В ряду самых разнообразных ранений, возникающих в военных конфликтах, огнестрельная травма занимает одно из ведущих мест как по частоте, так и по тяжести ранений. Однако, несмотря на имеющиеся успехи, проблема, особенно в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов, продолжает оставаться весьма актуальной и недостаточно изученной [1, 4, 6, 7].
Следует подчеркнуть, что подавляющее большинство публикаций по этой проблеме принадлежит военным хирургам. Известно, что система этапного лечения в военно-полевой хирургии предусматривает расчленение единого лечебного процесса на отдельные мероприятия, проводимые в нескольких местах и в разное время. Более того, объем лечебных мероприятий в этой системе в решающей степени зависит от боевой и медицинской обстановки [2]. В то же время при огнестрельных ранениях в крупных городах имеется возможность быстрой доставки пострадавших в хирургические стационары для оказания им специализированной хирургической помощи единовременно с постоянным наблюдением в послеоперационном периоде. Поэтому данные многих авторов, касающиеся результатов лечения огнестрельных ранений, несопоставимы не только из-за разных условий оказания медицинской помощи, но и ввиду принципиальных различий самих систем. Следует отметить, что проблема изучения отдаленных результатов лечения таких пациентов остается малоизученной.
Цель исследования: изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с огнестрельными ранениями живота.
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование основано на анализе лечения 201 пострадавшего, выполненного на базе 9-й городской больницы г. Грозного (Чеченская Республика) в период с 2000 по 2003 гг.
Мужчин в исследуемой группе было 177 (88,1 %), а женщин 24 (11,9 %).
Средний возраст пострадавших составил 30,2 ± 11,2 лет (мужчин – 29,9 ± 11,1, женщин – 33,1 ± 14,2. Обращает на себя внимание, что наибольшее количество составили мужчины молодого возраста. Из 201 раненого 134 были мужчины от 17 до 40 лет (75,7 %). В нашем клиническом материале 12 % пострадавших составили женщины, причем основное их количество (80 %) также было молодого возраста.
Из общего числа пострадавших 154 (76,6 %) поступили с пулевыми ранениями и 47 (23,4 %) ‒ с осколочными, со слепыми – 127 (63,2 %) и сквозными – 74 (36,8 %). Отмечается явное преобладание пулевых ранений над осколочными, что является характерной особенностью ведения боевых действий в условиях города. Различия между группами статистически незначимы (p > 0,05). Установлено, что до 1 часа поступает 53,7 % раненых, а до 3 ч – 90,3 %
Тяжесть травмы определяли ретроспективно по шкале «ВПХ-П» [3], выделяя четыре степени тяжести. Значения тяжести повреждений составили 1 – для легкой, 2 – средней, 3 – тяжелой и 4 – крайне тяжелой травмы. В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения. Выделяли четыре степени тяжести состояния. Значения составили: 1 – легкая, 2 – средняя, 3 – тяжелая и 4 – крайне тяжелая степени. В нашем исследовании повреждений легкой степени тяжести не было в связи с особенностями поставленных задач и критериев включения. В течение всего периода лечения пострадавших, особенно в первые 3–4 дня после травмы, по мере технических возможностей выполняли ежедневное рентгенологическое наблюдение за состоянием легких. Лабораторные исследования включали в себя определение гемоглобина (г/л), гемотокрита ( %), количество эритроцитов, группа крови и резус фактора.
Отдаленные результаты изучены у 34 пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений живота. Сроки от момента лечения составили не менее 10 лет.
Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxоn test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7.0».
Результаты исследованияи их обсуждения
Следует отметить особенности обстановки, в которой оказывали помощь пострадавшим.
• Ни одному пострадавшему с момента травмы и до поступления в лечебное учреждение не была оказана должная первая медицинская помощь.
• Доставку раненых осуществляли родственники или посторонние, как правило, попутным транспортом.
• Отсутствие нормально функционирующей клинической инфраструктуры.
