В области сохранения здоровья граждан, помимо развития медицины, очевидна необходимость стремления общества и отдельного человека к здоровью, позитивного отношения к здоровому образу жизни. Формирование такого отношения возможно только при должном ведении соответствующей государственной политики. Помимо воспитательной работы и пропаганды, важно реальное вложение средств, серьезная законодательная база, то есть целая система охраны здоровья населения, основанная на приоритете здорового образа жизни и направленная на профилактику заболеваний. Ключевая роль в этой системе отводится именно санаторно-курортному лечению как важному фактору реабилитации и профилактики заболеваний [1].
Ни один из методов восстановительного лечения, взятый в отдельности, не может конкурировать с методом преемственного этапного лечения, создающего необходимые предпосылки для получения стойкого лечебного эффекта [5].
Неоднородность управленческих подходов к организации санаторно-курортной медицинской помощи работающим гражданам, сложившаяся в последние годы, была обусловлена несогласованной и отчасти устаревшей нормативной базой.
Основные регламентирующие нормативные документы по рассматриваемой в статье теме были изданы почти десять лет назад. С тех пор значительную редакцию претерпел ряд основополагающих законодательных актов как в сфере здравоохранения, так и в сфере государственного устройства.
С 2010 года организация и финансовое обеспечение долечивания работающих граждан после стационарного лечения в санаторно-курортных учреждениях было передано в ведение органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации [2].
Правительством Нижегородской области, в целях исполнения указанного требования, а также реализации постановления Правительства Российской Федерации от 21.04.2001 № 309 «Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровлении работников и членов их семей», были предусмотрены соответствующие финансовые средства в рамках областного бюджета на 2010 год в объеме 168,0 млн рублей.
Государственные функции по координации санаторно-курортного долечивания работающих граждан непосредственно после стационарного лечения были возложены на Государственное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Медицинский информационно-аналитический центр» [4].
С целью бесперебойного исполнения указанных государственных функций было принято решение о проведении анализа и ревизии ранее действовавшей системы долечивания с целью поиска путей оптимизации и их внедрения в работе, начиная с 2010 года.
В 2009 году Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был утвержден перечень санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение [3].
Именно расхождение между количеством приобретенных и выданных путевок стало основной проблемой, обратившей на себя внимание и потребовавшей первоочередного решения. Также имели место факты неудовлетворенного спроса на путевки, что обусловливалось отсутствием эффективно действующей системы управления потоками пациентов. Работавшая по принципу ежегодного планирования система распределения путевок предоставляла недостаточную оперативность в ответ на внезапное изменение спроса.
Суммарные количества закупаемых путевок на целый год, а также лимиты количества пациентов на каждое учреждение в разрезе профилей долечивания (диагнозов) устанавливались ежегодным планом-заказом на путевки, составляемым на основе собираемых от лечебно-профилактических учреждений, участвующих в системе долечивания, заявок.
Номерные бланки путёвок, после размещения в установленном порядке государственного заказа и их приобретения, распределялись по учреждениям в соответствии с поданными ранее заявками и расходовались по мере возникновения необходимости направления на долечивания пациентов по соответствующим профилям. Однако практика долечивания неоднократно показывала, что естественные годичные колебания спроса (обычно в размере 3-8 %) делают нерациональным столь четкое планирование на уровне каждого лечебно-профилактического учреждения.
Сложившаяся система приводила, с одной стороны, к недовостребованию путевок по одним профилям, а с другой - к формированию дефицита по другим. При этом системы оперативного перераспределения путевок между учреждениями не существовало. Изложенная тенденция может быть наглядно проиллюстрирована на примере таблицы годового баланса путевок произвольно выбранного лечебно-профилактического учреждения (таблица).
Анализ представленной таблицы показывает, что, хотя реальная потребность в сумме оказалась даже ниже заявленной на одну путевку (0,3 %), с учетом реальной потребности недополучили лечение 8 человек (4,6 %) и 9 санаторно-курортных путевок остались невостребованными (5,2 %).
Суммируясь по всем учреждениям, итоговая диспропорция по области выражалась десятками путевок и составляла от 10 до 12 % «вынужденной экономии» в год, в то время как оставшиеся средства могли бы компенсировать неудовлетворенную потребность по дефицитным профилям. Причиной этого была невозможность быстрого и нормативно закрепленного пути перемещения путевок к месту их спроса.
В итоге сочетание перечисленных тенденций создавало предпосылки целого ряда негативных последствий социального характера (ущемление конституционных прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий); организационного характера (трудности при организации хранения и учета незаполненных путевок, отнесенных к бланкам строгой отчетности; а также связанные с процедурой восстановления утраченных - утерянных и испорченных - бланков); финансового характера (недорасходование средств, связанное с возвратами за неизрасходованные путевки, что с учетом ежегодной инфляции ведет к финансовым потерям); юридического характера (с учетом требований законодательства по размещению государственного заказа затруднялось приобретение и распределение дополнительных санаторно-курортных путевок по долечиванию в случае их досрочного использования).
