Несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию лимфатических узлов, а также разработку современных методов выявления патологии и функциональных нарушений лимфатических узлов, сегодняшний день оставляет достаточно много открытых вопросов, касающихся топографии и ряда морфофункциональных особенностей лимфатических узлов человека на этапах пренатального онтогенеза. Подобные методы исследования требуют более расширенного представления о топографии и анатомии внутренних органов в ранний плодный период развития человека, что лежит в основе научного направления нашей кафедры на протяжении десятилетия [11, 12, 13]. Установлено, что различные участки лимфатических узлов, принимающие лимфу от различных органов и областей тела, имеют характерные особенности пространственной ориентации и взаимоотношения в пределах лимфатических узлов, особенности строения и клеточного состава лимфоидной паренхимы [8; 14]. Кроме того, обоснована возможность использования путей целенаправленного введения лекарственных веществ, поступающих в определенные лимфатические узлы или их части, а также выявления в клинических условиях лимфатических узлов, в которые поступает лимфа от различных по функции органов и частей тела [4; 8]. При интра- и экстрамедуллярных опухолях, как и при метастазах в позвоночник и спинной мозг, исследование задних париетальных лимфатических узлов грудной полости на этапах онтогенеза человека имеет важное практическое значение как для специалистов в области нейрохирургии, фетальной хирургии, так и для рентгенотерапии [3; 8; 15]. Разрабатываются новые хирургические доступы и методы хирургического лечения плода, такие как лапароскопия плода [1]. Имеющиеся в литературе данные по лимфатическим узлам грудной полости затрагивают более детальное представление об анатомии и топографии периода новорожденных, детского и зрелого возрастов [5; 6; 16]. Изучение вопросов становления топографии париетальных лимфатических узлов в ранний плодный период онтогенеза в отечественной и зарубежной литературе практически отсутствует. Следует отметить, что лимфатические узлы – одна из самых многочисленных систем, упорядочение которой является важным для исследователей. На сегодняшний день существуют множество классификаций лимфатических узлов, наиболее точными из которых являются те, в основе которых заложен принцип топографо-анатомического подхода. Так, по данным М.Р. Сапина, Э.И. Борзяк (1982), предложено подразделение лимфатических узлов на соматические, висцеральные и смешанные. К соматическим лимфатическим узлам относятся те, которые обеспечивают приток и отток лимфы от систем скелета, соединений и мышц (конечности, голова и шея). К висцеральным отнесли лимфатические узлы, расположенные возле внутренних органов грудной, брюшной полостей и таза. Смешанные лимфатические узлы – узлы шеи и париетальные лимфатические узлы полостей. Кроме того, лимфатические узлы полостей делятся на париетальные и висцеральные. Париетальные лимфатические узлы грудной полости представлены группой передних, задних и нижних узлов. К задним париетальным лимфатическим узлам принадлежат околопозвоночные и межреберные лимфатические узлы. В Международной анатомической терминологии под редакцией члена-корреспондента РАМН Л.Л. Колесникова (2003) лимфатические узлы груди выделены немногочисленной группой, и подобное дополнение имеет большое и существенное значение для клинициста [7]. Цель работы ‒ получить новые данные по макроскопической топографии задних париетальных лимфатических узлов грудной полости человека в ранний плодный период онтогенеза.
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование выполнено на 60 плодах человека, обоего пола, в возрасте от 16 до 22 недель гестации, полученных в результате прерывания нормально протекающей беременности по социальным показаниям, с соблюдением соответствующих этических и деонтологических норм. Этот возрастной диапазон практически полностью соответствует срокам второго триместра беременности и раннего плодного периода. В этот период формируются все внутренние структуры висцеральных и париетальных лимфатических узлов, и идет дальнейшее становление их топографии [2]. В настоящем исследовании был использован комплекс морфологических методик:
1) метод фиксации материала;
2) метод распилов по Н.И. Пирогову (1852–1853) в модификации;
3) метод изготовления гистотопограмм;
4) макромикроскопическое препарирование;
5) изучение проекционной анатомии лимфатических узлов;
6) метод описания количественной топографии;
7) статистическая обработка полученных данных.
