Высокая актуальность проблемы метаболического синдрома (МС) в настоящее время обусловлена не только его большой распространенностью, начиная с детского возраста, но и многообразием клинических проявлений, негативным влиянием на сердечно-сосудистый риск и функцию почек [1, 5]. Так, встречаемость хронической болезни почек (ХБП) у пациентов с МС в 1,64 раза выше, чем у пациентов без МС, при этом МС является значимым фактором риска развития ХБП для пациентов моложе 60 лет [1, 2, 3, 4]. Ожирение, особенно в сочетании с МС, инициирует нарушение системной и почечной гемодинамики, ишемию ткани почек, которые приводят к пролиферации мезангиальных клеток в почечных клубочках, продукции медиаторов фиброгенеза, атрофии эпителия канальцев. Данные изменения носят необратимый характер и служат причиной формирования фокально-сегментарного гломерулосклероза, который у таких больных протекает без нефротического синдрома и имеет длительный относительно «благоприятный» почечный прогноз. Нередко именно поражение почек определяет прогноз больных с МС [2, 4, 7, 8].
На современном этапе, по мнению экспертов, оценка функции почек с использованием расчётных методов является более корректной по сравнению с определением концентрации креатинина сыворотки. На сегодняшний день в медицинской практике для расчета СКФ используют метод CKD EPI, формулы MDRD и Кокрофта–Гаулта. Однако опыт применения формул для оценки СКФ показывает неоднозначность их интерпретации у разных категорий больных. На корректность расчетов могут влиять этническая принадлежность, пол, возраст, масса тела, уровень креатинина и т.д. [1, 2, 4, 5].
Таким образом, представляется актуальным сопоставить возможности расчётных методов оценки СКФ для диагностики нарушения функционального состояния почек у пациентов с МС и ожирением при нормальном уровне креатинина, что может позволить оптимизировать диагностику, профилактику и лечение поражения почек у данной категории больных.
Цель – сравнить расчётные методы оценки функции почек у больных с метаболическим синдромом.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 44 пациента с МС (средний возраст 43,1 ± 8,5 лет): 14 мужчин, средний возраст 43,21 ± 9,0 лет, и 30 женщин, средний возраст 44,34 ± 7,1 лет. МС устанавливали в соответствии с критериями ВНОК (2009): абдоминальное ожирение – объем талии ≥ 94 см у мужчин, ≥ 80 см у женщин в сочетании с любыми 2-мя из следующих критериев – повышение триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л; снижение ЛПВП у мужчин – < 1,03 ммоль/л; у женщин – < 1,3 ммоль/л, артериальное давление (АД) ≥ 135/85 мм рт.ст.; повышение уровня глюкозы плазмы ≥ 5,6 ммоль/л [2, 3]. В исследование не включали пациентов моложе 25 лет и старше 55 лет, имеющих в анамнезе вторичные формы артериальной гипертензии (АГ), сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность 3–4 функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, воспалительные заболевания миокарда, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания, острые и хронические заболевания почек, структурные аномалии почек (данные УЗИ диагностики), мочекаменную болезнь, хроническую обструктивную болезнь легких.
Всем пациентам измеряли офисное артериальное давление (Omron M4 I, «Omron» Япония) в положении сидя после 5-минутного отдыха, 3 раза с минутными интервалами. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кетле: масса тела (кг)/рост (м²). Во время исследования больные не придерживались низкокалорийной и низкоуглеводной диет. Стадию ХБП устанавливали в соответствии с национальными рекомендациями 2011 года: при СКФ > 110 мл/мин/1,73 м² – C1 (повышенная); СКФ > 90 мл/мин/1,73 м² – C1 (оптимальная); СКФ > 60 < 90 мл/мин/1,73 м² – C2 (незначительно сниженная); СКФ > 45 < 60 мл/мин/1,73 м – С3а (умеренно сниженная); СКФ > 30 < 45 мл/мин/1,73 м – С3б (существенно сниженная); СКФ < 30 мл/мин/1,73 м – С4 (значительно сниженная) [4].
Уровни липидов, креатинина, мочевой кислоты, трансаминаз, билирубина, глюкозы плазмы крови определяли стандартными биохимическими методами. Уровень инсулина определяли методом ИФА «ELISA Monobind Inc» Германия, индекс инсулинрезистентности определяли по формуле HOMA-IR. СКФ определяли по формулам Кокрофта-Гаулта (СКФ 1), MDRD (СКФ2), CKD-EPI (СКФ3).
