В числе факторов риска, имеющих приоритетное значение в формировании здоровья населения, значительное место отводится рациональному питанию. Именно здоровое питание обеспечивает нормальный рост и развитие детей, способствует профилактике заболеваний, продлению жизни людей, повышению работоспособности и создает условия для адекватной адаптации их к окружающей среде [1].
Отсутствие положительных тенденций в заболеваемости и смертности населения от хронических болезней, развитие которых в значительной степени связано с алиментарным фактором, свидетельствует о необходимости скорейшей разработки и реализации профилактических программ [2].
Хотя за прошедшие годы проведены исследования в области изучения фактического питания отдельных групп населения, оценки обеспеченности населения России и ее регионов отдельными нутриентами [1, 3, 7], все же данных о потреблении многих эссенциальных нутриентов (витамины, микроэлементы, пищевые волокна, аминокислоты, полиненасыщенные жирные кислоты и др.), структуре питания и пищевого статуса отдельных групп населения недостаточно для научного обоснования регионально-ориентированных профилактических программ.
На наш взгляд, отсутствует системный подход к решению проблемы научного обоснования программ профилактики алиментарно-зависимых заболеваний, поскольку сами по себе научные исследования в области гигиены и эпидемиологии питания проводятся достаточно активно.
Цель настоящего исследования – оценка наличия, структуры и эффективности действующей системы надзора за питанием населения России (далее – «Система»).
Нами был проведен анализ нормативной, методической, научной литературы по вопросам популяционного и всестороннего изучения питания населения в нашей стране и за рубежом за максимально доступный период последнего времени. В частности, использовались такие источники, как информационно-правовые системы, электронная база данных «Российская медицина», научная электронная библиотека «Elibrary», тексты авторефератов диссертаций, размещенные на сайте Высшей аттестационной комиссии (ВАК) Министерства образования и науки Российской Федерации, библиографическая база данных медицинских и биологических публикаций на английском языке Национальной медицинской библиотеки США «Pubmed».
На основании анализа значительного числа публикаций отечественных и зарубежных авторов нами был сделан вывод о том, что действующая система надзора за питанием населения России существенно отличается от аналогичных систем, реализуемых во многих странах мира.
Отличия заключаются, в первую очередь, в том, что в доступных действующих нормативных, методических документах понятие такой системы не фигурирует. Т.е. большая часть элементов этой системы аналогично многим другим странам существует и достаточно успешно функционирует в Российской Федерации, но понятие «системы надзора за питанием населения России» методически и юридически не существует.
До 2004 года надзор за питанием населения России был реализован в виде работы отделов гигиены питания Госсанэпидслужбы России, выполнявших функции по обеспечению в первую очередь безопасности пищевых продуктов, потребляемых населением Российской Федерации. Существенным разделом работы врачей по гигиене питания была профилактика пищевых отравлений и кишечных инфекций, связанных с алиментарным фактором передачи возбудителя. В 2004 году с изданием Указа Президента РФ № 314 была организована Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в структуре которой имеются отделы по надзору за питанием населения, или «отделы надзора по гигиене питания».
Перечень задач, функций и полномочий отделов по надзору за питанием населения учреждений Роспотребнадзора обозначен в приказе Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [4].
Важнейшими задачами специалистов по надзору за питанием населения являются осуществление государственного надзора и контроля за исполнением требований законодательства Российской Федерации в сфере обращения пищевых продуктов и профилактика инфекционных, массовых неинфекционных и профессиональных заболеваний. Тем не менее конкретных аналитических задач по оценке структуры питания, надзору за его физиологической полноценностью перед специалистами Роспотребнадзора (как и других заинтересованных ведомств и органов власти) – действующим законодательством не ставится.
Как следует из Федерального закона [8], федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, согласно их компетенции в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, проводится государственный надзор в области обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов, материалов и изделий, а также мониторинг качества и безопасности пищевых продуктов, здоровья населения.
Понятие «качество пищевых продуктов» заключается в совокупности характеристик пищевых продуктов, способных удовлетворять потребности человека в пище при обычных условиях их использования [8]. Однако в перечне показателей мониторинга качества и безопасности пищевых продуктов, здоровья населения показатели собственно «качества» с позиций удовлетворения потребностей человека в эссенциальных пищевых веществах отсутствуют. На наш взгляд, данный пробел нуждается в скорейшей ликвидации.
