдалось подобной зависимости. У больных с тяжелой формой течения болезни отмечалось увеличение количества завышенных оценок по шкале ума, несмотря на обилие жалоб на плохую память и внимание, а также завышенные результаты были выявлены по шкале характера и удовлетворенности жизнью. Видимо, это отражает действие психологических защит. На основании полученных данных был сделан вывод о том, что самооценка у больных бронхиальной астмой является неустойчивым образованием и подвержена изменениям в зависимости от ситуации болезни.
Анализ критериев, по которым оценивалась та или иная ценность, продемонстрировал многозначность структуры самооценки. Так, будущее воспринимается в положительном или отрицательном смысле в зависимости от личностных особенностей, отношений с ближайшим социальным окружением, восприятием ситуации болезни. При этом в группе с легким течением болезни акцент делается на личностные особенности, активность в совладании с болезнью. В группе с тяжелым течением болезни ведущим фактором становится здоровье.
Исследование структуры «Я», проведенное по методике Т. Лири, у больных бронхиальной астмой выявило противоречивую картину соотношений «Я – актуального», «Я – идеального» и «Я – до болезни». Больные воспринимают себя в подчиненном положении, ощущают невозможность реализоваться в жестких рамках роли больного. Основной конфликт в восприятии себя был рассмотрен в качестве попытки вытеснить как сами проблемы, так и собственную агрессию, стремление снять конфликт за счет идеализации отношений и чрезмерных требований к себе, что еще больше усиливает агрессивные тенденции и хронизирует конфликт [6]. Дополнительным фактором хронизации явились механизмы алекситимии, низкие возможности саморефлексии и анализа эмоциональных компонентов ситуации.
Выявленная в исследовании высокая значимость социальных отношений, при которой конфликтность понимается как угроза благополучию и положительной самоидентификации, может выступать как фактор, обостряющий травматичность социальной сферы. Этим объясняется высокая тревожность, связанная с ситуацией болезни, которая ставит под сомнение социальную идентичность, работоспособность, положение в семье. Мобилизация происходит в сфере активизации деятельности и психологических защит, в частности, проекции.
Самоидентификация больных бронхиальной астмой непосредственно связана с реализацией себя в деятельности и социальных ролях. Состояние негарантированности этой возможности, конфликты в межличностных отношениях могут способствовать утяжелению состояния и приступов удушья [5]. Можно сделать вывод о том, что трансформация личности в ситуации болезни связана не только с проявлением телесных факторов болезни, но и с процессом самоопределения в новых социальных ролях.
В данном исследовании мы рассмотрели трансформацию идентичности больных заболеваниями легких в зависимости от ситуации болезни в контексте разработанной нами классификации ситуаций болезни [3].
Материалы и методы исследования
Были обследованы мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет, больные пневмонией (24 человека), бронхиальной астмой средней степени тяжести (76 человек) и бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести – инвалидов 2-й группы (58 человек). В качестве контрольной группы выступали здоровые испытуемые – мужчины и женщины – в возрасте о 18 до 60 лет (186 человек).
Был использован комплекс методов: методика «Кто Я», анализ представлений о здоровом и больном человеке по материалам анкет и методики «Незаконченные предложения», методика МИС, «Исследование жизненного стиля» Келлермана–Плутчика–Конте, «Исследование копинг-стратегий» Лазаруса, исследование по методике «Адаптивность» Маклакова, «Шкала семейного окружения», исследование ретроспективной оценки переживания здоровья и болезни.
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительный анализ выраженности различных составляющих идентичности в группе здоровых испытуемых и больных пневмонией не выявил достоверных различий. Идентификация себя с больным достоверно выше (0,29/0,1; Т = 7; р < 0,01), чем у здоровых испытуемых. При этом для пневмонии характерна идентификация себя с болезненными состояниями, но не обнаружено идентификации с больным человеком.
Идентификация себя с болезненными состояниями в группе больных пневмонией положительно коррелирует с представлением, что здоровью помогают друзья (0,470), искусство (0,589), социальным принятием желания быть здоровым (0,454), повышением контроля в семейных отношениях (0,417), идентификацией себя с физическим Я (0,686), отрицательно коррелирует с независимостью в семье (-0,414).
По-видимому, это выражает неуверенность в прочности имеющихся семейных отношений. То есть идентификация себя с болезненными состояниями в группе больных пневмонией актуализирует необходимость семейной поддержки как ресурса.