При статистической обработке данных использовали программу «Statistica 6.0 Rus». Оценивали t-критерий Стьюдента. Связь признаков оценивали при помощи регрессивного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия между выборками считали достоверными при значении для р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) была выявлена у 90 % пациентов. Курили 20,4 % (n = 9) пациентов. АГ диагностирована у всех пациентов. Средняя длительность заболевания составила 4,57 ± 2,58 года. Исходный уровень систолического АД (САД) в среднем был 144,68 ± 8,63 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) – 96,37 ± 5,37 мм рт.ст. ИМТ в среднем соответствовал 36,97 ± 6,95 кг/м2. Ожирение 1 степени выявлено у 39,5 % (n = 18), 2 степени у 32,5 % (n = 14), 3 степени у 28 % (n = 12), гендерных различий не было получено. Объем талии (ОТ) у мужчин составил 112,43 ± 10,03 см, у женщин 109,51 ± 15,12 см (р > 0,05). Средний уровень глюкозы плазмы – 5,61 ± 0,64 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе было у 22,7 % (n = 10) пациентов, у 45,5 % (n = 20) диагностировано нарушение гликемии натощак. Средний уровень инсулина составил 15,21 ± 8,03 мкЕД/мл, индекс HOMA-IR – 3,87 ± 0,74; уровень креатинина – 80,78 ± 16,06 мкмоль/л, уровень мочевой кислоты – 375,67 ± 81,04 ммоль/л (у мужчин концентрация мочевой кислоты была достоверно выше (440,76 ± 72,04 ммоль/л), чем у женщин (302,52 ± 82,29 ммоль/л) р < 0,05)) (таблица).
Выявлена прямая корреляционная связь между ИМТ и уровнем инсулина (r = 0,34, p < 0,05), ИМТ и индексом HOMA-IR (r = 0,36, p < 0,05). Отмечена прямая корреляция между уровнем мочевой кислоты и ЛПНП (r = 0,39, p = 0,04), уровнем мочевой кислоты и креатинином (r = 0,45, p = 0,03), уровнем ЛПНП и глюкозы (r = 0,4, p = 0,04). Была установлена прямая корреляция между ОТ и уровнем инсулина (r = 0,36; p = 0,03), ОТ и уровнем индекса HOMA-IR (r = 0,41; p = 0,04), ОТ и уровнем СКФ1 (r = 0,5; p = 0,03).
При вычислении с использованием разных формул СКФ имела следующие значения: СКФ1 – 141 ± 39 мл/мин, СКФ2 – 84,6 ± 18 мл/мин/1,73 м², СКФ3 – 90,5 ± 20 мл/мин/1,73 м², при этом достоверных различий между СКФ2 и СКФ3 выявлено не было, в то время как СКФ1 была достоверно выше, чем СКФ2 и СКФ3 (p < 0,001). У женщин средний уровень СКФ1 составил 135 ± 28 мл/мин, у мужчин – 156 ± 33 мл/мин (p = 0,09). СКФ2 у женщин имела значение – 80,4 ± 12 мл/мин/1,73 м², у мужчин – 93,7 ± 16 мл/мин/1,73 м² (p = 0,02); СКФ3 у женщин – 86,2 ± 14 мл/мин/1,73 м², у мужчин – 99,8 ± 17 мл/мин/1,73 м² (p = 0,03). Была установлена обратная корреляционная связь между СКФ2, СКФ3 и уровнем ДАД (r = –0,34, p < 0,04).
Клинико-лабораторная характеристика больных с метаболическим синдромом
|
Параметры |
Женщины |
Мужчины |
р |
|
Возраст |
44,34 ± 7,1 |
43,21 ± 9,0 |
0,7 |
|
ИМТ, кг/м² |
38,07 ± 7,04 |
34,41 ± 4,07 |
0,06 |
|
ОТ, см |
109,51 ± 15,12 |
112,43 ± 10,03 |
0,5 |
|
САД, мм рт.ст. |
144,5 ± 6,0 |
146 ± 7,1 |
0,4 |
|
ДАД, мм рт.ст. |
95,9 ± 3,2 |
97 ± 4,8 |
0,3 |
|
Глюкоза, ммоль/л |
5,72 ± 0,51 |
5,90 ± 1,04 |
0,2 |
|
Инсулин, мкед./мл |
16,03 ± 5,07 |
14 ± 6,87 |
0,6 |
|
Индекс HOMA-IR |
3,47 ± 1,02 |
3,81 ± 1,12 |
0,5 |
|
Общий холестерин, ммоль/л |
5,63 ± 1,04 |
5,75 ± 0,91 |
0,9 |
|
ЛПВП, ммоль/л |
1,4 ± 0,6 |
1,1 ± 0,3 |
0,1 |
|
ЛПНП, ммоль/л |
3,44 ± 1,03 |
4,67 ± 0,90 |
0,6 |
|
ТГ, ммоль/л |
1,90 ± 1,12 |
2,62 ± 1,51 |
0,2 |
|
Креатинин, мкмоль/л |
77,77 ± 16,06 |
85,75 ± 13,12 |
0,08 |
|
Мочевая кислота, ммоль/л |
302,52 ± 82,29 |
440,76 ± 72,04 |
0,01 |
Анализ расчёта СКФ с использованием разных формул показал: по формуле СКФ1 52,2 % (n = 23) пациентов имели высокий уровень фильтрации (СКФ > 140 мл/мин для формулы Кокрофта-Гаулта) – С1, 41 % (n = 18) – оптимальный уровень фильтрации, 6,8 % (n = 3) – незначительно сниженный уровень – С2. По формуле СКФ2 не было выявлено больных с высокой фильтрацией. Оптимальная фильтрация была выявлена у 36,4 % (n = 16) больных, 58,8 % (n = 25) пациентов имели незначительно сниженную СКФ – С2, а 6,8 % (n = 3) – умеренно сниженную фильтрацию – С3а. При расчёте по формуле СКФ3 16 % (n = 7) пациентов имели высокую фильтрацию – С1, оптимальная фильтрация была у 31,8 % (n = 14) – С1, незначительно сниженный уровень СКФ – С2 у 45,4 % (n = 26), умеренно сниженная фильтрация – С3а у 6,8 % (n = 3).