Надзор за питанием населения в нашей стране реализуется при активном научно-практическом сопровождении научно-исследовательского института питания РАМН, в задачи которого входит проведение фундаментальных и прикладных (в том числе клинических) исследований более чем по 25 направлениям науки о питании. Результаты этих исследований позволят решать наиболее актуальные задачи гигиены питания, диетологии и нутрициологии в целом. Однако задач по организации функционирования системы надзора за питанием населения перед НИИ питания не ставится, хотя это было бы весьма актуально.
В изменившихся социально-экономических условиях XXI столетия необходима оценка эффективности и результативности элементов «Системы» в целях ее совершенствования, поскольку снижения показателей заболеваемости болезнями с алиментарными факторами риска не наблюдается.
Как уже было сказано выше, имеет место законодательная и методическая неопределенность структуры и функций «Системы», что определяет и ее недостаточную информативность, недостаточный учет мирового опыта.
Безусловно, данная система является функциональной, создавать отдельные структуры (учреждения, отделы и т.п.) для ее реализации в условиях дефицита ресурсов в здравоохранении было бы экономически затруднительно. Однако в таких условиях необходимо, чтобы были четко определены системообразующие элементы: предмет изучения, методы работы, цели функционирования, структура и функции участников системы, аналогично тому, как это сделано, например, для государственной системы социально-гигиенического мониторинга. Более того, надзор за питанием населения можно было бы сделать подсистемой социально-гигиенического мониторинга.
Основополагающими принципами организации «Системы», на наш взгляд, должны быть использование системного подхода и реализация положений общей теории управления [2, 6].
«Система» должна включать как надзор за безопасностью продуктов питания, так и за физиологической полноценностью структуры питания. Современная профилактическая деятельность строится на основе гигиенического и эпидемиологического подхода к решению проблем здоровья населения.
Гигиенический подход реализуется исследованиями в области гигиены питания, одной из динамично развивающихся отраслей гигиенической науки и практики.
Суть эпидемиологического подхода – через изучение заболеваемости населения установить важнейшие факторы среды, негативно влияющие на здоровье («факторы риска»), и путем разработки и реализации мероприятий снизить негативное воздействие этих факторов либо вовсе устранить его [5, 9]. Реализацией этого подхода успешно занимается относительно новая отрасль науки о питании – эпидемиология питания.
В этой связи может оказаться полезным опыт построения системы эпидемиологического надзора за болезнями. В 70-90-е годы XX столетия в США, странах Европы, в Российской Федерации были развернуты широкомасштабные исследования питания и здоровья населения, давшие начало новому направлению в науке о питании – эпидемиологии питания. Безусловно, эпидемиологические методы давно и с успехом применяются для изучения структуры питания населения [10, 11]. Целью эпидемиологических исследований питания является разработка профилактических мероприятий, задачами – установление групп риска среди населения, территорий риска с наиболее неблагоприятной структурой питания населения, приоритетных нутриентов.
На наш взгляд, алгоритм эпидемиологического подхода к решению проблем здравоохранения (управления здоровьем) является следующим:
– выявление проблемы;
– изучение проблемы, выявление причин, условий и механизмов, ее определяющих;
– разработка системы мероприятий по устранению причин и условий, ее определяющих;
– реализация системы мероприятий;
– оценка эффективности проведенных мероприятий.
Реализация эпидемиологического подхода на практике осуществляется в форме управленческой деятельности, строящейся с позиций учения о системах и общей теории управления. Процесс управления здоровьем населения носит циклический характер, включает ряд связанных между собой циклов (этапов).
Изучение структуры питания различных групп населения, в том числе с помощью эпидемиологических методов, относится к предмету гигиены (гигиены питания).
До недавнего времени многие специалисты считали, что оценка питания населения на протяжении длительного периода времени весьма сложна, что делало крупномасштабные исследования невозможными. Однако в последние десятилетия были разработаны валидизированные методы оценки потребления пищевых веществ (нутриентов), что дало возможность для быстрого развития этой области исследований. Результатом этих усилий стало установление роли нерационального, несбалансированного питания в возникновении заболеваний, и напротив, значения здорового питания для профилактики многих массовых заболеваний. Так, было доказано, что врожденные дефекты, большинство форм онкопатологии, болезни системы кровообращения, катаракта формируются при участии различных пищевых факторов [10].
Отмечена значительная вариабельность в потреблении большинства продуктов питания в популяции, разработаны методы оценки рациона, которые могут использоваться в эпидемиологических исследованиях, и была продемонстрирована их достоверность. К ним отнесены, в частности, метод суточного воспроизведения питания, метод анализа частоты потребления пищи и ряд других. Во всем мире проведено большое количество когортных исследований, благодаря которым получены данные о взаимосвязи между рационом питания и возникновением заболеваний [11]. Разработаны методы оценки ошибок при измерении потребления пищевых веществ, и они применяются при анализе результатов исследований причинно-следственных связей характера питания и возникновения заболеваний.
