Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

FUNCTIONAL CRITERIA OF DIAGNOSTICS OF PLACENTARY INSUFFICIENCY AT ENTEROVIRUS INFECTIONS

Gejdarova N.F. 1
1 Female consultation №1, Baku
Приведенные данные показали, что именно потоковый индекс (FI) в центральных участках плацент является дополнительным критерием наличия плацентарной недостаточности в III триместре беременности. Критическое его значение составляет 35,5. Если при допплеровском исследовании внутриплацентарного кровотока в III триместре беременности значение FI в центральном участке плаценты меньше или равно 35,5, то можно сделать вывод о наличии плацентарной недостаточности. Чувствительность метода составляет 70,0%; специфичность – 76,7%; предсказательная ценность положительного результата – 75,0%; предсказательная ценность отрицательного результата – 71,9%; общая точность предсказания – 73,3%. Полученные данные показали, что с увеличением срока физиологической беременности наблюдается усиление плацентарного кровотока во всей плаценте, а улучшение васкуляризации - только в центре. Кроме того, нарастают различия допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока между центром и периферией с максимальными значениями в центре. На основании комплексного исследования плацентарной функции, включающего допплерометрию в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарного кровотока, патогенетически обоснован неинвазивный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.
The cited data have shown, what exactly stream the index (FI) in the central sites of placenta is additional criterion of presence of planetary insufficiency in III trimester of pregnancy. Its critical value makes 35,5. If at Doppler research of an intraplacentary blood-groove in III trimester of pregnancy value FI in the central site of a placenta is less or equally 35,5 it is possible to draw a conclusion on presence of placentary insufficiency. Sensitivity of a method makes 70,0%; specificity – 76,7%; predictive value of positive result – 75,0%; predictive value of negative result – 71,9%; the general accuracy of a prediction – 73,3%. The obtained data have shown, that with increase in term of physiological pregnancy strengthening of a placentary blood-groove in all placenta, and improvement blood supply only in the centre is observed. Distinctions Doppler indicators of an intraplacentary blood-groove between the centre and periphery with the maximum values in the centre besides, accrue. On the basis of the complex research of placentary function including Doppler metrical in the main arteries of functional system mother-placenta-child and an intraplacentary blood-groove, pathogenesis the noninvasive algorithm of ultrasonic inspection of the pregnant women having placentary insufficiency or risk of its development is proved.
placenta insufficiency
enterovirus infections
pregnancy
1. Aleshkin V.A., Afanas’ev S.S. Sostojanie immunnoj sistemy u beremennyh i novorozhdennyh gruppy vysokogo riska po vnutriutrobnomu inficirovaniju – Rossijskij vestnik perinatalogii i pediatrii, 2004, no. 6, pp. 10–16.
2. Ignatko I.V., Rybin M.V., Dubolazov V.D. Profilaktika placentarnoj nedostatochnosti u beremennyh gruppy vysokogo riska – Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2006, no. 7, pp. 11–20.
3. Kachalina T.S., Katkova N.Ju., Grechkanev G.O.,
Pak S.V., Soshnikov A.V. Novye podhody k lecheniju beremennyh iz grupp riska po vnutriutrobnoj infekcii / Sbornik trudov kafedry akusherstva i ginekologii, posvjawen-nyj 100-letiju
S.S. Dobrotina-g. N.Novgorod, 2006, pp. 91–96.
4. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D., Monte N. Abnormal bacterial colonization of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage – Br.J. Med., 2009, vol 308, no. 1, pp. 295–298.
5. Kozovsky I. Cesarean section in modern obstetrics and methods of prophylaxis of prospective sepsis – Akush. Ginecol (Sofia), 2007, vol 39, no. 3, pp. 3–6.
6. Perez A., Labbok M.H., Gueenan J.Т. Infection control – Lancet, 2006, vol 339, no. 4, pp. 968–070.

