Геморроидальная болезнь – часто встречающаяся патология человека [1, 2, 9]. У женщин с опущением тазового дна частота встречаемости геморроидальной болезни увеличивается до 60–70 % [3, 6, 8]. Она может быть одним из проявлений тазового проляпса, так как развивается согласно механической теории в результате слабости соединительной и мышечной тканей прямой кишки. Сочетанный проляпс должен по возможности быть устранен одномоментно [6, 7, 8, 12]. Однако по вопросу выбора метода хирургического лечения данной патологии существуют различные мнения.
Цель исследования – улучшить анатомические и функциональные результаты хирургического лечения комбинированного заднего проляпса; оценить возможность одномоментного использования для его коррекции Gynecare Prolift System Posterior (GPS) и набора PPH (производство фирмы «Джонсон & Джонсон).
Материалы и методы исследования
Для диагностики проляпса использовались клинические методы исследования, ректоскопия с натуживанием по Парксу, дефекография, УЗИ и МРТ, аноректальные функциональные тесты с использованием многофункциональной компьютерной системы для изучения функционального состояния тазового дна Poligraf ID фирмы Medtroinic (CША). 22 пациенткам, средний возраст 43,3 ± 4,1 лет, произведена коррекция опущения заднего сегмента тазового дна путем имплантации задней GPS и резекция слизистоподслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки для одномоментного устранения симптомов геморроидальной болезни с использованием циркулярного степлера (набора РРН). Показаниями к операции считали наличие ректоцеле II–III ст., опущение слизистой прямой кишки и геморроидальной болезни II–III степени. Контрольную группу составили 35 пациенток, средний возраст 46,4 ± 3,2 лет, которым выполнена передняя леваторопластика, иссечение избытка слизистой прямой кишки и геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с ушиванием ран наглухо.
Таблица 1
Группы больных в зависимости от вида произведенногосочетанного оперативного вмешательства
|
Группы больных |
Средний возраст (лет) |
Вид оперативного вмешательства |
|
Группа 1 (контрольная) (n = 35) |
46,4 ± 3,2 |
Леваторопластика + ГЭ + трансанальная резекция слизистой прямой кишки |
|
Группа 2 (основная) (n = 22) |
43,3 ± 4,1 |
Имплантация GPS Posterior + PPH |
Результаты исследования и их обсуждение
Болевой синдром со стороны ран анальной области был более выражен у больных контрольной группы и не зависел от способа коррекции ректовагинальной перегородки. Наибольшее количество гнойных осложнений 5 (14,2 %) отмечено в ранах перианальной области этой же группы больных. При использовании циркулярного степлера гнойных осложнений не отмечено. Нагноение влагалищной раны отмечено у одной больной (2,9 %), которой произведена леваторопластика.
Таблица 2
Клинические критерии оценки результатов использования различных способов оперативного лечения больных геморроем и задним сочетанным проляпсом тазового дна
|
Критерии оценки |
Группы исследования |
|
|
Леваторопластика + ГЭ + резекция слизистой (контрольная группа) n = 35 |
GPS + PPH (основная группа) n = 22 |
|
|
Гнойно-воспалительные осложнения Вагин. эрозии Вагин. гранулемы Развитие диспареунии |
5 (14,2 %) – – 2(3,8 %) |
3(13,6 %) 1(4,5 %) 1(4,5 %) – |
Со стороны влагалищных ран большинство гнойных осложнений 3 (13,6 %) отмечено при использовании сетки. Эрозия диагностирована у одной больной (4,5 %), гранулема – также у 1 больной (4,5 %) основной группы. На диспареунию жаловались 2 (3,8 %) больные, перенесшие леваторопластику. Устранение симптомов геморроидальной болезни и рентгенологических признаков проляпса слизистой прямой кишки удалось достичь у всех больных независимо от способа оперативной коррекции.
а) 
б) 
Рис. 1. Проктография с натуживанием в положении стоя после частичного опорожнения больной Б.: а – ректоцеле в сочетании с ПСПК до операции; б – полная коррекция патологии после операции
а) 
б) 
в) 
Рис. 2. Динамические МР-томограммы больной С., 43 лет, до операции: а – при заполнении кишки контрастом и максимальном натуживании определяется ректоцеле большего размера (показано черной стрелкой); б – при частичном опорожнении кишки от контраста видно неопорожнившееся от контраста ректоцеле (показано белой стрелкой) и ОСПК (показано белыми треугольными стрелками); в – коррекция ректоцеле и ОСПК через 6 мес. после операции (снимок при максимальном натуживании без контрастирования)
Однако функциональные результаты оказались лучше у больных основной группы.
Так, нормализацию функции опорожнения отметили 25 (71,4 %) пациенток контрольной группы и 21 (95,4 %) пациентка исследуемой группы, что подтверждено данными аноректальной манометрии.
Таблица 3
Количественные показатели дефекографии у больных по группам исследования до и после оперативного лечения
|
Критерии сравнения |
Леваторопластика + ГЭ + резекция слизистой (контрольная группа) n = 35 |
GPS + PPH (основная группа) n = 22 |
|
Время эвакуации (с) До операции После операции Количество оставшегося бария в % До операции После операции |
19,6 ± 1,3 10,9 ± 1,1 Р < 0,01 29,6 ± 2,7 17,4 ± 1,9 Р < 0,01 |
19,4 ± 2,2 9,7 ± 1,1 Р < 0,001 29,9 ± 2,5 14,1 ± 1,8 Р < 0,01 |
Сами пациентки оценили результат лечения через 6 месяцев после операции как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Большинство хороших и удовлетворительных результатов было в основной группе больных.
Таблица 4
Оценка пациентками отдаленных результатов лечения
|
Группы исследования |
Результаты лечения |
||
|
Хорошие |
Удовлетворительные |
Неудовлетворительные |
|
|
Леваторопластика + ГЭ + резекция слизистой (контрольная группа) n = 35 |
7 (20 %) |
17 (48,6 %) |
11 (31,4 %) |
|
GPS + PPH (основная группа) n = 22 |
7 (31,8 %) |
13 (59,1 %) |
2 (9,1 %) |
Выводы
При сочетанном характере проляпса заднего сегмента тазового дна необходимо комплексное хирургическое лечение. Использование наборов GPS и РРН позволяет улучшить функциональные результаты и снизить интенсивность болевого синдрома по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Однако достаточно высокий процент гнойно-воспалительных осложнений, связанных с имплантацией сетки, заставляет использовать этот метод с осторожностью и по показаниям.
Рецензенты:
Пахомов С.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, ИПМО ГОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород;
Николаев С.Б., д.м.н., врач-хирург центра печени и поджелудочной железы Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, г. Белгород.
Работа поступила в редакцию 23.01.2013.