Нейротравма остается одной из наиболее трудных и нерешенных задач здравоохранения. Эта ситуация усугубляется в настоящее время еще и тем, что в связи с нарастанием технического прогресса ежегодно увеличивается число случаев травм среди детского населения. Данный факт имеет огромное социальное значение из-за своей распространенности и тяжести медицинских и экономических последствий.
По данным проведенного в конце 80-х годов эпидемиологического изучения черепно-мозгового травматизма, в нашей стране ежегодно получают повреждения головного мозга свыше 1 млн 200 тыс. человек [7]. Данная статистика позволяет утверждать, что черепно-мозговая травма является «ореолом цивилизации человечества» с тенденцией к увеличению ее в технократическом будущем [1, 2, 3, 6]. По утверждению отечественных исследователей [11], нейротравма среди детей встречаются в 25-45 % случаев. В отдаленном периоде независимо от тяжести перенесенной травмы у 40-60 % больных отмечаются стойкие неврологические расстройства, которые могут приводить к инвалидизации [6].
Особенностью детской ЗЧМТ являются ее тяжелые последствия. В связи с высокими компенсаторными механизмами детского организма, диагностика тяжести состояния детей в остром и особенно в отдаленном периоде после травмы крайне сложна, что часто приводит к затруднению в оценке неврологических последствий [8]. Данное обстоятельство определяет поиск дальнейших объективных подходов к оценке функционального состояния головного мозга при разных формах детской ЗЧМТ в остром периоде, с применением комплексной оценки нейропсихологических методов обследования, чем и обусловливает актуальность данной проблемы.
Цель исследования: изучить степень когнитивных нарушений в остром периоде ЗЧМТ с помощью нейрофизиологических методов исследования и нейропсиходиагностического тестирования.
При отборе пациентов применялись следующие критерии включения: возраст от 7 до 16 лет; подтверждённый диагноз закрытой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести в остром периоде травмы; отсутствие в анамнезе тяжёлой перинатальной патологии; значимых сопутствующих соматических заболеваний на период исследования.
Обследование проводилось в остром периоде ЗЧМТ. Пострадавшие дети были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили дети, перенесшие сотрясение головного мозга (СГМ) - 56 (52,3 %) человек. 2-ю группу составили дети с ушибом головного мозга лёгкой степени (УГМЛС) - 51 (47,7 %) человек. Контрольную группу составили 15 детей того же возраста.
Считается, что вызванные потенциалы являются индикаторами электрических процессов работы мозга, связанных с механизмами восприятия информации и её обработки [4, 5, 6]. В связи с этим представляло интерес изучение функциональной способности головного мозга в сфере высшей корковой деятельности в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей.
Нейрофизиологическое исследование когнитивных функций мозга проводилось с помощью вызванных потенциалов (Р300) на звуковой стимул. Методика основывается на подаче в случайной последовательности серии двух слуховых стимулов, среди которых есть незначимые и значимые, отличающиеся по параметрам друг от друга, на которые испытуемый должен реагировать. В нашей лаборатории применялась стимуляция случайно возникающего слухового стимула с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых стимулов) и частых (незначимых, стандартных) событий. Исследование проводилось на приборе «Нейрон-Спектр-3М» фирмы «НейроСофт» с компьютерной обработкой, разработанным в Академии МТН РФ г. Иванова.
Применялись стандартные условия стимуляции для слухового Р300:
- стимуляция - бинауральная;
- длительность стимула - 50 мс;
- период между стимулами - 1 с;
- частота тона: для значимого - 2000 Гц, вероятность 20-30 %; для незначимого - 1000 Гц, вероятность 70-80 %;
- возникновение в серии значимого и незначимого стимула - псевдослучайно и на каждые 5 незначимых появляются 1-2 значимых стимула.
Регистрация проводилась по следующим условиям: использовался регистрирующий электрод в точке Cz, заземляющий электрод в точке Fz. Отведение относительно ипсилатерального ушного электрода А1. Чувствительность - 20 мкВ/дел при записи, после усреднения до 5 мкВ/дел. Частотная полоса 0,1-30 Гц. Переходное сопротивление электродов не выше 10 кОм. Использовалась эпоха анализа - 500 мс. Число усреднений - раздельно для значимых устанавливается равным 30 стимулов и более. Автоматически производится раздельное усреднение на предъявляемые частые - незначимые и редкие - опознаваемые значимые стимулы.
Анализ нейрофизиологических когнитивных Р300 проводился по следующим показателям: латентный период волн Р300 (мс); амплитуда Р300 волны (мкВ), а также проводилась визуальная оценка получаемых графических ответов/волн при исследовании. Наибольший интерес представляло изучение большой позитивной волны в области 300 мс. Данная эндогенная волна является следствием распознавания, запоминания и подсчета значимых стимулов в серии других (незначимых) стимулов.
Психодиагностическое тестирование (ПДТ) проводилось с помощью отыскивания чисел по таблицам Шульте, тест запоминания цифр в прямом и обратном порядке (по WISC) [10]. Оценка тестов определялась по 10-балльной системе по результатам воспроизведения цифр за 2-3 попытки и времени отыскивания чисел [9, 10]. Оценка когнитивных расстройств проводилась индивидуально для каждого ребёнка.
Полученные результаты позволяют судить о том, что в остром периоде ЧМТ у детей во всех возрастных группах было выявлены изменение параметров латентного периода и амплитудных характеристик. Необходимо отметить, что разброс полученных данных в обеих группах составил 65 % отклонений от нормы. Полученные данные представлены в таблице.