В таких условиях тактику лечения больного приходилось определять при минимальном объеме диагностических манипуляций, технического и медикаментозного оснащения больницы, прекрасно понимая, что эффективность лечения тяжелой травмы во многом зависит от своевременности диагностики и выполненных лечебных мероприятий в первые часы с момента травмы. Это предопределяет наиболее диагностически значимые симптомы огнестрельных ранений живота, таких как локальный статус, гемодинамические показатели, перитонеальные симптомы, напряжение брюшной стенки; наличие в ране кишечных петель, сальника, желудочного и кишечного содержимого. Это позволило на стадии клинического обследования (в сжатые сроки) достоверно разграничивать проникающий и непроникающий характер огнестрельных ранений груди и живота. Среди специальных методов, по нашему мнению, наибольшей диагностической информативностью обладают: диагностическая микролапаротомия, катетеризация мочевого пузыря, пальцевое исследование (прямой кишки), ревизия раны. Основными из задач являются оценка эффективности лечебной тактики от срока оказания хирургической помощи, превентивной – часто опережающей активной, выжидательной тактике с преимущественно интраоперационной диагностикой в зависимости от вида и характера травмы. Для удобства исследования все пациенты с огнестрельными ранениями живота были распределены на две группы: 1А1 – поступившие в сроки до 1 ч после проникающего ранения живота, 1А2 – поступившие в сроки более 1 ч после проникающего ранения живота. Средняя тяжесть повреждения для 1А1 группы составила 2,8 ± 0,7, для 1А2 группы – 2,9 ± 0,7, не обнаруживая различий между группами (p = 0,57). Распределение по степени тяжести повреждения представлено в таблице.
Все пострадавшие доставлены родственниками или случайными лицами попутным транспортом. 97 % больных поступили, минуя приемное отделение, непосредственно в операционную. Реанимационно-анестезиологическое пособие начинали непосредственно при поступлении больного и в ходе транспортировки в операционную.
Распределение пострадавших дополнительных групп по степени тяжести повреждения
|
Степень тяжести повреждения |
1А1 группа |
1А2 группа |
Всего (1А группа) |
|||
|
А.ч. |
% |
А.ч. |
% |
А.ч. |
% |
|
|
Средняя |
16 |
16 |
15 |
15 |
31 |
30 |
|
Тяжелая |
26 |
26 |
24 |
24 |
50 |
50 |
|
Крайне тяжелая |
8 |
8 |
11 |
11 |
19 |
19 |
|
Всего |
50 |
50 |
50 |
50 |
100 |
100 |
В операционной проводили осмотр всей поверхности тела с целью выявления локализации ранений в ходе подготовки к операции.
Диагностику огнестрельных ранений живота проводили на основании осмотра раненых, физикального обследования и, по показаниям, выполняемой диагностической микролапаротомии. Лапароцентез данной группе раненых не выполняли в связи с отсутствием показаний.
В наших наблюдениях мы выделили три категории пострадавших, которые, на наш взгляд, не нуждались в применении каких-либо дополнительных методов исследования, так как проникающий характер раны или факт внутрибрюшной «катастрофы» не вызывал сомнений:
• раненые, имевшие абсолютные признаки проникающего ранения живота: эвентрация в рану петли кишки, пряди сальника (19 человек);
• раненые, имевшие в основном клинику повреждения полого органа (31 человек);
• раненые, у которых преобладала клиническая картина внутрибрюшного кровотечения (41 человек).
Таким образом, проникающий характер ранения не вызывал сомнения при поступлении у 91 пациента. Эти больные были направлены в операционную для выполнения лапаротомии в экстренном порядке.
Однако нам встретилась категория пациентов, у которых проникающий характер ранения был очевиден (огнестрельное проникающее – слепое, два сквозных ранения живота – без повреждения внутренних органов), но при этом отсутствовали абсолютные признаки проникающего ранения брюшной полости, а клиническая картина повреждения полого или паренхиматозного органа была стертой. Всем этим больным выполнена диагностическая микролапаротомия, целью которой было установление наличия патологического содержимого в брюшной полости, что являлось бы достоверным признаком проникающего ранения живота. Достоверные признаки проникающих ранений брюшной полости выявлены при микролапаротомии у 9 (9 %) пациентов. При этом кровь обнаружена у 8 пострадавших, кровь и кишечное содержимое – у 1 раненого.
Оказание хирургической помощи пострадавшим с проникающими абдоминальными ранениями до настоящего времени сводится к неотложной операции – лапаротомии. Операция при этом рассматривается как основной элемент противошоковой терапии, как диагностическая манипуляция, а также как доступ для коррекции поврежденных органов. В наших условиях при огнестрельных ранениях живота мы придерживались активной тактики, полагая, что неоправданная лапаротомия менее опасна, чем поздняя операция.
Лапаротомия была выполнена в среднем через 20 ± 8 мин с момента госпитализации. Мы руководствовались тремя моментами при выборе лапаротомного доступа:
• Расположение входного и выходного отверстий раневого канала позволяло предположить проекцию его хода и осуществить приблизительную оценку зоны повреждения.
