Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Как известно, системная склеродермия (ССД) главным образом характеризуется поражением сосудов микроциркуляторного русла, а синдром Рейно часто является первым симптомом заболевания [1, 4]. Несмотря на то, что сердце - один из основных органов, вовлеченных в патогенез ССД, исследование морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы при этом заболевании проводилось крайне редко [7]. В настоящее время показано, что, наряду с патологией микроциркуляторного русла, у половины больных ССД наблюдается поражение сосудов среднего калибра, которое в большинстве случаев является результатом атеросклероза [2, 3, 5]. Окклюзия сосудов и воспаление сосудистой стенки могут приводить к повреждению тканей при ССД [6]. Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме кардиоваскулярных заболеваний при ССД, состояние сердечно-сосудистой системы при этом заболевании требует дальнейшего изучения.

Цель ‒ изучение морфофункциональных особенностей сердечно-сосудистой системы, состояние липидного обмена и свертывающей системы крови у пациентов с системной склеродермией.

Материалы и методы исследования

В исследование методом сплошной выборки были включены 55 больных в возрасте от 34 до 56 лет, госпитализированных в ревматологическое отделение городского стационара по поводу ССД в течение последних 5 лет. Диагноз ССД был установлен в соответствии с действующими критериями диагностики на основании результатов клинических, капилляроскопических и иммунологических данных.

Контрольная группа, состоящая из 30 условно-здоровых добровольцев, была сопоставима по половозрастным характеристикам с исследуемой когортой.

Наряду с общеклиническим обследованием, в сыворотке крови пациентов обеих групп определяли показатели липидного спектра, свертывающей системы, проводили ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов брахиоцефальной области, ЭхоКГ с допплер-анализом и оценивали функцию эндотелия с использованием проб с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Математическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 16.0 for Windows. Достоверность различий исследуемых показателей рассчитывали с использованием t-критерия Стьюдента, методов непараметрической статистики: Манна-Уитни и χ². Для оценки связи между признаками применяли корреляционный анализ по методу Пирсона и Спирмана. Для всех видов анализа различия между изучаемыми параметрами считали достоверными при р < 0,05.

При проведении комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы у больных ССД были изучены и проанализированы показатели, характеризующие морфофункциональные особенности левых отделов сердца (табл. 1).

Морфофункциональные показатели левых отделов сердца в основной и контрольной группах

Примечание. КСО - конечный систолический объем левого желудочка, КДО - конечный диастолический объем левого желудочка, ЛП - левое предсердие, КСР - конечный систолический размер левого желудочка, КДР - конечный диастолический размер левого желудочка, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05;
** - p < 0,01; *** - p < 0,001; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.

Прежде всего следует отметить увеличение толщины как МЖП, так и ЗСЛЖ по сравнению с контролем, причем в группе больных, страдающих АГ, утолщение МЖП и ЗСЛЖ было еще более выражено (р < 0,05). В связи с этим закономерными стали значимые различия расчетного параметра ОТС в сравниваемых группах. Наряду с этим в основной группе наблюдалось увеличение КСР ЛЖ, который у пациентов без АГ на 20% (р < 0,05), а у больных с АГ на 40% (р < 0,01) превышал показатели в группе контроля. Кроме того, у больных с тяжелым течением заболевания нарастали параметры остаточных объемов сердца, в большей степени КСР (на 30% у пациентов с АГ, р < 0,05).

Достоверно бóльшим в основной группе оказался и показатель ИММЛЖ по сравнению с представителями группы сравнения, что свидетельствовало о более выраженных процессах ремоделирования сердца у больных ССД. Увеличение степени и частоты гипертрофии миокарда ЛЖ у больных с АГ, влекущее за собой увеличение жесткости этой камеры сердца, сопровождается затруднением трансмитрального потока крови и, как следствие - дилатацией левого предсердия - наиболее слабой в функциональном отношении камеры сердца. По-видимому, этим и объясняются значимо бóльшие размеры ЛП у пациентов с АГ.

Наряду с оценкой морфофункциональных особенностей левых отделов сердца у пациентов с ССД нами было изучено состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики (табл. 2).

При оценке глобальной систолической функции ЛЖ установлено, что средние значения ФВ в обеих группах не выходили за диапазон нормы, однако у пациентов основной группы имелась значимая тенденция к снижению этого показателя, более выраженная у больных с АГ. Показатели центральной гемодинамики - МОК и СИ напротив, имели тенденцию к повышению и достоверно отличались от контроля, причем изменения в большей степени были характерны для группы пациентов с АГ.

Показатели диастолической функции ЛЖ оценивали путем детального изучения трансмитрального кровотока. При этом в основной группе были выявлены значительные его изменения: снижение пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ по сравнению с показателями контрольной группы (67,8 ± 1,9 и 80,4 ± 2,8 см/с; р < 0,001) и достоверное увеличение скорости пика позднего наполнения ЛЖ (54,2 ± 1,6 и 43,7 ± 1,9 см/с; р < 0,001). Соотношение скоростей 1-го и 2-го пика у больных ССД было существенно ниже, чем в контроле (134,5 ± 7,1 и 200,1 ± 10,5%; р < 0,001). Описанные изменения свидетельствуют о нарушении диастолической функции ЛЖ, увеличении гемодинамического вклада ЛП в общее наполнение ЛЖ, что отражает повышенную жесткость миокарда у больных ССД.

Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ССД

Примечание. УО - ударный объем, МОК - минутный объем кровообращения, ФВ - фракция выброса, СИ - систолический индекс

Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05;
** - p < 0,01; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.

В ходе исследования большое внимание также уделялось изучению функционального состояния крупных сосудов и поиску доклинических признаков атеросклероза.

Так, при проведении ультрасонографии сонных артерий выявлено, что у больных ССД в сочетании с АГ отмечено достоверное увеличение толщины КИМ во всех трех локализациях по сравнению с контрольной группой, в то время как в группе больных без АГ была увеличена лишь толщина луковицы ОСА (табл. 3).

Средние значения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии у больных ССД без АГ и с АГ

Примечание. Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.

Установлено, что среди пациентов с увеличенным показателем ТИМ кардиальные жалобы предъявляют 48%, из них острые сосудистые катастрофы в анамнезе зафиксированы у 83%, в основном у больных с АГ.

Это подтверждает данные о том, что тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития кардиоваскулярных катастроф ассоциируется с высокой частотой встречаемости повышенных значений ТИМ у бессимптомных пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

Следует особо подчеркнуть высокую частоту встречаемости атеросклеротических бляшек (АТБ) у пациентов с ССД. Так, по результатам ультрасонографии сонных артерий из 55 человек основной группы у 22 обнаружены АТБ, что составляет 40% и достоверно выше по сравнению с контролем. Статистически значимых различий по этому показателю между больными с наличием и отсутствием АГ не выявлено. На основании этих данных можно сделать вывод, что пациенты с ССД находятся в группе очень высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений.

При исследовании функции эндотелия - важного независимого предиктора неблаго­приятных сердечно-сосудистых событий - получены следующие результаты. В группе больных ССД отмечено достоверное увеличение диаметра плечевой артерии (ПА) в покое и уменьшение показателя эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) по сравнению с группой контроля. При сравнении изу­чаемых параметров у пациентов с АГ и без АГ выявлено, что пациенты с ССД в сочетании с АГ имели достоверно более низкие показатели прироста диаметра плечевой артерии при проведении проб как с реактивной гиперемией (РГ), так и с нитроглицерином (НГ), в то время как у больных с ССД без АГ, напротив, ЭНВД, отражающая реакцию сосудистой стенки в ответ на введение экзогенного нитрата оказалась большей, чем в контроле. Очевидно, повышенная реактив­ность сосудистой стенки в ответ на нитроглицерин у этих пациентов может быть косвенным свидетельством дефицита продук­ции эндогенного оксида азота (табл. 4).

Показатели функции эндотелия в зависимости от наличия ССД и АГ

Примечание. Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05; между показателями групп больных с АГ и без АГ: # - р < 0,05.

Из результатов исследования показателей свертывающей системы крови больных ССД при сопоставлении с аналогичными параметрами контрольной группы, обращают на себя внимание достоверное (p < 0,05-0,001) укорочение протромбинового времени, АЧТВ и уменьшение ПТИ и МНО, а также увеличение таких важнейших гемокоагуляционных параметров, как фибриноген, РФМК и ПДФ (p < 0,001) (табл. 5).

Основные показатели свертывающей системы крови у пациентов с ССД и в группе контроля

Примечание. Достоверность различий между показателями опытной группы и контроля: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

Выявленное значимое укорочение АЧТВ у пациентов с ССД можно назвать ведущим параметром в оценке гемокоагуляционного состояния, поскольку этот тест позволяет выявить функциональную недостаточность всех факторов внутреннего пути свертывания, а также дефицит прекалликреина (фактор Флетчера) и высокомолекулярного кининогена (фактора Фитцджеральда).

Выявленные сдвиги со стороны гемокоагуляционных показателей крови у больных ССД свидетельствуют об отчетливом сдвиге процесса свертывания крови в сторону гиперкоагуляции.

Результаты исследования липидного спектра крови показывают, что у пациентов с ССД, независимо от клинико-лабораторных особенностей заболевания, давности и степени воспалительной активности процесса, отмечаются статистически достоверное повышение содержания ОХС, ТГ и тенденция к уменьшению концентрации ХС ЛПВП по сравнению с контрольной группой (рисунок). Причем лидирующая роль в этой дислипидемической триаде принадлежала гипертриглицеридемии (в 17,6% случаев изолированной).

Следовательно, для больных ССД в подавляющем большинстве случаев характерна дислипидемия за счет преобладания проатерогенных фракций, которая наряду с эндотелиальной дисфункцией запускает механизм атерогенеза.

Таким образом, для ССД характерна высокая частота выраженного и «субклинического» атеросклероза. Учитывая, что дисфункция эндотелия и увеличение сосудистой резистентности выявляются уже в дебюте заболевания, наличие таких факторов кардиоваскулярного риска, как АГ, утолщение КИМ и дислипидемия, предопределяют развитие сосудистых нарушений, составляющих основу атеротромбоза у пациентов с ССД.

• Елисеева Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Краснодар;
• Тотров И.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и сестринского дела ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Владикавказ.

Работа поступила в редакцию 01.03.2012.