Сахарный диабет (СД) является одной из самых распространенных эндокринных патологий. В России количество больных сахарным диабетом составляет около 6,5 млн человек, из них около 50 % находятся в апогее развития заболевания, имея целый ряд осложнений, в основном протекающих комплексно, взаимно отягощая течение болезни [13, 16]. На фоне измененного иммунного статуса, ишемии тканей дистальных отделов, нейроэндокринных нарушений, изменений в системе гомеостаза происходит ассоциирование бактериальной инфекции, ведущей к развитию гнойно-воспалительных осложнений [7, 11]. Наиболее распространенным является синдром диабетической стопы (СДС), заболевание, встречающееся у каждого 8–10 больного СД, 60-80 % больным с рассматриваемой патологией в комплексе лечения приходится выполнять хирургические операции, где основное показание – влажная гангрена и длительно незаживающие язвы нижних конечностей [6, 25].
Вся мировая медицинская наука приняла единую концепцию лечения и профилактики СД и его осложнений благодаря принятию Сент-Винсентсткой декларации, суть которой заключается в создании в ряде стран специализированной высококачественной медицинской помощи больным с данным заболеванием. Позднее Министерством здравоохранения Российской Федерации был издан приказ (№ 267 от 16 июля 2001 г.) основой которого явились положения из данной декларации.
Цель нашего исследования ‒ необходимость рассмотрения современных представлений медицинской науки о патогенезе синдрома диабетической стопы и методов диагностики его осложнений с анализом их эффективности.
Материалом для выполнения исследования являлся детальный литературный анализ медицинской литературы за период с 1980 по 2010 годы.
Результаты исследования и их обсуждение
Важным фактором риска развития CДС является имеющаяся у пациента нейропатия и ангиопатия, анатомическая особенность строения стопы либо деформация, приводящая к формированию зон высокого давления [12, 24, 26]. При этом ключевыми являются длительность СД; наличие предшествующих трофических расстройств тканей нижней конечности; плохо подобранная обувь – результат изменения формы стопы, кроме этого, присоединение «нейропатического» отека; наличие вредных привычек [1, 3, 5, 8].
Другим фактором в патогенезе CДC является хроническая недостаточность инсулина и гипергликемия; кумуляция мочевины, приводящая к дегенерации, сегментации, демиелинизации шванновских клеток, что нарушает нормальное функционирование нерва, неферментное гликирование белков и снижение активности антиоксидантов.
Микроангиопатия сосудов характеризуется снижением или парестезией в нижних конечностях, что приводит к деформации стоп и изменению походки [2, 9, 17, 20]. Симптомокомплекс: потеря чувствительности, деформация нижних конечностей, ограничение подвижности суставов приводит к перераспределению биомеханической нагрузки на стопу, как результат – образование мозолей, потертостей, язв, которым часто предшествуют подкожные кровоизлияния. Несмотря на это, пациент продолжает ходить, что нарушает регенерацию язвенного дефекта. Сниженный порог чувствительности провоцирует формирование ожоговой поверхности в результате отсутствия восприятия воздействия высокой температуры и химических реагентов [4, 8, 11, 14].
Отдельный вид осложнений – образование ишемических язв, появляющихся на фоне заболевания периферических сосудов и незначительной травмы [10, 15, 22]. При этом диабетическая микроангиопатия не обладает пусковым механизмом развития данной патологии, СД – ускоряет и утяжеляет прогрессирование атеросклеротического процесса, следовательно, патология развивается комплексно, взаимно утяжеляя течение болезни [5, 11, 21].
«Традиционная» диагностика CДC включает визуальный осмотр кожных покровов с оценкой цвета, деформации, признаков отека, состояния ногтевых пластинок, изъязвлений, пульсации артерий; анализ общеклинических методов исследования, дополняемые регулярными измерениями уровня глюкозы в крови и моче, коагулограммой, оценкой иммунного статуса, выполнением ЭКГ и ЭХО-кардиографией. Оценка неврологического статуса регистрируется выполнением тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, определение рефлекса ахиллова сухожилия, оценки уровня лодыжечно-плечевого индекса. Для оценки состояния артериальной системы нижних конечностей используют следующие специальные методики: ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей со спектральным анализом допплеровского сигнала и сегментарным измерением регионарного систолического давления, дуплексное сканирование с цветным картированием и рентгеноконтрастную ангиографию. Кроме указанных в комплексе инвазивных методов диагностики, включены реолимфовазография с оценкой скорости и объема оттекающей периферической лимфы и крови, тепловизионное исследование, хронаксиметрическая электродиагностика, импедансометрия, лазерная допплеровская флоуметрия [1, 3, 8, 18, 19, 23].
