Известно, что среди медицинских работников в целом отмечается повышенный уровень психиатрической заболеваемости, часто встречаются тревожные расстройства, депрессии, суицидальные попытки, злоупотребление алкоголем и наркотиками [1, 2]. Обследование 11600 работников государственной системы здравоохранения показало, что общая распространенность психических расстройств достигла 27%, при этом среди работающих в других сферах этот показатель составил 18%, а среди безработных - 30% [4].
Несмотря на давность изучения патогенеза и клинических проявлений, до настоящего времени в проблеме профессионального выгорания медицинского персонала остается много спорных и нерешенных вопросов [3, 5]. По-прежнему отсутствует оценка возрастных факторов в плане возможности их влияния на развитие расстройств функционального состояния, сопряженных с синдромом профессионального выгорания. Прежде всего, это касается типологических и личностных особенностей, включая тип нервной системы, генетическую предрасположенность, влияние психосоматических, когнитивных и других факторов [2, 3].
Все вышеизложенное обусловило выбор темы и цели настоящего исследования.
Цель исследования: разработать многомерную математико-статистическую модель патогенеза функционального состояния динамического рассогласования при профессиональном выгорании у врачей-специалистов молодого, среднего и пожилого возраста.
Материалы и методы исследования
Решение поставленных в работе задач осуществлялось путем проведения комплексного исследования, включавшего психопатологическое, клинико-физиологическое и психофизиологическое обследования 1029 врачей-специалистов г. Санкт-Петербурга, из них 754 женщины и 275 мужчин. В рамках исследования были выделены следующие возрастные подгруппы врачей: 30-40 лет (группа 1), 41-59 лет (группа 2), 60-68 лет (группа 3).
Клиническое обследование врачей проводили на базе Санкт-Петербургской городской больницы Святого Великомученика Георгия, Центра здоровья ГБУЗ ГП № 91 г. Санкт-Петербурга, Городского психоневрологического диспансера № 7 г. Санкт-Петербурга, медицинской части специального предприятия «Новое поколение», сети стоматологических поликлиник «ДОКТОР», травматологического отделения ГУЗ ГП № 16 г. Санкт-Петербурга, санатория с лечением «Заря» г. Санкт-Петербурга.
Исходя из задач исследования, в 2008-2012 годах нами было проведено эмпирическое исследование патопсихологической симптоматики профессионального выгорания, психофизиологических характеристик и индивидуально-психологических особенностей врачей-специалистов в процессе возрастной профессионализации (таблица) [7, 8].
Направления, объем и методики исследования
|
Направления исследования |
Диагностический критерий |
Количество |
|
|
1. |
Исследование психофизиологических детерминант профессионального выгорания |
Опросник структуры темперамента В.М. Русалова. Айзенка личностный опросник (Eysenck Personality Inventory, или ЕРI). Айзенка личностный опросник (Eysenck Personality Questionnaire, или EPQ) |
504 |
|
2. |
Исследование индивидуально-психологических предикторов профессионального выгорания |
Методика УСК в адаптации Е.Ф. Бажина, С.А. Голыгиной, А.М. Эткинда. Опросник Кеннета Томаса (KennethThomas). Тест «SACS» (оценка особенностей копинг поведения). Тест Якоря карьеры» (оценка карьерных ориентаций личности). Многофакторный личностный опросник МЛО «Адаптивность». Методика КОС (коммуникативные и организаторские способности). Анкета «Прогноз-2». Тест СМИЛ. 16-факторный личностный опросник. Методика Т.В. Дембо и С.Я. Рубинштейна. Опросник «Самооценка личности» С.Р. Пантелеева. «Ориентировочная анкета» В. Смейкала и М. Кучера |
525 |
|
3. |
Исследование психопатологической симптоматики профессионального выгорания |
Опросник невротических расстройств (ОНР-СИ). Я-структурного теста АММОНА (ISTA). Методика личностного дифференциала. Опросник психологических защит LSI (Индекс жизненного стиля). Шкала астении (ШАС) |
525 |
|
4. |
Выявление особенностей (структуры и уровней выраженности) дезадаптивных нервно-психических состояний у обследуемых врачей |
Опрос жалоб по формализованным признакам, тесты САН, Шкала астении, Прогноз-2, цветовой тест, «Диагностика ФС ЦНС», РДО, Установление закономерностей, шкала тревожности Спилбергера-Ханина (сокращенный вариант), пробы Штанге, Генча, Руфье, регистрация ЧСС, АД, ЭЭГ. |
187 |
Экспериментальные материалы, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке по стандартным программам для персональных компьютеров («SPSS», «Statistica-6») [6].
Результаты исследования и их обсуждение
Содержательная база оценки функционального состояния у врачей-специалистов молодого, среднего и пожилого возраста с синдромом профессионального выгорания формировалась с позиций теории функциональных состояний, которая занимает одно из центральных мест в физиологии труда по своему методологическому и непосредственно практическому значению.