Вполне вероятно, что заболеваемость энтеровирусными инфекциям во время беременности достаточно высока (как и в целом по популяции), особенно во время периодов эпидемических вспышек заболевания [1, 2]. Инфицирование плаценты и передача вируса к плоду возможна во время периода вирусемии. Плод инфицируется гематогенным путем из плаценты или при заглатывании инфицированных амниотических вод [4, 6]. К счастью, внутриутробное инфицирование плода встречается редко, и даже в периоды выраженных эпидемий не отмечается рост врожденных пороков развития плода. Однако есть сообщения об осложнениях беременности и внутриутробной гибели плодов у женщин с перенесенной энтеровирусной инфекцией [3, 5]. Кроме того, персистирующая энтеровирусная инфекция способствует привычному невынашиванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности и внутриутробному инфицированию плода.

В настоящее время основным инструментальным методом диагностики плацентарной недостаточности при беременности является ультразвуковая фетометрия и допплерометрия кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод. Как известно, индексы резистентности в артериях пуповины отражают сопротивление кровотоку от тела плода, а единственным периферическим звеном для артерий пуповины являются сосуды плаценты. Следовательно, по значениям этих индексов можно косвенно судить о состоянии внутриплацентарных сосудов. Внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых приборов позволило проводить объемную реконструкцию внутриплацентарных сосудов для непосредственного анализа кровотокa в них.

В связи с этим целью данного исследования является разработка патогенетически обоснованного алгоритма ультразвукового обследования беременных с энтеровирусной инфекцией, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели проведен анализ течения беременности и родов у 72 беременных, которые составили 2 группы: I группу (основную) - 50 пациенток со смешанной энтеровирусной инфекцией (ЭВИ); II группу (контрольную) - 22 беременных с урогенитальной инфекцией (УГИ) без ЭВИ. Пациентки обеих групп не имели достоверных различий в возрасте. В обеих группах доминировали пациентки в возрасте 26-35 лет.

Все пациентки контрольной группы были обследованы в динамике беременности с 12 недель через 4 недели до родоразрешения. При каждом посещении проводилось стандартное акушерское обследование, ультразвуковое исследование, включающее фетометрию (таблицы Медведева М.В. и Юдиной Е.В., 1999), допплерометрию кровотока в основных артериях функциональной системы мать-плацента-плод (таблицы Медведева М.В. и Юдиной Е.В., 1999; Павлова Н.Г. и соавт., 2007), допплеровское исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения (Титченко Л.И. и соавт., 2003) с расчетом индекса васкуляризации (VI), потокового индекса (FI) и васкуляризационно-потокового индекса (VFI).

Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы.

1 подгруппу составили 38 пациенток, у которых плацентарная недостаточность развилась на фоне экстрагенитальной патологии и/или гестоза легкой степени тяжести - 7 баллов и менее по шкале Г.М. Савельевой (2000).

2 подгруппу составили остальные 12 пациенток, имевших тяжелый гестоз с выраженным гипертензивным синдромом, - 12 баллов и более по шкале Г.М. Савельевой. Все беременные основной группы были однократно обследованы в III триместре беременности и родах аналогично пациенткам группы сравнения.

Ультразвуковые исследования были проведены на ультразвуковом диагностическом приборе Voluson-730 Expert (General Electric, США) с допплеровским блоком, позволяющим осуществлять триплексное сканирование: ультразвуковое изображение в В-режиме, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовали трансабдоминальный конвексный датчик с частотой 2-9 МГц, работающий в импульсном режиме, а также специализированный трехмерный датчик и программу VOCAL.

Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась общепринятыми методами вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди осложнений беременности угроза прерывания во II триместре в 2,2 раза чаще наблюдалась у беременных 1 основной подгруппы при сопоставлении с группой сравнения (c2 = 5,27; p = 0,07). Частота гестоза легкой степени у беременных 1 подгруппы составила 68,8%. У беременных 2 основной подгруппы наблюдался гестоз тяжелой степени или преэклампсия с высокой стойкой гипертензией, превышающей 160/100 мм рт. ст. У всех беременных контрольной группы произошли срочные роды (39,6 ± 0,3 недели), большинство (84,6%) - через естественные родовые пути. У 21,9% женщин 1 основной подгруппы состоялись преждевременные роды (34,0 ± 0,8 недели), в половине всех случаев - путем операции кесарева сечения. Во 2 основной подгруппе только одна беременная была родоразрешена в срок, а остальные - преждевременно в 32,8 ± 0,9 недели. Все пациентки этой подгруппы были родоразрешены оперативным путем.

Масса и рост доношенных детей у пациенток 1 основной подгруппы были достоверно меньше аналогичных показателей новорожденных у женщин группы сравнения (t = 6,94; p < 0,001 и t = 5,48; p < 0,001, соответственно). У недоношенных новорожденных 1 и 2 основных подгрупп масса и рост были одинаковы.

По результатам ультразвуковой фетометрии гипотрофия плода была выявлена у 69,2% беременных основной группы: из них у 40,7% - симметричной формы, у 59,3% - асимметричной. При этом у 12,8% женщин гемодинамические нарушения плацентарного кровообращения в момент исследования отсутствовали, однако их плоды имели гипотрофию. Нарушения кровотока в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод I степени были обнаружены у 30,8% пациенток, II степени - у 17,9%, III степени - у 23,1%, критические нарушения кровотока - у 15,4%. У пациенток основной группы плацентарная недостаточность была диагностирована с 33,9 ± 0,5 недель, а ее продолжительность до родоразрешения составила 3,5 ± 0,4 недели.

Учитывая разную функциональную значимость центральной и периферической зон плаценты, сначала мы сравнили значения допплерометрических параметров в разных участках плаценты с 20-й недели физиологической беременности. Обнаружено, что с увеличением ее срока увеличивались различия показателей внутриплацентарного кровотока между центром и периферией плацент, и с 32-й недели беременности, как видно из табл. 1, они становились наибольшими.

Таким образом, с увеличением срока физиологической беременности наблюдается усиление плацентарного кровотока во всей плаценте, а улучшение васкуляризации -
только в центре. Кроме того, нарастают различия допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока между центром и периферией с максимальными значениями в центре. Сопоставление средних показателей внутриплацентарного кровотока (VI, FI, VFI) у пациенток основной группы и группы сравнения в III триместре беременности представлены в табл. 2.

Таблица 1

Показатели внутриплацентарного кровотока у пациенток контрольной группы в III триместре беременности

Срок беременности, нед.

Показатель

Участок плаценты

краевой

парацентральный

центральный

32

(n = 22)

VI

3,74 ± 0,81

5,03 ± 1,15

7,49 ± 1,28**

FI

34,03 ± 1,87

35,45 ± 1,78

40,78 ± 1,60*º

VFI

1,41 ± 0,34

2,06 ± 0,50

3,16 ± 0,60*

36

(n = 18)

VI

6,57 ± 1,17

8,46 ± 1,77

10,21 ± 2,07*

FI

33,68 ± 0,87

35,93 ± 1,43*

38,39 ± 1,56*

VFI

2,28 ± 0,42

3,40 ± 0,94

4,11 ± 0,88*

40

(n = 12)

VI

3,67 ± 1,33

5,37 ± 1,67*

10,49 ± 2,30*º

FI

31,71 ± 1,88

34,24 ± 1,23

43,92 ± 4,50*

VFI

1,38 ± 0,53

2,0 ± 0,66*

5,01 ± 1,43*

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,001 относительно краевого участка плаценты, º р < 0,05 относительно парацентрального участка плаценты.