Результаты исследования и их обсуждение
Макроскопическое препарирование, распилы торса плода в горизонтальной плоскости в сочетании с планиметрией, гистотопограммы горизонтальной проекции позволили получить информацию о пространственной организации околопозвоночных и межреберных лимфатических узлов и взаимоотношений с окружающими органами. Исследование осуществлялось, с использованием макроскопии горизонтальных сечений грудной клетки плода. На горизонтальных распилах интересуемая нас зона расположения лимфатических узлов тесно сопряжена с областью позвоночного столба и соответствует задней срединной, правой и левой околопозвоночным линиям позади, и соответственно передней срединной, правой и левой грудинным и окологрудинным линиям спереди (рис. 1–2). Установленным фактом является то, что разноплоскостные срезы, полученные при МРТ и УЗ-сканировании грудной полости, могут соответствовать анатомическим срезам торсов плода, полученным при макромикроскопическом сечении, что помогает избегать ошибок при измерениях. Так, для определения уровня горизонтального среза необходимо определение постоянных структур и характерных отличительных черт. Задние позиции горизонтального среза на уровне ThIII – ThVIII занимают тело позвонка исследуемого уровня с отходящими от него и отделенные прослойкой хряща ножки дуг, пара поперечных и непарный остистый отростки. Задне-боковые участки тел позвонков представлены соединениями головок ребер с телами позвонков, а также поперечных отростков с бугорками ребер. Тела позвонков овальной формы, сдавленные в передне-заднем направлении. По передней полуокружности тела грудного позвонка хорошо определяется зона первичного окостенения. Соединения (суставы) головок ребер проецируются несколько кнутри от правой и левой околопозвоночных линий. В области данных соединений располагается грудной отдел пограничного симпатического ствола, представленных и доступных визуализации на снимке узлами и межузловыми ветвями. Данная зона горизонтального среза исследуемого уровня характеризуется расположением межреберных лимфатических узлов, последние, в свою очередь, подразделяются на медиальные и латеральные. Медиальные межреберные лимфатические узлы представляют собой, как правило, одиночные узлы вытянутой и овальной формы. Располагаются в проекции суставов головок ребер под узлами и межузловыми ветвями грудного отдела пограничного симпатического ствола (рис. 5, 7). Подобное расположение характерно для большинства медиальных межреберных лимфатических узлов в исследуемые периоды плодного онтогенеза. На расстоянии 1,0–3,5 мм кнаружи от пограничного симпатического ствола располагаются латеральные межреберные лимфатические узлы. Узлы располагаются небольшими группами, насчитывающими от 1 до 6 мелких узелков, однако в большинстве наблюдений латеральные межреберные узлы располагаются одиночно, длина узлов колеблется от 0,6–1,0 мм, а ширина ‒ от 0,28–0,5 мм. Форма узлов в большинстве наблюдений овальная. Проекция латеральных межреберных лимфатических узлов соответствует зоне реберно-поперечных суставов, в области реберно-позвоночного желоба. Указанные лимфатические узлы лежат в межреберных промежутках (между верхним и нижним краем ребер), располагаются между ветвями пограничного симпатического ствола (белой и серой соединительными ветвями), межреберными нервами и межреберными сосудами (проходят по нижней поверхности узлов) в верхних участках исследуемого уровня, а в нижних отделах груди, с уровня ThIV –ThV, между ветвями большого и малого внутренностного нервов (рис. 3). Околопозвоночные лимфатические узлы грудной полости плода человека на 16–19 неделях плодного онтогенеза выражены незначительно по всему грудному отделу позвоночного столба. В более поздние сроки исследуемого периода околопозвоночные лимфатические узлы располагаются по передне-боковой полуокружности позвоночного столба. Мелкие лимфатические узлы располагаются небольшими скоплениями несколько вытянутой формы, размер которых не превышает 0,06–0,08 мм (рис. 5). Причем замечено преобладание лимфатических узлов в области левой полуокружности тел позвонков и более выраженное расположение уровня нижнего края ThIV, что соответствует и подтверждает данные литературы [9]. Группа околопозвоночных лимфатических узлов в указанные возрастные периоды располагается кпереди от передней продольной связки, между ветвями переднего наружного позвоночного венозного сплетения, висцеральными ветвями пограничного симпатического ствола, ветвями большого и малого внутренностных нервов (рис. 4, 6, 8). Условно разделив тело грудного позвонка вертикальными и горизонтальными линиями с точкой пересечения в центре тела позвонка, полученные верхние квадранты соответствуют зоне положения межреберных лимфатических узлов, а нижние соответственно – околопозвоночным лимфатическим узлам грудной полости плода (рис. 2).
