В настоящее время важное значение в патогенезе тромбофилий придается антифосфолипидному синдрому (АФС), который характеризуется рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, тромбоцитопенией и гиперпродукцией антифосфолипидных антител (АФЛ) [1, 6, 8, 9].
АФЛ – гетерогенная группа аутоантител, распознающих антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков плазмы крови [1, 6, 10]. АФЛ являются патогенетическим медиатором тромбозов в связи с их способностью повреждать эндотелиальный барьер, подавлять функциональную активность факторов свертывания, эндогенный фибринолиз, активировать тромбоцитарное звено гемостаза [1, 8, 12].
Одним из ведущих диагностических маркеров АФС являются антитела к кардиолипину (АКЛ) – фосфолипидам клеточных мембран. Определенный уровень АКЛ присутствует в крови здоровых людей, но при его повышении происходит активация тромбоцитов и эндотелия сосудов, что способствует возникновению тромбозов и тромбоэмболий. Повышение уровня АКЛ является фактором риска первого венозного тромбоза, а также повторных тромбоэмболий в популяции [1, 2, 8, 9]. Согласно международным критериям классификации АФС (Сидней, Австралия, 2006), определение АКЛ относят к обязательным методам лабораторной диагностики АФС [12].
В литературе имеются отдельные немногочисленные данные об изменениях содержания АКЛ в крови при хронических гепатитах и циррозах печени, однако они носят противоречивый характер [4, 7, 11, 13]. Практически не изучена связь антител с показателями плазменного гемостаза, фибринолиза, маркерами синдрома диссеминированного свертывания (ДВС), что указывает на необходимость дальнейших исследований в данном направлении.
Цель исследования – изучить концентрацию антител к кардиолипину у больных хроническим гепатитом и циррозом печени и установить их связь с изменениями плазменного гемостаза и фибринолиза.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 31 больного хроническим гепатитом (ХГ) и 41 – циррозом печени (ЦП), проходивших лечение в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница». Группу контроля (ГК) составили 25 практически здоровых доноров.
Больные обследованы в стационаре в стадии обострения их основного заболевания. Диагностика ХГ и ЦП осуществлялась на основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных показателей в соответствии с существующими стандартами.
Определение концентрации АКЛ в плазме крови проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческой тест-системы производства компании Orgentec (Германия). При оценке результатов исследования АКЛ в соответствии с международными рекомендациями выделялись нормальный (M ± 2 SD), умеренно повышенный (от M ± 2 SD до M ± 5 SD) и высокий (> M ± 5 SD) уровни АКЛ, где M-средняя концентрация АКЛ у здоровых лиц, а SD – стандартное отклонение [169].
Cогласно полученным данным нормальный уровень АКЛ составил от 6,0 до 16,8 МЕ/мл; умеренно повышенный – от 16,9 до 24,9 МЕ/мл; высокий – от 25,0 МЕ/мл и выше.
Всем больным проводилось исследование ведущих показателей системы гемостаза и фибринолиза, а также маркеров синдрома внутрисосудистого свертывания крови.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний уровень АКЛ у здоровых лиц составил 11,4 ± 0,5 МЕ/мл. Значения АКЛ в группе больных ЦП были достоверно (р < 0,05) выше, чем при ХГ (соответственно 41,5 ± 4,6 МЕ/мл и 28,9 ± 3,8 МЕ/мл). Разброс значений АКЛ при ХГ составлял от 6,6 МЕ/мл до 91,1 МЕ/мл, при ЦП – от 6,6 МЕ/мл до 157,2 МЕ/мл, что указывает на гетерогенность выборки.
На рис. 1 представлено распределение больных ХГ и ЦП в зависимости от уровня у них АКЛ: нормального, умеренно повышенного или высокого. Нормальная концентрация АКЛ в группе больных ХГ наблюдалась в 35,4 % случаев, умеренное повышение – в 22,6 % случаев, а значительное повышение – в 42,0 %. В группе больных ЦП соответственно 21,9 % случаев, 17,0 и 61,1 %. Следовательно если при ХГ содержание АКЛ более, чем у половины больных было в норме или повышено умеренно, то при ЦП количество больных с высоким уровнем антител превысило 60 %.