Касаясь описания каждого из методов обследования, необходимо отметить, что точность результатов зависит от опыта врача-диагноста и разрешающей способности диагностического аппарата. При проведении ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей со спектральным анализом допплеровского сигнала и сегментарным измерением регионарного систолического давления удается определить уровень трофических нарушений, степень стеноза, тип кровотока, но при дистальной форме поражения изменения типа кровотока с помощью этой методики не фиксируются [1, 20, 23]. В ряде случаев отмечается несоответствие показателей регионарной гемодинамики выраженности ишемии и клинической картины, когда создается впечатление более тяжелой стадии недостаточности регионарного кровообращения, чем в действительности, что ведет к ложноположительным результатам. Дуплексное сканирование позволяет выявить и оценить гемодинамические атеросклеротические бляшки, состояние артериальной стенки (её толщину), даёт представление о состоянии внутренней поверхности артериальной стенки, о состояниях мелких сосудов, коллатеральной сети, однако метод не всегда помогает решить проблему относительно топической диагностики, поскольку однотипные изменения бывают как при наличии воспалительной патологии в самих сосудах, не связанных с СДС, так и при кольцевидных эхонегативных атеросклеротических бляшках [15, 22, 25]. Метод рентгеноконтрастной ангиографии и дуплексного сканирования с контрастированием резко ограничен в виде его инвазивности, токсичности контрастирующих препаратов, а также лучевой нагрузки на пациента [3, 5, 19]. Такой метод исследования, как реолимфовазография с оценкой скорости и объема оттекающей периферической лимфы и крови, субъективен. Получаемый результат зависит от многих факторов: объема конечности, переохлаждения или перегревания организма на момент обследования, психо-эмоционального состояния пациента. Учитывая это, данный метод будет объективен только для определения выраженности ангиоспазма после выполнения функциональных проб [1, 2, 21, 23]. Импедансометрия – обследование, проводимое устройством для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей. Обычно оценку состояния мягких тканей выполняют на пяти уровнях: средняя и нижняя треть бедра, верхняя, средняя и нижняя треть голени. Метод быстрый, четко определяет наличие трофических нарушений, но его выполнение требует объективности и точности в выборе точек регистрации, кроме этого измеряется изменения только в мягких тканях, что не позволяет определить развитие патологического процесса в костной ткани [4, 7, 23]. Тепловизионное исследование, проводимое с помощью компьютерного тепловизора, позволяет выявить зоны термоасимметрии. Метод быстр, объективен, но регистрирует градацию изменения локальной температуры, не указывая четкой и точной границы трофических нарушений, что необходимо не только при оценке эффективности проводимого лечения, но и при выполнении хирургического пособия, выбора уровня ампутации [17, 18]. Раннюю диагностику невропатических осложнений с оценкой состояния периферической иннервации при СДС позволяет осуществить электромиография и хронаксиметрическая электродиагностика. Использование первого их них по причине высокой стоимости оборудования и трудоемкости, отсутствия избирательности в оценке денервационных нарушений резко ограничено. По мнению многих авторов, для полноценной дифференциальной диагностики денервационных изменений в мышцах желательна хронаксиметрическая электродиагностика [2, 21]. В настоящее время электродиагностика и хронаксиметрия являются одной из многих диагностических возможностей современной электромиографической аппаратуры, являясь в то же время на соответствующей аппаратной базе самостоятельным методом. Метод хронаксиметрической электродиагностики прост и относительно дешев. В то же время исследований, посвященных оценке диагностических возможностей электродиагностики при СДС, явно недостаточно, а мнения авторов по поводу информативности метода иногда противоречивы. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить уровень макро и микроциркуляции, у больных с СДС, где уже на доклинических стадиях имеются нарушения капиллярного кровотока – снижается показатель резерва микроциркуляции, амплитуда вазомоций в разных диапазонах [9, 24]. Метод результативен, объективен, но требует специально обученного персонала, что ограничивает использование лазерной допплеровской флоуметрии в широкой лечебной сети.
Заключение
Базовой задачей диагностических манипуляций является определение стадии патологии, от полученных данных зависит последующая тактика терапии. Рациональные методы диагностики СДС: биопсия, гистохимия, электронная микроскопия позволяют отметить латентно текущую форму, где клинические проявления (перемежающая хромота, трофические изменения, некроз мягких тканей и т.д.) зачастую отсутствуют [3, 16, 23]. Важным моментом является их возможность вносить коррективы относительно классификации синдрома диабетической стопы, на основании этих данных можно выделить три стадии: доклиническую, функциональную и органическую. Именно данные диагностические манипуляции должны являться основным методом диагностики СДС, но отсроченная результативность и сложность выполнения резко снижает эффективность и значимость указанных методов исследования.
Несомненно, вышеперечисленные методы диагностики СДС эффективны и представляют обширную информацию о состоянии периферических нервов, мягких и костной тканей, состоянии кровотока и уровня его обструкции. Данные параметры ориентируют врача относительно уровня трофических нарушений и служат основой выбора лечебной тактики, но отрицательным фактором является отсутствие четких градаций определения уровня ишемии, ее разделения по времени течения. На выполнение вышеуказанных манипуляции необходимо специализированное оборудование и обученный персонал, чего не может позволить себе каждая поликлиника или больница. Следовательно, обследование проводится в плановом порядке, что увеличивает сроки и снижает диагностическую эффективность метода.
Выход из сложившейся ситуации – развитие одного из перспективных направлений в диагностике – разработка новых методов медицинской визуализации. Причем они должны обладать преимуществом всех вышеуказанных методов и иметь низкий процент противопоказаний.
Рецензенты:
Насруллаев М.Н., д.м.н., профессор, доцент кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Казань;
Акберов Р.Ф., д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 13.11.2012.