Острое повреждение легких у больных в критическом состоянии различного генеза – одна из основных проблем, с которой приходится сталкиваться реаниматологу. Наиболее часто выявленные изменения в легких трактуются как пневмонии и определяются как самостоятельное заболевание или осложнение [17, 34].
Острая пневмония (ОП) – одно из самых распространенных и потенциально опасных инфекционных заболеваний. В РФ уровень заболеваемости ОП составляет от 4,14 до 15 ‰, являясь ведущей причиной смертности от инфекционного процесса [20, 35, 9]. За последнее время увеличилась доля пневмоний тяжелого течения, которые отличаются стремительным распространением воспалительной инфильтрации легочной ткани с выраженной эндогенной интоксикацией, иммунодефицитом и ранним развитием синдрома множественных органных дисфункций [25, 32]. Несмотря на модернизацию лабораторно-инструментального оснащения, развитие фармакологической индустрии и рост объемов клинических исследований, не удается изменить высокие показатели заболеваемости и смертности ОП.
Интенсивная терапия (ИТ) ОП традиционно состоит из трех основных направлений – этиологического, патогенетического и симптоматического [27, 8]. Так, ИТ включает комбинированную антибактериальную химиотерапию с учетом или без учета присутствия вирусной инфекции, респираторную поддержку, трансфузиологическую гемокоррекцию (ТГ), заместительную иммунокоррекцию, кардиотропную, бронхо- и муколитическую терапию [28, 2, 36]. Низкая эффективность антибактериальной химиотерапии ОП связана с формированием резистентности возбудителей к препаратам [16, 23, 13, 11]. Обязательным элементом ИТ является респираторная поддержка, начиная от простых методов кислородотерапии до тотальной искусственной вентиляции легких. Однако применение методов респираторной поддержки с разным вариантом положительного давления в дыхательных путях довольно часто приводит к неизбежному повреждению альвеоло-капиллярной мембраны, увеличению внутрилегочного шунтирования крови и усугублению гипоксемии [30]. С целью коррекции гемодинамики малого круга кровообращения с успехом применяются нитраты [31].
Особенности анатомического расположения легких и наличие в них многочисленных рецепторных систем позволяют считать легкие ведущим органом гуморальной регуляции гомеокинеза [6]. Помимо газообменной легкие выполняют и негазообменные функции, роль которых заключается в механической, физической и биохимической обработке циркулирующей крови и воздуха, поступающего в организм [40].
Таким образом, легкие, особенно при первичном их поражении, быстро вовлекаются в тяжелый патологический процесс с развитием декомпенсированной дыхательной недостаточности. Эндотоксины, образующиеся при воспалении, формируют эндотоксикоз, который вызывает глубокие нарушения гомеокинеза. На сегодняшний день одним из актуальных направлений ИТ воспалительного эндотоксикоза является применение методов ТГ. Известно, что ТГ моделирует функции самих легких [14]. В связи с чем вопрос о необходимости включения в ИТ ОП методов ТГ требует конкретного ответа.
Совершенствование детоксикационной терапии начиналось с 80-х г. ХХ века. Наибольшее распространение получил плазмаферез (ПФ) в силу своей универсальности. Многочисленные литературные источники утверждают, что проведение ПФ сопряжено с нарушениями гемодинамики, но опыт применения ПФ у кардиохирургических больных доказал гемодинамическую безопасность процедуры. Следует отметить, что для иллюстрации тяжести состояния больных производилось исследование кислородного статуса и в 100 % случаев не отмечалось циркуляторной гипоксемии [12, 39]. ПФ из организма можно удалить медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, эндотоксины, в том числе фиксированные на альбумине, прокоагулянты, компоненты разрушенных клеток и т.д.
Детоксикационный эффект ПФ связан как с элиминацией различных субстратов, так и с синдромом шейдинга эритроцитов. Последним присуща специфическая – газотранспортная функция и неспецифическая, заключающаяся в регуляции кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена [26, 37]. В силу специфических свойств мембраны, а также отсутствия защитных механизмов, имеющихся у других клеток крови, эритроциты являются идеальными переносчиками бактерий, вирусов и токсинов. С целью усиления сорбционных свойств донорских эритроцитов и эритроцитов больных, возвращаемых в кровеносное русло, методика ПФ была дополнена отмыванием эритроцитов 0,9 % физиологическим раствором, 1 % взвесью латекса. Фотомодификация эритроцитов коротковолновым ультрафиолетом проводится при дискретном плазмаферезе (ДПА). Однако ДПА требует общей гепаринизации, которая имеет высокий риск повреждения легочных структур [24, 7]. ПФ обладает и реокоррегирующим действием за счет элиминации грубодисперсных веществ (фибрина, гамма глобулина), повышения электростатического потенциала клеток и улучшения гемодинамических показателей. Однако для получения детоксицирующего эффекта требуется удаление существенного объема циркулирующей плазмы (ОЦП), с последующим его замещением не только кристаллоидами и коллоидами, но и донорской плазмой. Переливание донорской плазмы чревато осложнениями и в первую очередь развитием иммунологического конфликта и передачи инфекций от донора к реципиенту. Кроме того, не вызывает сомнений способность плазмы при массивной трансфузии повреждать легочную паренхиму [10]. Указанных выше недостатков лишены технологии редукции патогенов, но стоимость последних столь высока, что они не могут быть внедрены повсеместно [22].