Таблица 2

Сопоставление показателей внутриплацентарного кровотока (VI, FI, VFI) в III триместре беременности у пациенток сравнения основной группы и группы сравнения

Показатель

Участок плаценты

Группы

контрольная (n = 22)

основная (n = 50)

VI

Краевой

5,0 ± 0,69

6,30 ± 0,97

Парацентральный

6,60 ± 0,96

5,90 ± 0,82

Центральный

9,37 ± 1,12

7,24 ± 1,19

FI

Краевой

33,35 ± 0,82

32,60 ± 0,78

Парацентральный

35,38 ± 0,88

32,50 ± 0,77*

Центральный

40,48 ± 1,36

33,43 ± 1,04**

VFI

Краевой

1,80 ± 0,26

2,18 ± 0,33

Парацентральный

2,63 ± 0,47

2,04 ± 0,31

Центральный

4,0 ± 0,54

2,61 ± 0,47*

Примечание: * р < 0,05; ** р < 0,001 относительно группы сравнения.

Из табл. 2 видно, что значения FI в плацентах беременных сопоставляемых групп достоверно различались в центральных (t = 4,03; p < 0,001 и U = 240,00; p < 0,001) и парацентральных участках (t = 2,61; p < 0,05 и U = 348,00; p < 0,05). У пациенток основной группы они были на 17 и 8% соответственно меньше, чем у беременных группы сравнения. Кроме того, у пациенток основной группы VFI был на 35% меньше, чем у беременных группы сравнения (t = 2,08; p < 0,05 и U = 337,00; p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что при плацентарной недостаточности снижение кровообращения, особенно в центральной части плаценты, обусловлено уменьшением потока крови через исходное число сосудов. Выявлена прямая зависимость между VI и FI в центральных (r = 0,48; р < 0,05) и парацентральных (r = 0,35; р < 0,05) участках плацент.

Заключение

Приведенные данные показали, что именно потоковый индекс (FI) в центральных участках плацент является дополнительным критерием наличия плацентарной недостаточности в III триместре беременности. Критическое его значение составляет 35,5. Если при допплеровском исследовании внутриплацентарного кровотока в III триместре беременности значение FI в центральном участке плаценты меньше или равно 35,5, то можно сделать вывод о нали­чии плацентарной недостаточности. Чувствительность метода составляет 70,0%; специфичность - 76,7%; предсказательная ценность положительного результата - 75,0%; предсказательная ценность отрицательного результата - 71,9%; общая точность предсказания - 73,3%. На основании комплексного исследования плацентарной функции, включающего допплерометрию в магистральных артериях функциональной системы мать-плацента-плод и внутриплацентарного кровотока, патогенетически обоснован неинвазивный алгоритм ультразвукового обследования беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития. На протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения допплерометрических показателей внутриплацентарного кровотока: потокового индекса (FI) в центральных, парацентральных и краевых участках, васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (VFI) индексов только в центральных участках плаценты, что свидетельствует об усилении с увеличением срока беременности плацентарного кровотока преимущественно за счет центральной зоны плаценты.

Показано, что с увеличением срока физиологической беременности происходит усиление кровотока во всех отделах плацент, а увеличение васкуляризации только в центре. Выявлено, что на протяжении второй половины физиологической беременности увеличиваются значения показателей потокового индекса (FI) в краевых, парацентральных и центральных участках плаценты, а васкуляризационного (VI) и васкуляризационно-потокового (VFI) индексов - только в ее центральных участках. У беременных, имеющих плацентарную недостаточность или риск ее развития, помимо допплерометрического исследования кровотока в магистральных сосудах функциональной системы мать-плацента-плод, целесообразно проводить допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока при объемной реконструкции изображения.

Рецензенты:

  • Агаев И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии АМУ, Министерства здравоохранения Азерб. Республики, г. Баку;
  • Нифтуллаев М.З., д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии АМУ, Министерства здравоохранения Азерб. Республики, г. Баку.

Работа поступила в редакцию 20.02.2012.