Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

В настоящее время происходит реформирование отечественного здравоохранения. Основой повышения качества и оптимизации стоимости оказания медицинских услуг становится стандартизация лечебно-диагностического процесса. В настоящее время уже разработаны и повсеместно применяются федеральные стандарты лечения и диагностики по многим заболеваниям. В основу действующих стандартов положен нозологический принцип диагностики, что в условиях критического состояния может оказаться недостаточным для принятия срочных мер по коррекции жизнеугрожающих расстройств гомеокинеза. Дефицит времени для принятия решения в реаниматологии и необходимость иметь дело с пациентом, у которого нозологический диагноз может длительное время оставаться неизвестным, заставляет искать иные способы оптимизации лечебно-диагностического процесса в отделениях реанимации. Перспективным направлением создания единых лечебно-тактических и организационно-методических стандартов для практики отделений анестезиологии и реанимации может быть синдромный подход к диагностике критических состояний [1, 2, 3].

Проанализировано 1557 историй болезни пациентов, умерших в ОРИТ в течение четырех лет (2004-2007 гг.), что составило группу сравнения. Исследовалось влияние на качество диагностического процесса ряда факторов. На основе полученных данных был разработан и апробирован алгоритм диагностики у больных в критических состояниях, для чего исследовалась структура диагностических ошибок в группе пациентов, у которых в диагностическом процессе был использован предложенный алгоритм, изучалось изменение качества диагностики, уровня летальности и сроков пребывания. Критерием включения в группу наблюдения было наличие диагностических стандартов и алгоритма диагностики у больных в критическом состоянии. Методики исследования: тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE II, средний койко-день, досуточная летальность, степень угнетения сознания по Шкале ком Глазго, количество лабораторно-инструментальных исследований, наличие сопутствующей патологии. Статистическая обработка данных включала в себя методы параметрической (среднее значение, стандартное отклонение, критерий Стьюдента) и непараметрической (медиана, 25-й и 75-й процентили, критерии Манна-Уитни и Вилкоксона) статистики.

В группе сравнения в ОРИТ за четыре года было пролечено 12958 пациентов, из них умерли - 1557, что составило 12,0 %. За показатель качества диагностики принимали процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. У умерших пациентов группы сравнения расхождения диагнозов встретились в 12,5 % случаев. Для характеристики качества диагностики нами был использован коэффициент качества диагностики К_к [4], представляющий собой отношение количества расхождений диагнозов первой категории к сумме расхождений второй и третьей категории. В группе сравнения К_к составил 2,36, что, в целом, свидетельствует о высоком качестве диагностики у пациентов в критическом состоянии, преобладании в структуре диагностических ошибок расхождений диагнозов первой категории. Для выяснения влияния ряда факторов на качество клинической диагностики у пациентов в критическом состоянии пациенты группы сравнения были разделены на две подгруппы: умершие с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и умершие с совпавшими диагнозами (табл. 1).

Примечание. ^* - данные представлены в формате: медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль).

Из табл. 1 видно, что качество диагностики у пациентов в критическом состоянии зависит от:

1. тяжести состояния больного: чем тяжелее состояние пациента при поступлении на курацию в отделение реанимации (больший балл по APACHE II), тем чаще наблюдается расхождение диагнозов;
2. степени угнетения сознания: чем грубее нарушение сознания (меньше баллов по Шкале ком Глазго), тем выше вероятность допустить диагностическую ошибку;
3. длительности пребывания в отделении реанимации: дефицит времени для сбора диагностической информации может обу­словливать формирование неправильного мнения о диагнозе;
4. наличия сопутствующей патологии: сопутствующие заболевания в условиях критического состояния нередко имеют ярко выраженную клиническую картину, что «маскирует» основную причину, приведшую к развитию критического состояния, затрудняя клиническую диагностику у реанимационных больных.

Не получено данных, подтверждающих влияние на качество диагностики у больных в критическом состоянии квалификации врача-диагноста.

Изучалось влияние уровня лабораторно-инструментальных исследований на качество диагностики у больных в критическом состоянии. Для этого подсчитывалось общее количество лабораторных/инструментальных тестов в каждой подгруппе, после чего для характеристики подгрупп вычисляли расчетный показатель (П): среднее количество анализов/лабораторных тестов, выполненных за один койко-день в груп- пе - отношение среднего количества анализов/лабораторных тестов, приходящихся на одного пациента в каждой группе, к среднему койко-дню в соответствующей группе (табл. 2).

Примечания. П_л - расчетный показатель, характеризующий уровень лабораторных исследований в ОРИТ; П_и - расчетный показатель, характеризующий уровень инструментальных исследований в ОРИТ.

Количество выполненных лабораторно-инструментальных тестов влияло на качество диагностического процесса (|r| > 0,75): чем ниже уровень лабораторного обследования, тем выше вероятность допустить диагностическую ошибку у пациентов в критическом состоянии.