Таким образом, в нашем исследовании у больных с МС в сочетании с ожирением 1–3 степени, без нарушения функции почек при расчёте по формуле Кокрофта-Гаулта (СКФ1) получен высокий процент пациентов с гиперфильтрацией (52,2 %), в среднем СКФ у них составила 141 мл/мин. Причем величина ИМТ и прогрессирование ожирения были ассоциированы со значимым ростом выявления гиперфильтрации (при ожирении 1 степени у 22 %, 2 степени – 71,5 %, 3 степени – 66 %). Полученные результаты позволили диагностировать ХБП С2 у 45 %, ХБП С3а – у 6,8 % больных. При распределении пациентов по степени ожирения было выявлено, что при 1–2 степени ожирения по СКФ1 нет снижения почечной функции, при ожирении 3 степени – С2 имеют 28 % больных. При расчёте по MDRD (СКФ2) мы не выявили пациентов с гиперфильтрацией, а средняя СКФ составила 84,6 мл/мин/1,73 м² (р < 0,01). Диагноз ХБП С2 поставлен у 55,6 % пациентов с ожирением 1 степени, у 42 % – 2 степени, у 58 % – 3 степени, при этом при 3 степени ожирения у 25 % диагностирована С3а стадия ХБП. Полученные нами результаты не противоречили литературным данным, однако при расчёте СКФ по MDRD выявлено прогрессивное снижение СКФ (среднее значение 70 мл/мин/1,73 м²), число больных с низкой СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м²) при ожирении 1 степени составило 12 %, а при морбидном ожирении – 22,8 %, а 60 % больных с ожирением имели ХБП С2, а 24 % – С3а [1, 2, 4, 5].
С наибольшей степенью вероятности, эти дивиации можно объяснить тем, что в нашем исследовании приняли участие более молодые пациенты без отягощенного анамнеза по ряду заболеваний. Возникает вопрос: какому расчётному методу можно доверять у данной категории больных? В национальных рекомендациях по ХБП сказано, что расчётный метод Кокрофта-Гаулта из-за прямой корреляции с весом не рекомендуется использовать у больных с ИМТ > 40 кг/м2 (что является критерием ожирения 3 степени) в связи с завышением истинной СКФ на 23 %, а определение СКФ по MDRD при нормальном уровне креатинина также нецелесообразно, поскольку занижает истинную СКФ и тем самым повышает процент больных с ХБП [1, 4, 5]. Данные выводы подтвердили результаты нашего исследования.
В национальных рекомендациях по ХБП предложена альтернативная методика расчёта СКФ по формуле CKD-EPI. В нашем исследовании выявлено, что расчёт СКФ (№ 3) по CKD-EPI позволяет выявить больных с гиперфильтрацией (число больных в группе составило 16 %), чего мы не смогли сделать по MDRD, однако показатель был достоверно ниже, чем по формуле Кокрофта-Гаулта (р < 0,01). По методике CKD-EPI уменьшился процент больных с ХБП С2 до 45 %, в отличие от формулы MDRD – 58,8 %. Процент больных с ХБП 3а остался одинаковым по формулам CKD-EPI и MDRD и составил 6,8 %. Это объясняется тем, что по мере повышения креатинина формула MDRD становится более валидной.
Выводы
Расчётные методики позволяют выявить доклиническое поражение почек: 16 % пациентов имеют гиперфильтрацию, 45 % – незначительно сниженную СКФ, 6,8 % – умеренно сниженную СКФ. У больных с МС расчет СКФ по Кокрофту-Гаулту выявляет завышенную СКФ, а по формуле MDRD занижение истинной СКФ, что не позволяет диагностировать ранние проявления поражения почек. Расчёт СКФ по CKD-EPI является оптимальным методом определения функции почек у больных с МС.
Рецензенты:
Сыромятникова Л.И., д.м.н., заместитель главного врача по терапии ГАУЗ ПК «ГКБ № 4», г. Пермь;
Устинова О.Ю., д.м.н., профессор, заместитель директора по лечебной работе ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровья населения», г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 04.04.2014.