Эпидемиологические исследования питания внесли значительный вклад в понимание этиологии многих заболеваний. Недостаточное употребление фруктов и овощей связано с увеличенным риском возникновения многих злокачественных новообразований, накоплены достаточные эпидемиологические данные, указывающие на то, что антиоксиданты в пище играют важную роль в профилактике ишемической болезни сердца. Значительное количество заболеваний, таких как катаракта, дефекты нервной трубки, дегенерация сетчатки, которые не рассматривались ранее как заболевания, связанные с питанием, в настоящий момент относятся к группе заболеваний, при которых питание играет существенную роль. На рынке продуктов питания появляются новые продукты, и это требует постоянного эпидемиологического наблюдения.
Таким образом, у эпидемиологических исследований в изучении питания населения достаточно обширные перспективы развития, особенно с учетом существенного изменения структуры питания современного человека.
Таким образом, имеется множество примеров для иллюстрации важности регулярного сбора данных о структуре и безопасности питания для реализации федеральной и региональной политики здравоохранения. Целостная система наблюдения, позволяющая проводить как мониторинг показателей физиологической полноценности питания, так и его безопасности, с параллельным мониторингом распространенности алиментарных факторов риска, уровней заболеваемости и смертности населения является необходимым инструментом для органов власти всех уровней, стремящихся улучшить работу органов здравоохранения. Продукт функционирования такой системы будет помимо прочего вносить вклад в развитие эпидемиологии питания, обоснование причинно-следственных связей нарушений в структуре питания и развития заболеваний. Таким образом, мониторинг питания населения имеет смысл проводить исключительно в связи с мониторингом здоровья населения.
Очевидно, что для снижения показателей заболеваемости необходимо обобщение современного мирового и европейского опыта надзора за питанием населения, адаптация и оценка применимости в российских условиях оптимальных и результативных подходов, показавших свою эффективность.
Надзор необходимо проводить в целях реализации как популяционной, так и индивидуальной стратегий профилактики заболеваний с алиментарными факторами риска, на разных уровнях: федеральном, ведомственном (Роспотребнадзор, учреждения здравоохранения и др.), региональном, муниципальном, учрежденческом.
Было бы неверным концентрироваться лишь на изучении и управлении питанием организованных коллективов, хотя это реализовать значительно легче, чем в отношении «неорганизованного» населения. В качестве «инструментов» для реализации профилактических мероприятий недостаточно лишь использования контрольно-надзорных мероприятий, проверок выполнения санитарно-эпидемиологических требований. Наконец, систему надзора за питанием населения следует рассматривать как подсистему более обширной системы контроля питания населения («управления питанием населения»), выполняющую в этой более крупной системе диагностические (информационно-аналитические) функции.
С позиций общей теории управления управленческий цикл включает три последовательных и циклически повторяющихся этапа: сбор информации, ее анализ с формированием заключения («диагноза»), принятие и реализация управленческих решений на основе этого заключения.
При формировании информационных потоков целесообразно учитывать данные, поставляемые из различных источников: официальная статистика, результаты научных исследований НИИ питания РАМН и вузов, данные, поступающие из практического здравоохранения, данные Роспотребнадзора и др.
Аналитические функции можно было бы реализовать на базе НИИ питания РАМН и потенциала подразделений Роспотребнадзора, занимающихся социально-гигиеническим мониторингом.
Наконец, в практическом плане весьма значима необходимость придания программам надзора за питанием и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний характера регионально-ориентированных: с учетом огромной территории страны, ее альтернативных природно-климатических условий, определяющих особый образ жизни, спектр здоровьеобразующих факторов, влияющих на качество жизни, связанное со здоровьем. Это проявляется в развитии экологически обусловленной патологии, осложнённом течении хронических заболеваний, преждевременном старении и «омоложении» показателей смертности населения.
Безусловно, в рамках настоящей статьи невозможно было бы осветить все аспекты данной проблемы. Авторы считают для себя весьма важным мнение профессионального сообщества специалистов в области нутрициологии, гигиены питания, профилактической медицины в целом по высказанным суждениям и будут признательны читателям за замечания и предложения.
Рецензенты:
Устюжанин Ю.В., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой медико-профилактического дела ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии, г. Тюмень;.
Демченко В.Г., д.м.н., профессор кафедры гигиены труда с курсом профпатологии ПДО Омской государственной медицинской академии, г. Омск.
Работа поступила в редакцию 08.05.2013.