Рис. 1. Распределение больных хроническим гепатитом и циррозом печени (% случаев) в зависимости от концентрации АКЛ
Концентрация АКЛ в крови зависела от этиологии ХГ и ЦП. У больных ХГ вирусной этиологии средние значения АКЛ составили 40,8 ± 5,3 МЕ/мл, алкогольной этиологии – 15,4 ± 2,4 МЕ/мл, смешанной (вирус + алкоголь) этиологии – 22,3 ± 3,7 МЕ/мл. При вирусных ЦП средние значения АКЛ составили 45,5 ± 5,9 МЕ/мл, при алкогольных – 17,7 ± 3,4 МЕ/мл, при смешанных (вирус + алкоголь) – 31,4 ± 7,4 МЕ/мл. Следовательно, наиболее высокие средние значения АКЛ имелись в подгруппах больных ХГ и ЦП вирусной этиологии, а наименьшие – алкогольной. У пациентов смешанными ХГ и ЦП средний уровень антител приближался к значениям у лиц с вирусной этиологией заболевания.
Результаты исследования концентрации АКЛ при ЦП в зависимости от класса тяжести по Child-Pugh показало, что у больных компенсированным ЦП класса А (n = 12) уровень АКЛ составил в среднем 17,0 ± 2,5 МЕ/мл. По мере прогрессирования заболевания наблюдалось существенное нарастание концентрации антител и при субкомпенсированном ЦП класса В (n = 17) их содержание составило в среднем 44,5 ± 7,3 МЕ/мл, а при декомпенсированном ЦП класса С (n = 12) – 43,4 ± 11,6 МЕ/мл.
При этом, как следует из рис. 2, нормальный уровень АКЛ имелся у 66,6 % больных ЦП класса «А», 17,6 % класса «В» и 25,0 % класса «С». Умеренное повышение АКЛ наблюдалось у 16,7 % больных ЦП класса «А», 11,8 % класса «В» и 8,3 % класса «С». Значительное повышение АКЛ выявлено у 16,7 % больных ЦП класса «А», 70,6 % класса «В» и 66,7 % класса «С». Следовательно, у пациентов с компенсированным ЦП класса «А» повышение концентрации» АКЛ наблюдается редко в отличие от больных ЦП класса «В» и «С», у которых в большинстве случаев имелось значительное нарастание количества антител в крови, причем различия между данными подгруппами практически отсутствовали.
Рис. 2. Распределение больных циррозом печени класса «А», «В» и «С» по Child-Pugh (% случаев) в зависимости от концентрации АКЛ
Достоверных корреляционных связей между величиной АКЛ в крови и показателями исследованных факторов плазменного гемостаза, фибринолиза и маркеров ДВС – синдрома при ХГ и ЦП выявлено не было. В связи с этим были проанализированы средние значения ряда ведущих показателей гемостаза и фибринолиза в группах больных ХГ и ЦП в зависимости от величины АКЛ. Обследованные пациенты с ХГ и ЦП соответственно были разделены на две подгруппы: 1 подгруппа – с нормальным и умеренным повышением уровня АКЛ, 2 подгруппа – с значительным повышением уровня АКЛ. Результаты исследования представлены в таблице.