Рис. 1. Фото макропрепарата. Фрагмент горизонтального распила грудной клетки плода человека на уровне нижнего края Th III – верхнего края Th IV, вид снизу. Протокол № 117, 16 недель, пол – женский
Рис. 2. Фото макропрепарата. Фрагмент горизонтального распила грудной клетки плода человека на уровне нижнего края Th II – верхнего края Th III, вид cверху. Протокол № 119, 16 недель, пол – женский
Рис. 3. Фото макропрепарата. Участок позвоночного столба на уровне ThV –ThVI, вид сбоку. Протокол № 157, 21 неделя, пол – мужской
Рис. 4. Участок позвоночного столба на уровне ThV –ThVI, вид спереди. Протокол № 157, 21 неделя, пол – мужской
Рис. 5. Фото фрагмента гистотопограммы препарата под МБС-10. Горизонтальный распил торса плода человека на уровне верхнего края тела ThIII, вид сверху. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение: ок.8, об.2. Протокол № 59, 21–22 недели, пол – женский
Рис. 6. Фото фрагмента гистотопограммы препарата под МБС-10. Горизонтальный распил торса плода человека на уровне нижнего края ThII -верхнего края тела ThIII, вид сверху. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение: ок.8., об.2. Протокол № 59, 21–22 недели, пол – женский
Рис. 7. Фото фрагмента гистотопограммы препарата под МБС-10. Горизонтальный распил торса плода человека на уровне тела ThIV, вид сверху. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение: ок.8, об.2. Протокол № 110, 16–17 недель, пол – женский
Выводы
1. Межреберные медиальные лимфатические узлы грудной полости на протяжении 16–22 недель плодного онтогенеза имеют характерное местоположение под узлами и межузловыми ветвями грудного отдела пограничного симпатического ствола.
2. Латеральные межреберные лимфатические узлы проецируются по линии реберно-поперечных суставов.
3. Латеральные межреберные лимфатические узлы лежат в межреберных промежутках, располагаясь между межреберных нервов и сосудов.
4. Околопозвоночные лимфатические узлы в начале периода наблюдений незначительно выражены в грудной полости плода.
Рис. 8. Фото фрагмента гистотопограммы препарата под МБС-10. Горизонтальный распил торса плода человека на уровне нижнего края ThV ‒ верхнего края тела ThVI, вид сверху. Передняя полуокружность тела позвонка, центральная часть. Окраска по Ван-Гизону. Увеличение: ок.8., об.7. Протокол № 1, 18–19 недель, пол – мужской
В поздние сроки периода наблюдений располагаются небольшими скоплениями среди анатомических образований по левой и правой полуокружностям тел грудных позвонков, практически на всем протяжении грудного отдела позвоночного столба, с выраженным преобладанием в нижних его участках.
Заключение
Таким образом, при исследовании анатомического строения органов грудной полости плода следует руководствоваться сегментным подходом каждой зоны полости в зависимости от плоскости и уровня сканирования среза, что не приведет к недооценке различных ее структур. Возрастные и индивидуальные анатомические особенности, данные по голо- скелетотопии и синтопии задних париетальных лимфатических узлов области груди, количественной морфометрии в раннем плодном периоде онтогенеза должны приниматься во внимание при УЗИ и МРТ-исследованиях плода, что является непременным аспектом современного скринингового наблюдения.
Рецензенты:
Гелашвили П.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой морфологии и патологии, НОУ ВПО «Медицинский институт РЕАВИЗ», г. Самара;
Железнов Л.М., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анатомии человека, ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России, г. Оренбург.
Работа поступила в редакцию 09.10.2013.