• Клинической картиной на момент осмотра. Например, если наибольшая болезненность определялась в верхнем этаже живота, это обосновывало выполнение соответственно верхне-срединной лапаротомии.
• В неясных случаях при наличии нескольких ран на передней брюшной стенке, а также тогда, когда имел место разлитой перитонит или массивное внутрибрюшное кровотечение, выполняли средне-срединную лапаротомию. Указанный доступ обладает тем преимуществом, что через него возможно выполнение полноценной ревизии всей брюшной полости, а при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.
У пациентов с четкими убедительными признаками проникающего характера раны сразу же производили широкую срединную лапаротомию с неукоснительным и последовательным выполнением всех этапов во время операции (тщательная ревизия и ограничение поврежденных полых органов, приоритетная остановка кровотечения, прослеживание раневого канала от передней брюшной стенки в брюшную полость и забрюшинное пространство).
При повреждении полых органов живота объем оперативного вмешательства выбирали строго индивидуально. По возможности выполняли органосохраняющую операцию (ушивание раны поврежденного органа с обязательным иссечением краев раны), а при большом размозжении тканей, близком расположении повреждений друг к другу – резекцию участка кишки. В наших наблюдениях повреждение желудка было у 9 больных, причем лишь у 3 пострадавших (3 %) имела место изолированная травма, а у 6 (6 %) – в сочетании с травмой других полых органов. Изолированная травма тонкой кишки выявлена у 21 (21 %) больных, толстой – у 8 (8 %) пациентов. Сочетания повреждений тонкой кишки и толстой кишок отмечено в 22 (22 %) наблюдениях. Огнестрельные повреждения полых органов сочетались с травмой паренхиматозных органов, что и определяло тяжесть состояния пострадавших за счет внутрибрюшного кровотечения. Огнестрельные ранения желудка у 10 (10 %) пациентов, тонкой кишки у 9 (3 %) и толстой кишки у 4 (4 %) больных сочетались с огнестрельной травмой печени, селезенки, почек и поджелудочной железы. При огнестрельном повреждении тонкой кишки у 37 больных в связи с множественностью дефектов либо из-за размозжения стенки кишки только в 19 % случаев удалось выполнить ушивание ран, а в 81 % мы были вынуждены произвести резекцию участка кишечника. Огнестрельные ранения толстой кишки также сопровождались выраженными повреждениями окружающих тканей и стенки кишечника. Так, у 63 % пациентов с травмой ободочной кишки оперативное вмешательство заканчивалось наложением колостомы и только у 37 % удалось выполнить органосохраняющую операцию.
При проведении анализа течения отдаленного послеоперационного периода нами было установлено, что не предъявляли никаких жалоб и чувствовали себя удовлетворительно лишь 8 (23,5 %), у остальных 26 (76,4 %) выявлены различные жалобы, связанные с ранее перенесенной операцией. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на повторные операции на брюшной полости – 26 (76,4 %). При этом наиболее часто операции выполнялись по поводу грыжи передней брюшной стенки – 21 (61,7 %). Во всех наблюдениях грыжи были вентральные. В большинстве наблюдений выполнись грыжесечение с пластикой апоневроза местными тканями – 17 наблюдений, грыжесечение по Лихтенштейну было выполнено в 4 наблюдениях. В большинстве наблюдений – 15 операций ‒ были выполнены в плановом порядке, в 6 случаях в экстренном порядке, из них во всех случаях было зарегистрировано ущемление содержимого грыжевого мешка. Следует отметить, что развитие вентральной грыжи передней брюшной стенки не было связано с конкретной операцией, развитие этого осложнения было отмечено после различных операций по поводу огнестрельных ранений, при этом рецидив грыжи отмечен у 6 пациентов. По поводу кишечной непроходимости было прооперировано 12 (35,2 %) пациентов. Во всех наблюдениях операции были выполнены в экстренном порядке, выполнялся энтеролиз, дренирование кишечника и брюшной полости. При этом 4 пациента оперировались 2 и более раз. Связи развития кишечной непроходимости и конкретным оперативным вмешательством нам также не удалось установить. Повторные операции по поводу гнойников брюшной полости выполнены у 3 (8,8 %) бывших больных. При этом во всех наблюдениях пострадавшим была выполнена спленэктомия. В данном случае развитие этого осложнения можно связать со снижением иммунной защиты после удаления селезенки. Снижение или отсутствие аппетита было выявлено у 16 (47 %) обследованных. Данные жалобы наиболее часто предъявлялись пациентами. Связи с конкретным оперативным вмешательством нами установлено не было. По нашему мнению, данная жалоба может быть проявлением развившейся спаечной болезни брюшной полости. При этом большинство обследованных не