Величина АКЛ и изменения показателей гемостаза и фибринолиза при хронических гепатитах и циррозах печени
|
Показатель |
Норма и умеренное повышение АКЛ |
Значительное повышение АКЛ |
||
|
ХГ (n = 18) |
ЦП (n = 16) |
ХГ (n = 13) |
ЦП (n = 25) |
|
|
Фибриноген (г/л) |
2,9 ± 0,1 |
2,3 ± 0,1 |
2,5 ± 0,2** |
1,7 ± 0,1* |
|
XIII фактор (с) |
68,5 ± 2,4 |
65,9 ± 3,0 |
65,7 ± 2,9 |
57,1 ± 2,6* |
|
Протромбиновый индекс (%) |
87,3 ± 2,1 |
82,9 ± 2,2 |
84,2 ± 2,3 |
75,3 ± 2,4 |
|
Фибринолитическая активность (мин) |
224,3 ± 6,8 |
224,2 ± 8,1 |
218,1 ± 7,2 |
181,3 ± 6,4* |
|
Фибронектин (мкг/мл) |
264,1 ± 16,9 |
237,4 ± 12,1 |
224,4 ± 16,3 |
198,1 ± 11,7* |
|
Фибрин-мономер (% случаев) |
41,6 |
56,2 |
46,3 |
32,0 |
|
ПДФ (мкг/мл) |
22,3 ± 3,1 |
24,3 ± 3,2 |
31,4 ± 4,2 |
54,8 ± 5,1* |
Примечания: *р < 0,05 между подгруппами ЦП; ** р < 0,05 между подгруппами ХГ.
Как следует из таблицы, при ХГ практически отсутствовали достоверные различия показателей гемостаза и фибринолиза, включая маркеры ДВС-синдрома, в зависимости от степени повышения концентрации АКЛ. При ЦП, напротив, у больных из первой и второй подгрупп имелись достоверные (р < 0,05) различия практически по всем исследованным параметрам, за исключением протромбинового индекса. В подгруппе больных ЦП со значительным повышением концентрации АКЛ наблюдалось достоверное снижение значений фибриногена, ХIII фактора свертывания, фибронектина, повышение фибринолитической активности, уровня продуктов деградации фибриногена-фибрина (ПДФ). Циркулирующие фибрин-мономеры (ФМ) у них встречались значительно реже, чем в 1 подгруппе. Следовательно, при ЦП, несмотря на высокие значения АКЛ, наблюдаются сдвиги показателей в сторону гипокоагуляции, гиперфибринолиза и развития признаков ДВС в фазе гипокоагуляции.
По нашему мнению, это не противоречит устоявшимся представлениям, что гиперпродукция антифосфолипидных антител способствует усилению гиперкоагуляции, рецидивированию микротромбозов. В современной литературе имеются данные, что влияние АКЛ распространяется, прежде всего, на тромбоцитарные факторы гемостаза и в меньшей степени на плазменные. Так, согласно современным представлениям ключевым звеном тромбообразования при антифосфолипидном синдроме является СD40 лиганд, биологически активная (растворимая) форма которого, циркулирующая в крови, более чем на 95 % высвобождается из активированных тромбоцитов [5]. Нами же состояние тромбоцитарного гемостаза при ХГ и ЦП не изучалось, хотя в литературе имеются данные о снижении количественных и функциональных показателей тромбоцитов при хронических диффузных заболеваниях печени [3]. По-видимому, повышение АКЛ у больных ХГ и особенно ЦП является одним из пусковых механизмов ДВС-синдрома, но не приводит к существенному росту тромбозов. Так, ни у одного из 72 обследованных нами больных ХГ и ЦП достоверных клинических признаков развития венозных и артериальных тромбозов обнаружено не было.
Выводы
1. Концентрация антител к кардиолипину при ХГ в 58 % случаев была в норме или умеренно повышена, а при ЦП, напротив, в 61,1 % случаев наблюдалось высокое содержание антител.
2. Несмотря на отсутствие корреляционных связей между концентрацией АКЛ и ведущими показателями системы гемостаза при ХГ и ЦП, у больных циррозом с высокими значениями АКЛ часто выявлялись признаки гипокоагуляции, гиперфибринолиза и маркеры гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома.
Рецензенты:
Орлов М.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицинской реабилитации, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», г. Астрахань;
Умерова А.Р., д.м.н., доцент, зав. кафедрой клинической фармакологии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», г. Астрахань.
Работа поступила в редакцию 25.12.2013.