Ежегодно вРоссии появляется на свет около 25тыс. детей сВПС, половина из них имеет критические пороки, при которых оказание кардиохирургической помощи показано впервые дни, аподчас - в первые часы жизни ребенка [1]. Изучение анатомии врожденных пороков сердца исосудов, механизмов ипричин их формирования основывается на данных по их нормальной фетальной анатомии итопографии. По мнению Г.А.Спириной (2006) [4], изучение анатомии ииндивидуальной изменчивости сердца впренатальном периоде развития является важным звеном для успешного лечения сердечных заболеваний. Несмотря на достаточно большое количество работ по возрастной морфологии сердца имагистральных сосудов, затрагивающих периоды новорожденности, детства, взрослых, исследования, посвященные анатомии итопографии легочного ствола, единичны иразрознены [2, 3, 5, 6]. Всвязи сэтим, целью настоящего исследования стало изучение анатомии итопографии легочного ствола враннем плодном периоде онтогенеза.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили торсы 50 плодов обоего пола, полученные в результате прерывания беременности по социальным показаниям уздоровых женщин снормально протекающей беременностью. Весь материал был набран до декабря 2011г. с соблюдением необходимых этических июридических мер, принятых в Российской Федерации согласно отечественному законодательству. В работе использованы плоды сроком гестации 16–22 недели, что практически полностью соответствует срокам второго ультразвукового скрининга беременных женщин ираннему плодному периоду онтогенеза. Для обработки материала был использован комплекс морфологических методов исследования: макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н.И.Пирогову, гистотопографический метод. Распилы и гистотопограммы изготавливали втрех взаимно перпендикулярных плоскостях, гистотопограммы окрашивали по стандартной методике ван Гизона. Предварительным этапом исследования при изготовлении препаратов во всех разделах стало препарирование остистых отростков суровня CIV до уровня LIII сих последующей тщательной маркировкой путем прошивания цветной леской ипротоколированием хода работы. Это позволило осуществлять точную скелетотопическую привязку рассматриваемых образований к позвоночнику. Основной, наиболее информативной плоскостью для изготовления пироговских срезов игистотопограмм при изучении легочного ствола была выбрана горизонтальная. Ряд дополнительных сведений был получен при анализе сагиттальных ифронтальных срезов. На изготовленных препаратах исрезах были изучены анатомия легочного ствола – его переднезадний ипоперечный размеры, толщина стенки, длина, атакже получены детальные данные по количественной топографии данного сосуда на рассматриваемом этапе пренатального онтогенеза. Все полученные входе работы морфометрические данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке сиспользованием стандартной программы Microsoft Office Excel 2007.
Результаты исследования и их обсуждение
Легочный ствол на рассматриваемом этапе пренатального генеза отчетливо определялся во всех случаях (рисунок). Сосуд обнажается после удаления тимуса ивскрытия перикарда. Легочный ствол, вотличие от восходящей аорты иверхней полой вены, имеет не строго вертикальный ход, поэтому идет спереди назад, снизу вверх сотклонением чуть влево. Как показали изученные препараты, практически сразу после начала легочный ствол делится на правую илевую легочные артерии, поэтому длина самого сосуда всреднем составила 2,37±0,01мм (диапазон колебаний 1,9–3,49мм). После бифуркации легочного ствола его конечным отделом, имеющим то же направление иход, является артериальный проток, впадающий внисходящую аорту. Переднезадний размер легочного ствола на сроке развития 16–17недель составил всреднем 2,52±0,03мм, на 22неделе – 3,88±0,2мм. Поперечный диаметр соответственно был равен 2,34±0,3 и3,7±0,14мм. Толщина стенки сосуда на протяжении рассматриваемого периода несколько увеличивается: с0,32±0,01 до 0,47±0,01мм.
С точки зрения возможной визуализации иоперативного доступа клегочному стволу уплода представляют значительный интерес вопросы его топографии. Последовательно были изучены скелето-, голо-, синтопия ипроекционная анатомия легочного ствола на рассматриваемом сроке развития.
Легочный ствол на макропрепарате сердца плода (а)
игоризонтальном срезе торса плода по Н.И. Пирогову (б):
а– срок гестации 18–19 недель, пол – женский;
б – срок гестации 22 недели, пол – мужской, уровень ThIV, вид сверху
Легочный ствол на данном этапе пренатального онтогенеза располагается впереднем левом квадранте грудной клетки практически на пересечении сагиттальной ифронтальной условных плоскостей. Относительно позвоночника он может отходить от сердца на уровне от тела ThIII до верхнего края ThV, наиболее часто – на уровне ThIV. Рассматривая голотопию легочного ствола иего проекцию на стенки грудной полости, можно отметить, что на переднюю грудную стенку он проецируется по левому краю грудины, на заднюю стенку - в проекции левой половины тела соответствующего позвонка, на правую илевую стенки легочный ствол проецируется впромежуток между среднеключичной ипередней подмышечной линиями. Сравнение голотопии легочного ствола, регистрируемое на сроке развития 16–17 недель ина сроке 22недели, показало, что эта позиция топографии для данного сосуда постоянна ине меняется со сроком гестации.