Принимая во внимание выявленные особенности диагностики у больных в критическом состоянии, нами был создан и апробирован алгоритм диагностики у пациентов в критическом состоянии (табл. 3). При этом были учтены следующие моменты:

1. ввиду того, что нарушенное сознание у пациента в критическом состоянии затрудняет вербальный сбор диагностической информации, приоритет в реанимационной диагностике следует отдавать лабораторно-инструментальным методам исследования;
2. тяжесть состояния пациента при поступлении на курацию в отделение реанимации и сочетанность патологии, взаимно отягощая друг друга, ведут к утрате смыслового значения симптома, вплоть до неузнаваемости;
3. на этапе обработки диагностической информации реаниматологи, несмотря на стремление индивидуализировать диагностику, вынуждены абстрагироваться в различных оценочных и прогностических шкалах, позволяющих выявить и описать структуру типовых патологических процессов у пациентов в критических состояниях;
4. диагностический процесс у больных в критическом состоянии должен строиться на основе правил логики и мыслеведения, позволяющих избегать типичных ошибок, аналогичных используемым для описания причин в категориях расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Первым этапом выполнения указанного алгоритма является оценка тяжести состояния и выяснение процента возможного летального исхода, что выполняется сразу же при поступлении пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. В этих целях используется шкала APACHE II. В случае если вероятность летального исхода у пациента составляет 11 % и выше, начинается выполнение второго этапа диагностического алгоритма.

Сущность второго этапа заключается в формировании имеющихся у больного типовых патологических процессов. Оптимальным, на этом этапе, является применение шкалы SOFA. В случае если оценка по этой шкале превышает 7 баллов, врач анестезиолог-реаниматолог должен перейти к третьему этапу, результатом которого должно явиться выяснение наличия у пациента синдрома мультиорганной дисфункции (СМОД).

На третьем этапе применяется шкала SIRS. Подтверждением наличия СМОД являются набранные по этой шкале два и более баллов.

При выявлении у пациента СМОД, необходимо выделить ведущую дисфункцию, что и производится на четвёртом этапе выполнения предлагаемого нами алгоритма с использованием уже упомянутой выше шкалы SIRS.

Действия, выполненные на I-IV этапах алгоритма диагностики у больного в критическом состоянии, преимущественно, за счёт выполнения лабораторно-инструментальных исследований, делают возможным получить объём информации, достаточный для перехода к формированию клинического этиопатогенетического диагноза, что представляет собой заключительный этап предлагаемого алгоритма. Разумеется, все этапы алгоритма выполняются одновременно с лечебными мероприятиями, направленными на стабилизацию состояния пациента.

На следующем этапе исследования выяснялось, как повлияло внедрение алгоритма диагностики у пациентов в критическом состоянии на качество диагностики и лечения пациентов отделения реанимации в течение 2008 года (табл. 4).

Примечание. ^x,y - p < 0,05.

Количество расхождений диагнозов в группе наблюдения не изменилось, составив 13,3 % (против 12,5 % в группе сравнения). Однако поменялась структура диагностических ошибок в сторону увеличения количества причин расхождений первой категории (объективных причин врачебных диагностических ошибок). В результате в группе наблюдения возрос коэффициент качества диагностики (К_к = 3,08 против 2,36 в группе сравнения, p < 0,05). Таким образом, можно говорить о повышении качества врачебных диагностических заключений у пациентов группы наблюдения.

В группе наблюдения демонстрируется снижение общей летальности до 10,5 % (против 12,0 % в группе сравнения, p < 0,05) и сроков пребывания в отделении реанимации (1(1;3) в группе наблюдения против 1 (1;4) в группе сравнения).

Проведенное исследование позволяет рекомендовать использование диагностического алгоритма у больных в критическом состоянии в практике отделений реанимации и интенсивной терапии.

1. В отделениях реанимации общего профиля целесообразно использовать для оценки тяжести состояния больных прогностические шкалы на основе анализа основных физиологических констант с оценкой возможного риска летального исхода, что позволяет сопоставлять результаты интенсивной терапии и оценивать динамику состояния больного.
2. У пациентов в критическом состоянии отдавать приоритет инструментально-лабораторному направлению в диагностике, что в условиях измененного сознания (количественно или качественно) повышает качество сбора диагностической информации и ее обработку.
3. В целях улучшения качества диагностики у пациентов в критическом состоянии целесообразно использовать стандарты диагностики. В основе стандартизации специальности анестезиология и реаниматология следует видеть типовой патологический процесс, составляющий неспецифическую основу патогенеза критического состояния.
4. Специфика диагностического процесса в отделении реанимации, основанная на синдромном принципе, позволяет специалисту анестезиологу-реаниматологу учесть всю сумму патологических изменений в организме больного и снизить число диагностических ошибок.
5. Для правильной постановки окончательного клинического диагноза необходимо внедрение алгоритмизации перехода от синдромального к нозологическому этапу диагностики.

• Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника №1», г. Саратов;
• Пучиньян Д.М., д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов.

Работа поступила в редакцию 27.06.2011.