Варикозное расширение вен нижних конечностей представляет собой важную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В последние годы повсеместно отмечают рост заболеваемости, как правило, в группе лиц трудоспособного возраста; растет число осложненных форм с исходом в стойкую нетрудоспособность. Во многих случаях заболевание возникает уже в детском возрасте [8]. Ежегодно отмечают высокий прирост новых случаев болезни [1, 4]. Во второй половине XX века был отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении варикозного расширения вен, однако совершенствование лечебно-диагностических мероприятий остается актуальной задачей и в настоящее время.
В лечебной программе отмечен тренд перехода от классических хирургических вмешательств к малоинвазивным и косметически удовлетворительным способам, коими являются лазерные и химические способы удаления вен. Такой переход был невозможен без совершенных технологий УЗИ.
Среди современных способов лечения варикозной болезни можно отметить склерозирующее лечение (компрессионная склеротерапия), которое реализуется введением жидких и пенных препаратов в просвет вены с ее последующей облитерацией [7]. Такое лечение отличается минимальной инвазивностью, не требует общей анестезии, позволяет избежать временной нетрудоспособности. Однако применение способа склеротерапии сопровождается потенциальным риском развития тромбофлебита глубоких вен при случайном проникновении в них склерозирующего вещества [2]. Склерозирующее лечение варикозного расширения вен в детской хирургической практике не проработано. Отдельно следует отметить отсутствие разрешения применения в детском возрасте в аннотациях к склерозирующим препаратам.
Способы чрезкожной и эндовазальной лазерной коагуляции вен, являющиеся хронологически более молодыми, стремительно обретают распространение по всему миру, что связано с их приемлемым лечебным и эстетическим результатом [3, 5]. Во взрослой хирургической практике вопрос эндовазального лазерного удаления вен проработан детально, в то время как возможности и особенности лечения пациентов подросткового возраста в литературе не освещены [6].
Цель – изучение возможностей и обобщение опыта применения внутрисосудистых и лазерных технологий в лечении варикозного расширения вен у детей и подростков.
Материал и методы исследования
В 2007–2013 гг. в отделении сердечно-сосудистой хирургии ДРКБ МЗ РТ проведено лечение 242 пациентов с варикозно трансформированными венами нижних конечностей. Средний возраст больных составил 13,4 г. ± 2 мес. В оценке тяжести хронической венозной недостаточности применяли классификацию CEAP (1994). Распределение больных по тяжести хронической венозной недостаточности в рамках CEAP-классификации отражено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по тяжести хронической венозной недостаточности (классификация CEAP, 1994) (n = 242)
Степень |
Кол-во, чел. |
Доля, % |
С1EpAs |
182 |
75,2 % |
C2EpAs |
37 |
15,3 % |
C2EcAs |
7 |
2,9 % |
C2EsAs |
16 |
6,6 % |
Всего |
242 |
100 |
Как видно из табл. 1, чаще отмечали С1ЕрAs патологические вены – ретикулярные расширенные вены подкожной системы первичного характера.
Во всех случаях начальной тактикой лечения было амбулаторное назначение консервативной программы в виде: флеботоник + локальное мазевое лечение + компрессионная терапия. Также во всех случаях проводили УЗИ вен нижних конечностей и последующее определение необходимости оперативной программы лечения.
Распределение пациентов по видам проведенного лечения представлено в табл. 2.
Ряд пациентов не были оперированы по причине отказа родителей или перехода во взрослую сеть.
Исследование проводили согласно программе реализации гранта Президента Российской Федерации МД-809.2013.7 «Минимально инвазивные технологии в хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков» 2013–2014 гг.
Таблица 2
Распределение больных по видам проведенного лечения (n = 242)*
Вид лечения |
Кол-во, чел. |
Доля, % |
Консервативная программа лечения |
242 |
100 |
Традиционная флебэктомия |
32 |
13,2 |
Минифлебэктомия |
12 |
5 |
Nd:YAG лазер 1064 нм, чрезкожный доступ |
26 |
10,7 |
Nd:YAG лазер 1064 нм, эндоваскулярный доступ |
2 |
0,8 |
Компрессионная склеротерапия |
7 |
2,9 |
Источник широкополосного света IPL, 560 нм |
5 |
2 |
Примечание. * в ряде случаев сочетали два и более различных вида лечения.