Анализ выраженности составляющих идентичности больных бронхиальной астмой показал, что они достоверно отличают по значимости физического Я, как от группы здоровых (23/8; Т = 7,7; р < 0,01), так и от группы больных пневмонией (23/10; Т = 3; р < 0,01). Деятельное Я достоверно ниже в группе больных бронхиальной астмой (15,57/21,85; Т = 2,7; р < 0,01) по сравнению со здоровыми испытуемыми.
Таким образом, трансформация выраженности составляющих идентичности связана со снижением деятельного Я и повышением физического. Значимость активности замещается на значимость физических характеристик и состояний.
Соотношение объективного и субъективного, настоящего и будущего Я сохраняется, но значительно возрастает негативное Я, которое достоверно выше в группе больных бронхиальной астмой по сравнению с группой здоровых (47,63/11,24; Т = 12,8; р < 0,01) и с группой больных пневмонией (47,63/13Т = 5,6 р < 0,01). Негативное Я физическое достоверно выше у больных бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми (21,76/2,78; Т = 11,5; р < 0,01) и больными пневмонией (21,76/5; Т = 4,5; р < 0,01). Идентификация себя с больным человеком у больных бронхиальной астмой выше, чем у здоровых (0,64/0,1; Т = 16,7; р < 0,01), и выше, чем у больных острой пневмонией, идентификация с болезненными состояниями (0,64/0,29; Т = 3,1; р < 0,01). Можно рассматривать негативное Я как показатель неудовлетворенности собой и связанной прежде всего с восприятием себя больным человеком.
В группе больных бронхиальной астмой физическое Я более характерно для мужчин (0,387). Повышение значимости физических проблем и состояний положительно коррелирует со сплоченностью (0,228) и конфликтностью в семье (0,323), с объективным Я (0,383) и настоящим Я (0,332), негативными самоописаниями (0,571), идентификацией себя с больным человеком (0,478). Отрицательно коррелирует со значимостью переживания здоровья (-0,374), с социальным (-0,514), коммуникативным Я (-0,373), деятельным Я (-0,375).
Таким образом, в группе больных бронхиальной астмой физическое Я может являться основой для неудовлетворенности собой и идентификацией себя с больным человеком, что снижает значимость переживания здоровья, социальных ролей, общения и активности как неактуальных. Можно сделать вывод о том, что идентификация себя с физической сферой у больных бронхиальной астмой концентрирует восприятие на негативном самоотношении.
Деятельное Я отрицательно коррелирует с представлением, что здоровье дает возможность работать (-0,232), с независимостью в семье (-0,228), идентичностью с физическим (-0,375) и рефлексивным Я (-0,432) и положительно – с представлением, что хотеть быть здоровым социально одобряемо (0,243), с принятием ответственности (0,232), будущим Я (0,920).
Таким образом, деятельное Я в структуре идентичности больных бронхиальной астмой создает ощущение возможности контролировать происходящее и прогнозировать будущее. Можно увидеть, что восприятие себя активным человеком во всех группах создает дополнительный ресурс в ситуации болезни. В первой ситуации болезни это ресурс сохранения самоотношения, во второй ситуации – контроля происходящего.
Негативное Я в группе больных бронхиальной астмой отрицательно коррелирует со значимостью переживания здоровья (-0,381), с представлением, что если я здоров, то я могу все (0,227), что здоровью помогает вера в Бога (-0,239), с внутренним конфликтом (-0,258), внутренней неустроенностью (-0,266), конфронтационным копингом (-0,246), социальным Я (-0,510) и коммуникативным Я (-0,500) и положительно коррелирует с нервно-психической устойчивостью (0,231), личностным адаптационным потенциалом (0,283), сплоченностью (0,298), конфликтностью в семье (0,274), интеллектуально-культурной ориентацией в семье (0,227), морально-нравственной ориентацией в семье (0,226), физическим Я (0,571) и рефлексивным Я (0,311).
Таким образом, негативные самоописания можно рассматривать как форму механизма, адаптирующего больного к болезни и роли больного. Этот механизм, по-видимому, позволяет выстроить менее требовательные отношения к себе, что позволяет найти новые отношения со своими близкими людьми.
Идентификация себя с больным человеком в группе больных бронхиальной астмой более характерна для мужчин (0,282), чем для женщин (-0,282), положительно коррелирует с представлением, что здоровью помогают лекарства (0,336), что есть возможность восставить здоровье (0,238), с физическим Я (0,478) и отрицательно коррелирует с представлением, что быть здоровым – это быть счастливым (-0,320), что здоровье дает возможность достигать целей (-0,372), сплоченностью в семье (-0,338), с социальным Я (-0,227) и материальным Я (-0,284).
