Лечение аномалий окклюзии может быть успешным лишь в том случае, если врач-ортодонт на этапах планирования может оценить круг потенциальных проблем-осложнений ортодонтической коррекции и составить план профилактических мероприятий для их нивелировки. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может быть как осложнением нерационального ортодонтического лечения, так и быть симптомом аномалии окклюзии [4]. Наиболее часто суставные проблемы встречаются у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, что обусловлено не только специфическим положением челюстных костей, но и определенными особенностями строения частей височно-нижнечелюстного сустава [2].
На заключительных этапах ортодонтической коррекции зубочелюстных аномалий для достижения множественных фиссурно-бугорковых контактов практически всегда используется межчелюстная эластическая тяга с вектором по II классу. Применение данного вида тяги рационально при лечении аномалий окклюзии с дистальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Позитивный эффект применения данного вида тяги обусловлен как изменением торка резцов, так и смещением нижней челюсти в сагиттальной плоскости. У «нерастущих» пациентов смещение нижней челюсти кпереди происходит в основном за счет изменений, происходящих в височно-нижнечелюстном суставе. Помимо переднего положения мыщелка, происходят процессы моделирующей резорбции, по передней поверхности головки и остеогенеза в области заднего полюса мыщелка. При неадекватном, чрезмерном использовании эластических тяг реконструкция костной ткани по задней поверхности суставной головки замедляется, а скорость резорбции по передней поверхности остается на прежнем уровне или усиливается. Это приводит к нарушению пропорциональности размеров элементов височно-нижнечелюстного сустава и их положения, что является одним из этиологических факторов развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [5].
Цель исследования - определить параметры, характеризующие морфологическое состояние элементов височно-нижнечелюстного сустава по данным ортопантомограмм. Выявить характерные особенности взаимоотношений суставных элементов у лиц с различным смыканием моляров в сагиттальной плоскости в зависимости от нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 108 пациентов в возрасте 18-32 года. Все пациенты находились на ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий с использованием вариантов системы Damon. Согласно зубоальвеолярному классу и наличию суставных проблем были выделены четыре группы:
1А группа - пациенты с нейтральным смыканием моляров и физиологической функцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) - 24 человека;
1Б группа - пациенты с нейтральным смыканием моляров и дисфункцией ВНЧС - 29 человек;
2А группа - пациенты с дистальным смыканием моляров и физиологической функцией ВНЧС - 26 пациентов;
2Б группа - пациенты с дистальной окклюзией зубных рядов, ассоциированной с дисфункцией ВНЧС - 29 пациентов.
Рентгенологическое исследование - ортопантомографию (ОПТГ) проводили согласно рекомендованному протоколу лечения с использованием безлигатурной техники Damon - до лечения, перед установкой основных прямоугольных нитиноловых дуг, перед установкой полноразмерных стальных дуг с применением межчелюстных эластиков и перед снятием систем с зубных рядов [1]. Оценку состояния сустава осуществляли по ортопантомограммам, выполненным перед началом лечения, это позволило нам выявить характерные нарушения взаимоотношения суставных элементов и осуществлять мониторинг этих признаков при анализе этапных ОПТГ.
Известно, что существуют различные методики выполнения ортопантомограмм, в том числе, когда рот открыт или закрыт, в связи с чем определение общепринятых линейных параметров - ширины суставной щели в верхнем, переднем и заднем отделах - становится нерациональным [3, 6]. В исследовании мы проводили измерение следующих линейных показателей ортопантомограмм: AB - ширина суставной ямки височной кости, A1B1 - ширина суставной головки нижней челюсти, NМ - высота суставной головки мыщелкового отростка, KL - глубина суставной ямки височной кости (рисунок). Данные показатели являются определимыми при наиболее распространенных методах позиционирования головы пациента при проведении ортопантомографии.
Измеряемые отрезки элементов височно-нижнечелюстного
сустава на ортопантомограммах, выполненных, когда:
а - рот закрыт, б - рот открыт. АВ - ширина суставной щели (по наиболее выступающим костным структурам, ограничивающим суставную ямку),
А1В1 - ширина мышелкового отростка (между передним и задним полюсами), LK - глубина суставной ямки (длина перпендикуляра, опущенного из наиболее глубокой точки ямки на линию АВ),
MN - высота мышелкового отростка (длина перпендикуляра, опущенного из верхнего полюса мыщелка
на линию шейки мышелкового отростка)
Кроме того, нами предложено определение относительных параметров: вертикальное суставное соотношение (VJR - vertical joint ratio) и сагиттальное суставное соотношение (SJR - sagittal joint ratio) по соответствующим формулам:
Данные относительные показатели позволили нам определить пропорциональность элементов височно-нижнечелюстного сустава в выделенных нами группах.