Модель распределения санаторно-курортных путевок на долечивание по итогам года в произвольном учреждении здравоохранения
|
Профиль путевок |
Количество путевок |
|||
|
выдано по заявке |
реальная потребность |
остаток, шт. |
остаток, % |
|
|
После стационарного лечения острого нарушения мозгового кровообращения |
35 |
33 |
2 |
5,7 % |
|
После стационарного лечения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии |
24 |
24 |
0 |
0,0 % |
|
После операций на сердце и магистральных сосудах |
8 |
9 |
0* |
-12,5 %* |
|
После операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря |
35 |
38 |
0* |
-8,6 %* |
|
После холецистэктомии с применением лапароскопической (эндоскопической) техники |
25 |
20 |
5 |
20,0 % |
|
После операции по поводу панкреатита |
12 |
13 |
0* |
-8,3 %* |
|
После стационарного лечения сахарного диабета |
20 |
18 |
2 |
10,0 % |
|
После стационарного лечения беременных групп риска |
15 |
18 |
0* |
-20,0 %* |
|
ИТОГО |
174 |
173 |
9 |
0,6 % |
Примечание. * - в действительности остаток отрицательный (спрос не удовлетворен).
Таким образом, в ходе анализа предмета исследования установлено, что в изучаемой сфере существует ряд проблем, наиболее значимой из которых является потребность в эффективной системе управления потоками пациентов, предоставляющей возможность гибко реагировать на возникающее в силу объективных причин изменение спроса.
В целях определения и реализации на практике эффективных организационных форм и методов управления потоками пациентов при организации долечивания было решено применить методы математического и пространственного мо- делирования.
В результате анализа причинно-следственных связей и закономерностей, присущих процессу долечивания, общий вид системы представлен следующим образом (рисунок):
Схема обращения санаторно-курортных путевок при организации долечивания через региональное отделение ФСС России (цифрами указано примерное число субъектов в каждой категории. Пунктиром выделена сфера обращения бланков строгой отчетности)
Как видно из рисунка, в действовавшей схеме отсутствует оперативная регулирующая обратная связь между основными участниками системы - заказчиком путевок, санаториями, осуществляющими долечивание, и лечебными учреждениями.
Также продемонстрировано отсутствие механизма оперативного согласования спроса и предложения на санаторно-курортные путевки между потребителями - лечебными учреждениями и санаториями, осуществляющими долечивание.
Сфера обращения бланков строгой отчетности (бланки путевок) при действовавшей системе вовлекала всех участников процесса, соответственно риски потерь путевок были максимальны и происходили либо на уровне выдающих лечебных учреждений (порча бланков), либо пациентами (утери). Поскольку каждая путевка изготовлена типографским способом, имеет серию и номер, для изготовления и выдачи дубликата требуется значительное время, что осложняет работу.
Математически весь объем распределяемых путевок можно представить следующим образом:
где N - число путевок (приобретенных, распределенных, востребованных, невостребованных) в i-м учреждении; k - число учреждений.
Весь объем приобретенных путевок распределяется между заказавшими их учреждениями одномоментно, согласно их заявкам. В дальнейшем, в каждом учреждении в течение года возникают потери путевок, а в конце года при подведении итогов выявляется количество невостребованных путевок. Утерянные путевки и в особенности невостребованные путевки по смыслу могут быть отнесены к нерационально потраченным, отрицательно характеризуя систему их распределения.
Таким образом, количество нерационально потраченных путевок выражается следующим образом:
где N - число путевок (нерационально потраченных, утерянных, невостребованных); k - число учреждений.
На основании представленного выражения можно определить общую задачу оптимизации потоков пациентов как минимизацию количества нерационально потраченных путевок.
Таким образом, на основе проведенного анализа в качестве основного пути минимизации количества утерянных путевок представляется целесообразным сузить сферу обращения бланков строгой отчетности - санаторно-курортных путевок. Принимая во внимание, что на уровне заказчика, санаториев и лечебно-профилактических учреждений хранение бланков осуществляется в соответствии с нормативными требованиями и риск потерь минимален, представляется необходимым исключить из сферы обращения пациентов, как наименее организованный контингент, а также и лечебные учреждения по причине недостаточного уровня обеспечения требований безопасности.
Рецензенты:
Поздеева Т.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой организации здравоохранения и управления сестринским делом ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», г. Нижний Новгород;
Лазарев В.Н., д.м.н., профессор кафедры профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», г. Нижний Новгород.
Работа поступила в редакцию 07.11.2012.