Таким образом, идентификация себя с больным человеком в группе больных бронхиальной астмой снижает необходимость соответствия роли здорового человека и возможность опереться на семью как на ресурс, как бы обесценивая саму проблему, то есть примиряет с имеющейся ситуацией.
Можно сделать вывод о том, что характерной чертой идентичности больных бронхиальной астмой является трансформация, связанная с формированием новой идентичности больного человека. Принятие новой роли больного человека сопровождается неудовлетворенностью собой и снижением активности, что, в свою очередь, снижает возможность контролировать происходящее и прогнозировать будущее.
Выраженность претензий к себе можно рассматривать как форму механизма, адаптирующего больного к болезни и роли больного. Этот механизм, по-видимому, позволяет подготовить себя к мысли об уменьшении собственных возможностей и за счет этого выстроить менее требовательное отношение к себе, что облегчает процесс построения новых отношений с другими людьми. Восприятие себя больным человеком в группе больных бронхиальной астмой снижает необходимость соответствия роли здорового человека.
Анализ выраженности составляющих идентичности в группе больных бронхиальной астмой, имеющих инвалидность 2 группы, показал менее выраженные значения по фактору социального Я по сравнению со здоровыми испытуемыми (18/27; Т = 2,4; р < 0,05), по фактору деятельного Я по сравнению с группой здоровых (12/22; Т = 2,6; р = 0,01) и более выраженные значения по фактору физического Я по сравнению с группой здоровых (27/8; Т = 7; р < 0,01) и группой больных острыми заболеваниями легких (27/10; Т = 3,7; р < 0,01). Различий по выраженности факторов идентичности у работающих больных бронхиальной астмой и больных–инвалидов второй группы не обнаружено.
Таким образом, трансформация выраженности составляющих идентичности инвалидов – больных бронхиальной астмой заключается в том, что не только активность, но и социальные роли перестают иметь для них значение.
Если рассмотреть динамику изменения идентичности от ситуации к ситуации (на примере легочных больных), то можно увидеть, что актуальность социальных ролей последовательно снижается, идентификация с физическими составляющими повышается, деятельное Я снижается. В нашем понимании это означает трансформацию идентичности по ипохондрическому типу.
Соотношение объективного и субъективного, настоящего и будущего Я сохраняется, но значительно возрастает негативное Я. Негативное Я выше в группе больных бронхиальной астмой – инвалидов (44,58/11,24; Т = 6,7; р < 0,01) по сравнению как с группой здоровых, так и по сравнению с больными пневмонией (44,58/11,24; Т = 5,3; р < 0,01). Повышение негативного Я свидетельствует о значимости неудовлетворенности собой у больных хроническими заболеваниями легких.
Негативное Я физическое выше у больных–инвалидов по бронхиальной астме по сравнению со здоровыми (25/2,7; Т = 11,6; р < 0,01) и больными пневмонией (25/5; Т = 5,3; р < 0,01).
Рефлексивное Я негативное выше в группе больных–инвалидов по бронхиальной астме по сравнению со здоровыми (20/5,6; Т = 5 р < 0,01) и с больными пневмонией (20/7; Т = 2,9; р < 0,01).
Таким образом, работающие больные бронхиальной астмой неудовлетворены своим деятельным Я, а инвалиды, больные бронхиальной астмой, неудовлетворены своими эмоциональными и интеллектуальными качествами. Это можно рассматривать как значимые и уязвимые стороны личности.
Частота встречаемости идентификации себя с больным и инвалидом повышается к третьей ситуации. У больных бронхиальной астмой–инвалидов (0,83/0,01; Т = 29,1; р < 0,01) выше, чем у здоровых испытуемых, и выше, чем у больных пневмонией (0,83/0,29; Т = 4; р < 0,01).
В группе больных бронхиальной астмой, имеющих инвалидность, значимость социального Я более характерна для женщин (0,530) с высоким профессиональным статусом, сохраняющимся, несмотря на имеющуюся инвалидность (0,596), супружескую семью (0,490) и детей (0,635). Для этих больных значимо переживание здоровья (0,643).