В структуре дисрегуляторных проявлений профессионального выгорания у врачей-специалистов молодого, среднего и пожилого возраста нами посредством применения клинико-психопатологического метода был проведен анализ симптомов пограничной реактивной патологии, исследована структура (синдромов) и их динамика (синдромокинез, синдромотаксис), а также определено отношение врача к своей профессии.
Далее в целях применения параметрических методов анализа к экспериментальным данным была проведена нелинейная нормализация данных клинико-психофизиологического исследования 396 врачей-специалистов, работающих в ЛПУ г. Санкт-Петербурга.
Для уменьшения размерности исходных данных с целью их экономного описания при условии минимальных потерь исходной информации был использован факторный анализ методом главных компонент с использованием вращения Varimax normalaized и осуществлен переход от множества исходных результатов клинико-психофизиологического исследования к существенно меньшему числу новых переменных - факторов патогенеза функционального состояния динамического рассогласования.
Факторный анализ эмпирических данных выявил наличие 5 факторов, объясняющих 73,77% общей дисперсии. Клинико-психофизиологическая характеристика факторов приводится ниже.
В первый фактор (35,25% общей дисперсии) вошли показатели, отражающие: деперсонализацию (0,7659), редукцию личных достижений (0,6082), эмоц. устойчивость (0,6448), самооценку (0,7645), общий показатель самоотношения (0,7863), самопринятие (0,7080), снижение скорости и точности психомоторных реакций (0,7506), депрессивные расстройства (0,5929), аффективную напряженность (0,5926), аффективную лабильность (-0,5806). Как видим, данный фактор включает в себя изменения в аффективной сфере и сфере психосенсорного синтеза у врачей-специалистов с синдромом профессионального выгорания. Таким образом, данный фактор можно определить как «аффективно-ассоциированную психосенсорную диссолюцию».
Второй фактор (19,37% дисперсии) включает также полярные характеристики, описывающие гипостеническое состояние, сопряженное с абулической симптоматикой в рамках патогенеза функционального состояния динамического рассогласования при синдроме профессионального выгорания у врачей-специалистов. В данный фактор входят следующие показатели: эмоциональное истощение (-0,6806), нервно-психическая устойчивость (0,6953); фактор «оценка» психосемантического анализа (0,7442); ассертивные действия (0,7971); поиск социальной поддержки (-0,5340); цереброастения (0,5110); ананкастические расстройства (-0,7503); конструктивная агрессивность (0,6734). Данный фактор можно определить в целом как «механизмы самодетерминации».
Третий фактор (11,12% дисперсии) включает показатели: ригидность (0,6074); способности к анализу (-0,5571); импульсивные действия (0,7285); компенсацию (-0,8231); проекцию (0,7743); дефицитарную агрессию (-0,5384); внешнее Я-отграничение конструктивное (-0,6463); внутреннее Я-отграничение конструктивное (-0,6174). Данный фактор отражает «компенсаторные механизмы».
Четвертый фактор (4,12% общей дисперсии) включает психофизиологические характеристики рассогласования функционального состояния: тревожность (0,5640); реактивные образования (0,8037); вегетативные нарушения (-0,5113); ипохондрические расстройства (0,6354). Данный фактор можно назвать «психовегетативные механизмы».
В пятый фактор (3,91% общей дисперсии) вошли показатели: невропатизация (0,6744); регрессия (-0,8026); тревожно-фобическое расстройство (0,8091); обсессивные расстройства (0,7278). Данный фактор в большей степени отражает реакцию невротического уровня непосредственно участвующих в процессе патогенеза механизмов. Как видим, данный фактор объединяет показатели, отражающие такую характеристику, как «неврозоподобная симптоматика».
Таким образом, факторный анализ, проведенный методом главных компонент, позволил сократить количество исходных детерминант патогенеза функционального состояния динамического рассогласования у врачей-специалистов молодого, среднего и пожилого возраста с синдромом профессионального выгорания путем выделения минимального набора общих параметров патогенеза функционального состояния, наиболее полно описывающих массив параметров симптоматики профессионального выгорания. В результате применения факторного анализа были выделены 34 наиболее информативных психологических качества, входящих в пять факторов, суммарная дисперсия которых, характеризующая полноту и достоверность их общности, составила 73,77%.
Регрессионная модель зависимости компенсации функционального состояния динамического рассогласования и саногенеза функционального состояния адекватного соответствия от уровня выраженности основных компонентов профессионального выгорания у врачей-специалистов молодого возраста с синдромом профессионального выгорания выглядела следующим образом:
Zм = 0,224·Х1 + 0,239·Х2 + 0,171·Х3 + 0,216·Х4 + 0,150·Х5.
На выборке врачей-специалистов среднего возраста с синдромом профессионального выгорания:
Zс = 0,216·Х1 + 0,209·Х2 + 0,153·Х3 + 0,210·Х4 + 0,212·Х5.