С целью усиления иммунокоррегирующего эффекта ТГ был предложен плазмалейкоцитаферез. Как известно, активированные лейкоциты участвуют в развитии системного воспалительного ответа, потому одним из методов, направленных на уменьшение воспаления, является их избирательное удаление (лейкодеплеция) [3]. При использовании данного метода происходит активное поступление в систему кровообращения депонированных лейкоцитов с высоким содержанием катионных белков. Мобилизация пристеночного пула лейкоцитов в ответ на изъятие части клеток обеспечивает достаточный бактерицидный эффект. При этом потери тромбоцитов и лейкоцитов полностью восстанавливаются в течение суток, максимальный прирост лейкоцитов наблюдается через 48 часов. В экспериментах на лабораторных животных было выявлено, что деплеция лейкоцитов после перфузии снижает повреждение легких свободными радикалами, биологически активными веществами и предотвращает дисфункцию миокарда, а клинически это выражается в восстановлении легочного газообмена и уменьшении потребности в кардиотонических препаратах. Безусловно, такая методика помимо иммуно- и реокоррекции дает некоторый детоксицирующий эффект, однако при тяжелой ОП он минимален [33].
В настоящее время в работе реаниматолога широко применяется продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГ). Бесспорно, с помощью этого метода корригируется эндогенная интоксикация, о чем свидетельствует снижение уровня цитокинов, молекул средней массы, но ПВВГ не влияет на уровень ИЛ-1. Как известно, ИЛ-1 сходен по своему действию с ФНО, т.е. стимулирует продукцию белков острой фазы, адгезию лейкоцитов к эндотелию сосудов [38]. Другими исследователями [29, 15], напротив, было установлено, что при ПВВГ удаляются ИЛ-1, 6, 8, и ФНО, но при этом их концентрация в плазме остается высокой даже на фоне ПВВГ. Причиной тому может быть бионесовместимость мембран и экстракорпоральная перфузия в связи с чем, целесообразность применения ПВВГ можно считать спорной. С другой стороны, ОП часто сочетается с нестабильностью центральной гемодинамики, которая требует инотропной поддержки, и ПВВГ является наиболее щадящей методикой ТГ [5]. Существенным недостатком ПВВГ является необходимость гепаринизации. Однако высокая себестоимость расходных материалов не позволяет отнести ПВВГ к числу рутинных методов ТГ и включить в стандарт ИТ ОП.
Свой ренессанс снова переживают сорбционные методики ТГ, что связано с разработкой и внедрением в практику новых синтетических, селективных сорбентов [1]. В европейских странах с 2007 г. применяются неселективные биосовместимые колонки, состоящие из волокон, на которых иммобилизирован Полимиксин – В. По мнению Shoji H., 2007, убедительных данных о явном детоксицирующем эффекте вышеуказанного сорбента при ОП нет, тогда как высокая стоимость метода ТГ очевидна. Не стоит забывать о гипоксемическом воздействии, присущем гемосорбции, что идет вразрез с танатогенезом [19]. Применение плазмосорбции дает детоксицирующий и реокоррегирующий эффект, но, по мнению Kellum J., 2006, эффективность его уступает ПФ и криоплазмосорбции, так как клиренс большинства веществ при перфузии через колонку не превышает 50 %.
Применение методов фотомодификации аутокрови (ультрафиолетовое облучение и внутривенное лазерное облучение крови) достоверно не снижают показатели эндотоксикоза. Не вызывает сомнений и тот факт, что методы фотомодификации аутокрови блокируют систему микроциркуляции за счет отрицательного влияния на спонтанную агрегацию тромбоцитов, что выражается в избыточном образовании продуктов деградации фибрина [4].
Следует отметить, что при ОП теоретически возможно наличие микроабсцессов, не выявляемых рентгенологически, и применение квантовых методов приведет к тяжелым реперфузионным осложнениям [18]. С другой стороны, имеются сообщения о существенном детоксикационном эффекте ультрафиолетового облучения крови посредством конформации белков альбуминовой фракции [21].
Таким образом, при острой пневмонии несостоятельность органов и систем развивается по причине тяжелой воспалительной эндотоксемии, и трансфузиологическая гемокоррекция является единственным патогенетическим средством, позволяющим организму пережить период, необходимый для осуществления репаративно- регенеративнных процессов. Но вопрос о том, какой метод трансфузиологической гемокоррекции является средством временного замещения негазообменных функций легких с возможным существенным влиянием на легочный газообмен, остается открытым.
Рецензенты:
Кулигин А.В., д.м.н., профессор кафедры скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Кароли Н.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 11.07.2013.