То есть в группе больных с инвалидизацией идентификация себя с социальными ролями может рассматриваться как синоним идентификации себя со здоровым человеком. Можно сделать вывод, что значимость социального Я в структуре идентичности больных заболеваниями легких играет роль предупреждения формирования идентичности больного человека как ведущей. Уменьшение доли социального Я в структуре идентичности больных показывает, что они утрачивают возможность сохранять представление о себе как здоровом человеке, что предполагает утрату прежних форм взаимоотношений с обществом.
В группе инвалидов, больных бронхиальной астмой, физическое Я отрицательно коррелирует с представлением, что если я здоров, то я могу все (-0,500), с внутриличностным конфликтом (-0,524), поиском социальной поддержки (-0,534), проекцией (-0,543), гиперкомпенсацией (-0,549), социальным Я (-0,655) и положительно коррелирует со сплоченностью в семье (0,631), негативным Я (0,652), коммуникативной адаптивностью (0,484), личностным адаптационным потенциалом (0,571).
Таким образом, значимость физического Я в группе инвалидов снижает значимость здоровья как самостоятельной ценности, уменьшает внутренний конфликт, значимость социальных ролей и использование копинг-стратегий и психологических защит. При этом значимость физического Я сопровождается адаптивностью, сплоченностью в семье, негативными самоописаниями. То есть идентификация себя со своим физическим Я играет роль стратегии преодоления, в которой озвучивание проблем позволяет принять новый социальный статус инвалида и сформировать новую социальную идентичность. Опорой в этом случае является сплоченность семьи.
Можно сделать вывод о том, что увеличение доли физического Я в структуре идентичности в ситуациях болезни является травматическим для личности. В первой ситуации это порождает растерянность, во второй – формирует идентификацию себя с больным человеком, а в третьей – становится стратегией преодоления ситуации инвалидности и утверждения себя в новой роли.
В группе инвалидов, больных бронхиальной астмой, деятельное Я повышает значимость представления, что быть здоровым – это быть нужным (0,471), что здоровье дает возможность работать (0,480), что здоровью ничто не поможет (0,471), что здоровью помогают деньги (0,637), что забота о здоровье недостаточна (0,471), что хотеть быть здоровым неудобно, поскольку это вызывает зависть у других людей (0,471), с открытостью (0,593), саморуководством (0,593), самоуважением (0,497), морально-нравственной адаптивностью (0,474), отрицательно коррелирует с компенсацией (-0,689) и рефлексивным Я (-0,574).
Таким образом, деятельное Я сочетается с ценностью здоровья и одновременно с представлением, что здоровью ничто не поможет. Деятельное Я стимулирует позитивное самоотношение, снижает психологические защиты, то есть имеет значение ресурса.
Можно увидеть, что восприятие себя активным человеком во всех группах создает дополнительные ресурсы в ситуации болезни. В первой ситуации болезни – это ресурс сохранения самоотношения, во второй ситуации – контроля за происходящим, а в третьей ситуации – принятия себя в имеющихся обстоятельствах. Снижение активности с утяжелением болезни свидетельствует о нижении актуальности этой возможности.
В группе больных инвалидов по бронхиальной астмой рефлексивное Я более характерно для мужчин (0,477), не имеющих высокого профессионального статуса (-0,623), положительно коррелирует с настоящим Я (0,572), со значимостью перспектив больного и с представлением, что больные ничем не отличаются от здоровых людей (0,657) и отрицательно коррелирует со значимостью переживания здоровья (-0,502), с социальным Я (-0,483), деятельным Я (-0,572). Таким образом, рефлексивное Я образует противоречивые зависимости, связанные с желанием выглядеть здоровым и снижением самой значимости здоровья.
Можно сделать вывод о том, что адаптационный смысл рефлексивного Я неоднозначен в разных ситуациях. В первой ситуации значимость эмоциональных и интеллектуальных качеств усиливает психологическую травматичность ситуации, во второй – позволяет сохранить самоценность, а в третьей – иллюзию благополучия.
В группе инвалидов, больных бронхиальной астмой, негативное Я отрицательно коррелирует со значимостью переживания здоровья (-0,495), представления о том, что здоровье дает возможность наслаждаться жизнью (0,472), с внутриличностным конфликтом (-0,472), поиском социальной поддержки (-0,595), планированием решений (-0,488), ориентацией на активный отдых (-0,522), с социальным Я (-0,634) и положительно коррелирует с независимостью в семье (0,518), с физическим (0,652) и субъективным Я (0,522).