На выборке врачей-специалистов пожилого возраста с синдромом профессионального выгорания:
Первый кластер
Zп1 = 0,274·Х1 + 0,249·Х2 + 0,194·Х3 + 0,160·Х4 + 0,123·Х5.
Второй кластер
Zп2 = 0,191·Х1 + 0,159·Х2 + 0,286·Х3 + 0,162·Х4 + 0,202·Х5,
где Z - диагностический критерий ПВ (итоговое значение регрессионной функции для соответствующего возраста); Х1 - аффективно-ассоциированная психосенсорная диссолюция; Х2 - механизмы самодетерминации; Х3 - компенсаторные механизмы; Х4 - психовегетативная симптоматика; Х5 - неврозоподобная симптоматика;
Таким образом, по данным регрессионного анализа, у врачей-специалистов в возрасте 30-40 лет в рамках саногенеза функционального состояния адекватного соответствия наиболее значимыми оказались аффективно-ассоциированная психосенсорная диссолюция, механизмы самодетерминации и психовегетативная симптоматика; суммарное значение их диагностических коэффициентов равно 0,463. Следовательно, формирование функционального состояния адекватного соответствия осуществляется у врачей-специалистов 30-40 лет посредством активации психофизиологических резервов, связанных с устойчивостью аффективной сферы, активацией саногенетических механизмов аутопластической деперсонализации и реализацией компенсаторных механизмов психологической защиты для коррекции проявлений профессионального стресса.
Вместе с тем полученные данные указывают на то, что результативность коррекционных мероприятий при компенсации функционального состояния может быть повышена путем проведения тренингов саморегуляции и коррекции невротической симптоматики, как правило, истерического генеза, вклад (а следовательно, и задействованность) которых (по данным базовой регрессионной модели) относительно невысок.
Формирование функционального состояния адекватного соответствия осуществляется у врачей-специалистов 41-59 лет посредством активации диссоциативных механизмов, соматовегетативной симптоматики и невротической патологии для коррекции проявлений профессионального стресса.
По результатам иерархического кластерного анализа (Hierarchical Cluster Analysis), в обследуемой выборке врачей-специалистов в возрасте (60-68 лет) было выделено два кластера: первый кластер - врачи-специалисты с преобладанием тормозных процессов при реализации ФС ЦНС. Второй кластер - врачи-специалисты с превалированием низких значений анализа и синтеза информации.
Формирование функционального состояния адекватного соответствия осуществляется у врачей-специалистов 60-68 лет в рамках первого кластера посредством активации психофизиологических резервов, связанных с нормальными физиологическими изменениями, характеризующимися в первую очередь изменениями в работе блока регуляции тонуса и бодрствования: в нем происходит сдвиг в сторону преобладания тормозных процессов. В связи с этим возникают такие характерные феномены, как общая замедленность при выполнении различных действий, сужение объема психической активности при одновременной реализации различных программ. Наряду с этим сохранность ранее закрепленных форм профессиональной активности, связанных с функционированием блока приема, переработки и хранения информации, создает благоприятные предпосылки для успешной реализации сложившихся навыков профессиональной деятельности.
Формирование функционального состояния адекватного соответствия осуществляется у врачей-специалистов 60-68 лет в рамках второго кластера посредством активации психофизиологических резервов, связанных с избыточной активацией неадекватных механизмов аутопсихокоррекции. При клинико-психопатологическом анализе установлено, что у врачей описываемой группы достоверно более часто выявляется психосоматическая патология и превалируют два варианта невротической психокоррекции: лимитированная и аттитюдная.
Заключение
Многообразие клинических проявлений расстройств функционального состояния у врачей-специалистов разного возраста с симптоматикой профессионального выгорания обусловлено сложными взаимоотношениями между поведенческими, психофизиологическими, индивидуально-психологическими, психопатологическими и соматическими звеньями организма на фоне лимитированного использования механизмов аутопсихокоррекции, ригидного применения копинг-механизмов, нарушения структуры Я-концепции, несоответствия уровня притязаний уровню возможностей, повышенной тревожности, увеличения нейротизма, аффективных расстройств и дискоординирующих воздействий нервной системы.
Связь симптоматики профессионального выгорания со специализацией врачей обусловлена возможностями коллатерального аллиирования психической активности в рамках профессиональной деятельности различных групп специалистов при саногенезе функционального состояния динамического рассогласования.
Разработанная математико-статистическая (регрессионная) модель зависимости компенсации функционального состояния динамического рассогласования и саногенеза функционального состояния адекватного соответствия на выборке врачей-специалистов молодого, среднего и пожилого возраста с синдромом профессионального выгорания позволяет прогнозировать вероятность развития пограничных психических расстройств у врачей-специалистов и давать оценку их функциональному состоянию.
Рецензенты:
-
Дергунов А.В., д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии ВМедА им. С.М. Кирова;
-
Белов В.Г., д.м.н., профессор кафедры психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова.
Работа поступила в редакцию 06.09.2012.