обращалось за медицинской помощью в лечебные учреждения и справлялись с этой жалобой самостоятельно. Задержка стула и газов выявлено у 14 (41,1 %) обследованных. Развитие данного осложнения может быть проявлением спаечной болезни брюшной полости. При этом во всех наблюдениях пациенты не обращались за медицинской помощью по поводу данной жалобы и справлялись самостоятельно, в основном диетой. Задержка стула и газов носила не постоянный, а периодический характер. Схваткообразные боли в животе выявлены у 12 (35,2 %) обследованных. При проведении анализа нами установлено, что боли не носили интенсивный характер, были периодическими и существенно не влияли на КЖ оперированных пациентов. В большинстве наблюдений они сопровождались задержкой стула и газов, тошной, отсутствием аппетита. Данная жалоба может быть связана с проявлением спаечной болезни брюшной полости, и не была привязана к конкретному оперированному органу. Аллергические реакции выявлены у 4 (11,7 %) обследованных. Следует подчеркнуть, что данное осложнение развилось только у тех пациентов, которым была выполнена спленэктомия по поводу травмы селезенки. Во всех случаях аллергическая реакция проявлялась в виде крапивницы, купировалась антигистаминными средствами. При этом конкретный аллерген установить не удалось. Тошнота выявлена в 3 (8,8 %) наблюдениях. При этом все пациенты были ранее оперированы по поводу огнестрельных ранений желудка, и им было выполнено ушивание ран. Пациенты предъявляли жалобы на тошноту в случае переедания, вследствие чего употребляли меньше пищи или питались дробно. Постоянные боли в животе выявлены в 2 (5,8 %) наблюдениях. Во всех случаях пациенты ранее были оперированы по поводу ранений правой половины толстой кишки, и им была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением анастомоза «бок в бок». При этом боли не носили интенсивный характер, купировались приемом таблетированных спазмолитиков. Жидкий стул выявлен также в 2 (5,8 %) случаях. При этом пациенты в послеоперационном периоде получали массивные дозы антибиотиков, и развитие этого осложнения может быть проявлением дисбактериоза.
Из представленных данных следует, что большинство жалоб у пациентов, оперированных по поводу огнестрельных ранений брюшной полости, в отдаленном послеоперационном периоде можно связать с проявлением спаечной болезни брюшной полости. Для подтверждения этого предположения нами выполнен ряд инструментальных исследований, включающих рентгенографию с пассажем бария по кишечнику.
При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (ОБП) нами также не было выявлено какой-либо значимой патологии. В то же время при проведении исследования пассажа бария по кишечнику нами было выявлен следующее: прямых признаков, определяющих форму, размеры, вид, локализацию спаек, получено не было. Однако мы обратили внимание на наличие у 98,3 % обследуемых косвенных признаков спаечного процесса брюшины: деформацию кишечных петель, фиксацию их к брюшной стенке или послеоперационному рубцу, другим органам, конгломераты петель тонкой кишки с неравномерной скоростью эвакуации по ним контраста, сужение сегментов тонкой кишки, расширение и утолщение стенки кишки выше спаек, образование ложных дивертикулов в тонкой кишке за счет ее тракции спайками. Чаще всего обнаруживалось сочетание нескольких рентгенологических признаков спаечного процесса.
Отсюда следует, что предположение о наличии у пациентов этой группы спаечной болезни брюшной полости можно считать верным.
Выводы
1. Основными недостатками в оказании помощи гражданскому населению с тяжелой огнестрельной травмой в условиях локального конфликта являются отсутствие системы догоспитальной помощи, должной инфраструктуры госпитального этапа, преемственности в лечении, реабилитации, возможности анализа результатов оказания помощи. Важным фактором является недостаточная подготовка персонала к оказанию помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой.
2. Основными критериями для выбора активной хирургической тактики у раненых с огнестрельными повреждениями живота в условиях регионального конфликта являются анатомические ориентиры ранения, степень тяжести состояния средняя и тяжелая, наличие шока, наличие абсолютных признаков проникающего ранения.
3. Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с огнестрельными ранениями живота встречаются в 76,4 %. Основные из них связаны с послеоперационными вентральными грыжами и спаечным процессом в брюшной полости.
Рецензенты:
Чалык Ю.В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Капралов С.В., д.м.н., профессор, заведующий 1 хирургическим отделением, МУЗ «Городская клиническая больница № 2 им. В.И. Разумовского», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 13.05.2013.