Морфометрические характеристики взаимоотношений легочного ствола со стенками грудной полости свидетельствуют отом, что на протяжении всего рассматриваемого временного периода сосуд более удален от задней стенки: так, среднее расстояние от передней полуокружности легочной артерии до задней грудной стенки составило 21,62±3,14мм, от задней полуокружности – 18,31±2,86мм. Вто же время дистанции от передней изадней стенок сосуда до наружной поверхности грудины составили 8,67±2,14 и13,1±1,97мм соответственно. На большую удаленность от правой грудной стенки, чем от левой, указывают ивеличины средних расстояний между легочным стволом ибоковыми стенками грудной полости. Так, слева среднее расстояние между сосудом инаружной поверхностью грудной клетки составило 11,99±2,18мм, тогда как справа этот показатель был равен 16,86±3,4мм. Более точной пространственной ориентации сосудов грудной полости на горизонтальных срезах способствует ипривязка их расположения по отношению ктелу позвонка. Передняя полуокружность легочного ствола может находиться на расстоянии от 9,28±1,1 до 14,37±3,6мм от передней поверхности позвонка соответствующего уровня при среднем показателе 12,4±3,3мм. Соответствующие показатели между задней полуокружностью сосуда ипередней поверхностью тела позвонка составили 8,4±1,6; 10,53±1,5 и9,3±0,82мм. По отношению кцентру тела позвонка соответствующего уровня легочный ствол занимает сектор, ограниченный IX–XIрадиусами.
Достаточно сложны ивзаимоотношения легочного ствола сокружающими органами иструктурами грудной полости. Данный сосуд находится впределах так называемого «топографо-анатомически сложного уровня» иокружен целым рядом образований. Спереди через перикард ксосуду прилежит тимус, кроме того, спереди справа ислева располагаются начальные отделы соответствующих ушек сердца. Справа от легочного ствола всегда находится восходящая аорта. Анализ взаимоотношений этих сосудов показал, что они могут находиться втесной близости друг от друга итогда их стенки соприкасаются, либо отстоять на расстояние от 0,57 до 2,66мм при среднем диастазе 1,2±0,02мм. Сзади от легочного ствола находятся его бифуркация и, соответственно, правая илевая легочные артерии, которые отграничивают сосуд от главных бронхов иблуждающих нервов. Сверху над легочным стволом располагается вилочковая железа, снизу – правый желудочек. Проведенная морфометрия синтопических взаимоотношений легочного ствола сокружающими органами грудной полости показала, что среднее расстояние между ним ипищеводом составляет 7,3±0,8мм, между сосудом инисходящей аортой эта дистанция меньше – 5,77±0,74мм. Легочный ствол отстоит от левого легкого всреднем на 3,87±0,2мм, от правого – на 5,24±0,3мм. Закономерно иболее близкое расположение легочного ствола клевому главному бронху: сосуд ибронх удалены на расстояние 4,1±0,4мм, тогда как справа этот показатель значительно больше исоставляет 7,25±0,3мм.
При анализе препаратов были выявлены индивидуальные различия вделении легочного ствола на правую илевую легочную артерии. Можно выделить следующие возможные варианты: легочный ствол делится на основные ветви бифуркацией, то есть обе легочные артерии отходят на одном уровне, угол между осями сосудов составляет 87–90 °, анепосредственным продолжением легочного ствола является артериальный проток. Другим вариантом, более часто встречающимся, является отхождение от легочного ствола сначала правой легочной артерии, на один позвонок выше ответвляется левая легочная артерия, азатем конечным отделом становится артериальный проток. Правая легочная артерия идет слева направо, спереди назад, под углом 15–21° кфронтальной плоскости. Ее длина колеблется от 4,7мм (на сроке гестации 16–17недель) до 9,12мм (в группе плодов 22 недель развития), наружный диаметр составляет 0,6–1,64мм (соответственно, ваналогичных возрастных группах). Относительно центра тела позвонка сосуд занимает сектор, ограниченный IX–XIрадиусами. Особенностью правой легочной артерии можно считать ее топографию: спереди по своему ходу она соприкасается сначала свосходящей аортой, далее – сверхней полой веной. Сзади артерия граничит слевым иправым главными бронхами. Таким образом правая легочная артерия разграничивает переднюю, сосудистую часть среза грудной полости изаднюю часть, содержащую главные бронхи, пищевод, нисходящую аорту иблуждающие нервы. Левая легочная артерия, отойдя от легочного ствола, направляется спереди назад справа налево ипод углом 35–39° ксагиттальной плоскости идет клевому легкому. Показатели длины сосуда составили 4,87мм вначале исследуемого периода и 6, 21мм - в конце. Наружный диаметр соответственно был равен 0,8 и1,81мм. Относительно центра тела позвонка сосуд занимает сектор, ограниченный XI–XIIIрадиусами. Спереди от левой легочной артерии располагается левое ушко сердца, слева – легкое, справа – левый главный бронх, сзади – нисходящая аорта.
Таким образом, входе проведенного исследования были получены новые данные, освещающие вопросы анатомии итопографии легочного ствола враннем плодном периоде онтогенеза. Даны морфометрические характеристики взаимоотношений данного сосуда сокружающими органами. Описаны основные особенности его топографии. Полученные данные расширяют представления морфологов остановлении топографической анатомии внутренних органов человека на этапе пренатального онтогенеза.