Как видно из представленной таблицы, оценка когнитивных ВП в острый период в средней возрастной группе по показателям латентного периода Р300 выявила достоверное (р < 0,05) увеличение при СГМ (314,1 ± 1,42 мс) в сравнении с контрольной группой - 310,1 ± 1,82 мс. Такая же тенденция была выявлена у детей старшей группы, достоверное (р < 0,05) увеличение составило 315,1 ± 0,36 мс.
Исследование аналогичного показателя в остром периоде ЧМТ при УГМЛС в средней и старшей возрастной группах позволило выявить достоверное увеличение латентного периода и составило в старшей группе - 317,3 ± 1,46 мс, в средней - 316,5 ± 1,38 мс соответственно.
Амплитуда волны Р300 в остром периоде ЧМТ на предъявленный стимул увеличивалась преимущественно у детей с УГМЛС. Так при СГМ в старшей и средней группе это составило 7,7 ± 0,89 и 7,1 ± 1,82 мкВ. При УГМЛС 8,3 ± 1,67 и 8,2 ± 0,49 мкВ (контроль - 6,8 ± 0,51 мкВ). Полученные результаты позволили судить о том, что в остром периоде количество нейронов на переработку поступающей информации при УГМЛС было повышено, что требуетусиления мозговой деятельности.
Для дополнительной объективной оценки когнитивных нарушений головного мозга было проведено ПДТ. Для сопоставления Р300 и ПДТ нами было обследовано 19 детей в старшей возрастной группе в остром периоде ЧМТ с диагнозом «сотрясение головного мозга», которым проводились психодиагностические исследования с регистрацией и сопоставлением эндогенной волны Р300. Средний возраст обследованных составил 14 ± 3,6 лет. При исследовании темпа простых и сложных сенсомоторных реакций наблюдались быстрая истощаемость и снижение работоспособности, малая подвижность и ригидность мыслительных процессов.
Количественные показатели Р300 на слуховой стимул у обследуемых детей разных возрастных групп с разными формами ЗЧМТ в остром периоде (М ± m)
|
Острый период |
СГМ |
УГМЛС |
Контроль |
||
|
средняя группа, (7-12 лет) (n = 25) |
старшая группа, (13-16 лет) (n = 16) |
средняя группа, (7-12 лет) (n = 17) |
старшая группа (13-16 лет) (n = 14) |
слева (n = 15) |
|
|
Латентный период Р300 (мс) |
314,1 ± 2,42* |
315,1 ± 2,36* |
316,5 ± 1,38 * |
317,3 ± 1,46** |
310,1 ± 1,82 |
|
Амплитуда P300 (мкВ) |
7,7 ± 0,89 |
7,1 ± 1,82 |
8,3 ± 1,67 |
8,2 ± 0,49 |
6,8 ± 0,51 |
Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: * - (р < 0,05), ** - (р < 0,01).
В 3 (13,7 %) случаях уровень мыслительных процессов был оценен как высокий (8-9 баллов), в 14 (63,6 %) случаях - средний (6-7 баллов), в 5 (22,7 %) случаях уровень процессов запоминания был расценен как низкий (2-3 баллов).
Регистрация когнитивных вызванных потенциалов головного мозга на слуховой стимул (Р300) по амплитуде у 19 обследуемых той же группы позволила дать оценку относительного количества нейрональных ресурсов, привлеченных к обработке стимула. Показатели Р300 по латентному периоду у детей со средним баллом 6-7 ПДТ достоверно (р < 0,01) были увеличены и составили 314,2 ± 2,16 мс, (контрольная группа 306,2 ± 0,63 мс). Параметры с оценкой 2-3 балла также были достоверно (р < 0,01) увеличены по латентному периоду и составили в 317,3 ± 1,69 мс относительно контрольной группы. В тех случаях, когда у детей при ПДТ отмечался высокий балл, эндогенная волна Р300 располагалась близко к норме. Однако нельзя не заметить, что амплитуда её была значительно выше, чем у детей контрольной группы. Данный факт расценен нами как усиление специализированной корковой деятельности и мобилизации дополнительных ресурсов при обработке поступающей информации.
Сопоставления нейрофизиологических данных с показателями ПДТ позволили подтвердить тот факт, что при нейротравме происходит нарушение познавательных функций ЦНС. Корреляционный анализ выявил положительную связь зависимости низкого балла ПДТ от увеличения латентного периода (+0,41 ± 0,11). Выявленная закономерность свидетельствует о том, что чем сильнее протекают аксональные нарушения, тем значительнее нарушения в сфере познавательных/когнитивных процессов, что может являться следствием процессов демиелинизации в структурах ЦНС после ЗЧМТ.
Увеличение амплитуды ответа Р300 свидетельствует о привлечении дополнительного количества нейронов к обработке информации, а следовательно, о перестройке взаимодействующих между собой и влияющих друг на друга нейрональных связей в остром периоде ЗЧМТ у детей.
Рецензенты:
Долгалев А.А., д.м.н., главный врач Клиники реконструктивной стоматологии «Северокавказский медицинский учебно-методический центр», г. Ставрополь;
Казиев А.Х., д.м.н., доцент Ставропольской государственной медицинской академии, г. Ставрополь.
Работа поступила в редакцию 16.09.2011.