Таким образом, склонность к негативному оцениванию себя снижает значимость здоровья и стратегии преодоления, вместе с тем повышает значимость семейных отношений. В семейных отношениях стимулируются две противоположные стратегии: сплоченность и независимость. Склонность к негативным самоописаниям снижает социальное и повышает физическое Я. Можно сделать вывод, что негативные самооценки – это механизм адаптации к роли больного, в рамках которой наиболее значимыми становятся отношения с семьей, где больной занимает роль опекаемого.
Возможно, что негативные самоописания во всех группах имеют адаптационный характер, снижающий страх перед болезнью.
В группе больных – инвалидов по бронхиальной астме идентификация с больным отрицательно коррелирует с представлением, что быть здоровым – это не болеть (-0,478), быть нужным (-0,542), что если человек здоров, то он может все (-0,721), что на здоровье нет времени (-0,542), что неудобно хотеть быть здоровым (-0,542), с внутренним конфликтом (-0,672), поиском социальной поддержки (-0,732) и положительно коррелирует с выражением конфликтных чувств (0,534) и с чувством независимости в семье (0,550), а также с качеством жизни в психической сфере (0,477), окружающей среде (0,529), физической сфере (0,627), негативным Я (0,598).
Таким образом, идентификация себя с больным у инвалидов по бронхиальной астме снижает ценность здоровья, негативное отношение к себе и поиск помощи извне, при этом повышая негативные самоописания, качество жизни и укрепляя свое положение в семье. Это парадоксальное сочетание, на наш взгляд, характеризует наличие новой идентичности в качестве зависимого человека.
К характерным особенностям идентичности больных бронхиальной астмой, имеющих инвалидность 2-й степени, следует отнести то, что прежние социальные роли перестают быть актуальными для личности. Это можно рассматривать как последовательный процесс трансформации идентичности больного при переходе от первой ситуации ко второй и от второй к третьей, который заключается в утрате прежних форм идентификации. По-видимому, возникает аналогия между социальным Я и возможностью воспринимать себя здоровым человеком. Значимость социального Я в структуре идентичности больных заболеваниями легких играет роль предупреждения трансформации идентичности, а уменьшение доли социального Я в структуре идентичности больных показывает, что они перестают сопротивляться формированию новой идентичности, которая предполагает утрату прежних форм взаимоотношений с обществом.
С одной стороны, выраженность физического Я в группе инвалидов снижает значимость здоровья как самостоятельной ценности, а с другой, становится опорой адаптивности и семейных отношений. Идентификация себя со своим физическим Я играет роль стратегии преодоления, в которой озвучивание проблем позволяет принять новый социальный статус и сформировать новую социальную идентичность при опоре на сплоченность семьи.
Заключение
Увеличение доли физического Я в структуре идентичности больных заболеваниями легких в зависимости от ситуации болезни является основой трансформации личности. В первой ситуации – ситуации острого заболевания – это порождает растерянность, во второй ситуации – ситуации хронического заболевания – формирует идентификацию себя в качестве больного человека, а в третьей ситуации – ситуации инвалидизации – становится стратегией преодоления и утверждения себя в новой идентичности инвалида.
Можно увидеть, что восприятие себя активным человеком во всех группах создает дополнительные ресурс сохранения идентичности здорового человека. В первой ситуации болезни этот ресурс сохраняет самоотношение, во второй ситуации – ощущение контроля над происходящим, а в третьей ситуации – возможность принятия себя в имеющихся обстоятельствах. Снижение активности с утяжелением болезни свидетельствует о снижении актуальности этой возможности.
Адаптационный смысл рефлексивного Я неоднозначен в разных ситуациях. В первой – значимость эмоциональных и интеллектуальных качеств усиливает травматичность ситуации, во второй – позволяет сохранить самоценность, а в третьей – позволяет сохранить иллюзию благополучия.
Негативные самоописания, по всей видимости, являются механизмом адаптации к роли больного, в рамках которого наиболее значимыми становятся отношения с семьей. Возможно, что негативные самоописания во всех группах снижают страх перед необходимостью соответствовать роли больного.
Изучение процесса идентификации себя со здоровым и/или больным человеком и особенностей этого процесса в различных ситуациях болезни может существенно дополнить изучение внутренней картины болезни.
Рецензенты:
Кром И.Л., д.м.н., профессор Института социального образования (филиал) РГСУ в г. Саратове, руководитель Центра медико-социологических исследований, г. Саратов;
Понукалина О.В., д.соц.н., профессор, зав. кафедрой экономической социологии, рекламы и связей с общественностью ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный социально-экономический университет», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 10.06.2014.