Статистическая обработка материала осуществлена с использованием программного пакета BioStat 2008 (AnalystSoft Inc.), достоверность полученных результатов обеспечивалась применением стандартных диагностических методик и U-критерия Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные измерения предложенных показателей ортопантомограмм пациентов, выполненных перед началом лечения, в выделенных нами группах представлены в таблице.
Как показал анализ полученных результатов, у пациентов с дисфункцией ВНЧС и нейтральным смыканием моляров (1Б группа) определяется увеличение размеров суставной ямки височной кости по сравнению с 1А группой. Установлено статистически значимое различие в ширине суставной щели у пациентов 1А и 1Б групп (р = 0,05). Так же статистически значимым оказалось различие в этих группах сагиттального суставного соотношения (р < 0,01).
Выявлены различия линейных параметров у пациентов с нормальной функцией ВНЧС и различным смыканием моляров в сагиттальной плоскости (1А и 2А группы). Так, у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов нами выявлено достоверное увеличение вертикальных и горизонтальных размеров суставной ямки (р < 0,01), незначительное увеличение высоты суставного отростка (р = 0,02) и значения сагиттального суставного соотношения (р = 0,05).
Дальнейший анализ результатов показал, что у пациентов с дистальной окклюзией, ассоциированной с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (группа 2Б), происходит усиление диспропорции горизонтальных параметров суставных элементов. Так, нами выявлено статистически значимое различие суставных параметров пациентов 2А и 2Б групп, выражающееся в уменьшении высоты суставной впадины височной кости (р = 0,05) и суставной головки (р = 0,02), а также различие сагиттального суставного соотношения (р = 0,02).
Линейные и относительные показатели ортопантомограмм пациентов 1 и 2 групп наблюдения, выполненных до начала ортодонтического лечения
|
Показатель |
Группы наблюдения |
|||
|
1А группа (n = 24) |
1Б группа (n = 29) |
2А группа (n = 26) |
2Б группа (n = 29) |
|
|
Ширина суставной ямки, мм |
22,54 ± 0,81 |
24,31 ± 0,51 |
25,81 ± 0,76 |
24,62 ± 0,73 |
|
Глубина суставной ямки, мм |
15,58 ± 0,52 |
16,76 ± 0,85 |
17,61 ± 0,42 |
15,62 ± 0,69 |
|
Ширина суставной головки, мм |
13,58 ± 0,48 |
11,89 ± 0,65 |
13,65 ± 0,41 |
11,51 ± 0,50 |
|
Высота суставной головки, мм |
13,04 ± 0,62 |
13,10 ± 0,59 |
15,15 ± 0,46 |
13,34 ± 0,59 |
|
SJR |
1,68 ± 0,06 |
2,21 ± 0,65 |
1,93 ± 0,07 |
2,21 ± 0,08 |
|
VJR |
1,22 ± 0,04 |
1,31 ± 0,08 |
1,18 ± 0,03 |
1,19 ± 0,05 |
Интересным представляется тот факт, что статистически достоверных различий (р > 0,05) по всем измеряемым параметрам ОПТГ пациентов 1Б и 2А групп не выявлено, за исключение вертикального суставного соотношения (р = 0,05). Таким образом, можно сделать предположение, что изменения линейных размеров и относительных показателей, имитирующих состояние сустава при дистальной окклюзии и компенсацией аномалии по нейтральному смыканию моляров, служит значимым фактором появления дисфункции ВНЧС. Также обращает внимание факт идентичности сагиттального суставного соотношения у пациентов с дисфункцией ВНЧС вне зависимости от сагиттального смыкания моляров (р > 0,05).
Заключение
Рассматривая целесообразность применения в практической деятельности полученных нами результатов исследования, необходимо отметить, что ориентироваться на абсолютные вертикальные и горизонтальные параметры элементов ВНЧС можно лишь при уверенности в идентичности выполнения этапных ортопантомограмм. Это связано как с различием абсолютных размеров частей челюстно-лицевого комплекса, так и с различием технических особенностей получения снимков. Относительные показатели, предложенные в нашей работе, наиболее объективны, не зависят от вариативности абсолютных показателей. Увеличение сагиттального суставного соотношения более 1,93 ± 0,07 является достоверным признаком возможности нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава в процессе ортодонтического лечения.
Измерение размеров и относительных показателей элементов ВНЧС на этапных ортопантомограммах, выполненных в процессе ортодонтического лечения, является мерой, позволяющей своевременно диагностировать диспропорцию размеров суставной ямки и мыщелкового отростка, тем самым предупредить влияние одного из провоцирующих факторов развития дисфункции ВНЧС.
Рецензенты:
Аверьянов С.В., д.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа;
Еловикова А.Н., д.м.н., доцент, врач-ортодонт МУЗ ГСП №2, г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 05.07.2011.