Для лазерного и светового лечения применяли аппараты Quantum (USA) и Fotona (Slovenia). Регенерацию кожи после лазерных процедур стимулировали применением крема декспантенол. Важной возможностью Nd:YAG лазера явилось то, что подбор параметров импульса и мощностей излучения позволял уверенно коагулировать вены до 4 мм в диаметре чрезкожно, в то время как внутрисосудистое введение световода позволяло коагулировать вены диаметром до 15 мм.
Склерозирование вен выполняли в рамках кафедрального одноцентрового открытого несравнительного проспективного научного исследования «Оценка эффективности и безопасности лечения детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей способом склеротерапии», в том числе согласующего применение препаратов off-label. В качестве препаратов для склерозирования применяли Лауромакрогол 400 и тетрадецил-сульфат натрия в концентрациях 1–3 %, в жидкостной и пенной формах введения. В том числе применяли разработанный нами способ склерозирования вен нижних конечностей, приоритетная справка на изобретение № 2013111245 от 12.03.2013 г., который сводит к минимуму потенциальный риск нежелательного проникновения склерозирующего препарата в систему глубоких вен.
В отношении ряда пациентов применяли сочетание двух и более различных способов лечения.
Распределение больных оперативной программы по видам анестезии представлено в табл. 3.
С начала 2013 года применяли охлаждение области лазерного воздействия (Zimmer-Cryo, Slovenia).
Для оценки результатов лечения использовали серии цифровых фотоснимков, выполненных до и после лечения (Nikon D3100), ультразвуковые исследования (аппараты Acuson Sequoia, Sonosite M-turbo).
Результаты исследования и их обсуждение
Тактика индивидуального определения лечебно-диагностической тактики позволила обеспечить каждому пациенту адекватный лечебный подход.
Таблица 3
Распределение больных по видам анестезии (n = 242)*
Вид лечения |
Кол-во, чел. |
Доля, % |
Премедикация (седативный препарат+анальгетик+антигистаминное средство) |
23 |
9,5 |
Регионарная анестезия |
15 |
6,2 |
Общая анестезия (внутривенный, интубационный наркоз) |
17 |
7 |
Местная анестезия кремом ЭМЛА |
11 |
4,5 |
Местная анестезия (тумесцентная, инфильтрационная) |
2 |
0,8 |
Примечание. * в ряде случаев сочетали два и более различных вида анестезиологического пособия.
В частности, было выявлено, что своевременно начатая консервативная программа лечения позволили добиться излечения/улучшения у 33 (13,6 %) и стабилизации процесса у 73 (30,2 %) пациентов. Эти показатели существенно превышают таковые в группах пациентов взрослого возраста.
Отмечено улучшение у всех оперированных пациентов, в том числе в случаях с применением лазерных технологий и склерозирующего лечения. Таким образом, все получавшие лечение пациенты были переведены в стадию С0 CEAP и все полученные результаты можно оценить как хорошие.
Осложнений отмечено не было.
Следует подчеркнуть, что возрастные особенности этиопатогенеза и клинического течения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков определяют особую лечебно-диагностическую тактику. Как показало исследование, немалую долю составили пациенты, у которых улучшение достигнуто за счет одной лишь консервативной программы. В то же время внедрение современных малоинвазивных, косметически приемлемых способов удаления расширенных вен облегчает задачу врача в выборе способа лечения. Кроме того, была выявлена группа пациентов с врожденным характером хронической венозной недостаточности, когда традиционные хирургические и современные высокотехнологичные способы оказывались малоэффективными в борьбе с дальнейшим прогрессированием болезни. Разработка лечебно-диагностического алгоритма с выделением критериев принятия ключевых решений тактического характера видится серьезной задачей, решение которой требует дополнительных исследований.
Выводы
1. Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков всегда требует индивидуального подхода.
2. Своевременно начатое и тщательно организованное консервативное лечение позволяет добиться излечения/улучшения у существенной группы больных, в связи с чем такая тактика оправдана как стартовая у всех пациентов.
3. Применение компрессионной склеротерапии и внутрисосудистой лазерной облитерации позволяет добиться излечения при наилучших послеоперационных косметических результатах;
Подготовлено в рамках гранта Президента РФ МД-809.2013.7.
Рецензенты:
Фаттахов В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Казань;
Сафина А.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 07.06.2013.