Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Лечение пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда, несмотря на достижения медикаментозной терапии в последние годы, все еще остается актуальной задачей кардиологии. Включение новых препаратов в традиционные схемы лечения в постинфарктном периоде (по одному из препаратов группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, β-адреноблокаторов, статинов и антиагрегантов) требует проведения новых научных исследований для определения их эффективности и безопасности [1, 6]. Необходимо проведение фармакоэкономических исследований для изучения экономической целесообразности использования этих препаратов [4]. Это оправдано ограниченностью финансирования лечебных учреждений и, в большинстве случаев, материальных ресурсов у самого больного. Для разрешения данной проблемы в сложившейся ситуации требуется учитывать не только клиническую эффективность и безопасность того или иного препарата, но также и его экономический эффект на пациента и на здравоохранение [3, 8].

Цель исследования - сравнить результаты фармакоэкономического анализа при лечении разными лекарственными схемами (эналаприл + метопролол и рамиприл + карведилол + триметазидин) в сочетании со стандартным лечением в постинфарктном периоде.

Материал и методы исследования

Исследование было рандомизированным открытым проспективным, выполненным в 2003‒2010 гг. Проведение его основано на Хельсинкской декларации 1964 года, пересмотренной в 2000 году, а также на руководстве GCP «Good Clinical Practices» для исследований, проводимых в Европейском Сообществе.

Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный первичный Q-ИМ 18-21-дневной давности; информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: повторный и не-Q-ИМ; фракция выброса ЛЖ < 40 %, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких и тяжелые болезни, способные повлиять на выживаемость; нарушения внутрижелудочковой проводимости сердца и фибрилляция предсердий; клапанные пороки сердца; частота сердечных сокращений в покое более 100 в 1 мин, возраст ≥ 75 лет; участие в любом другом исследовании. Критерии преждевременного выбытия пациентов из исследования: появление побочных действий лекарственных препаратов; отказ от продолжения участия в исследовании; несоблюдение протокола исследования (режима приема лекарственных препаратов).

При наличии критериев включения пациенты с Q-ИM методом случайных чисел были рандомизированы в две группы, сопоставимые по полу, возрасту, уровню АД, индексу курильщика, ИМТ, сопутствующим заболеваниям (р > 0,05). При этом принималось такое правило: числа от 1 до 33 соответствовали контрольной группе, от 34 до 66 - 1-й группе и от 67 до 99 - 2-й группе. Для включения в исследование всех пациентов это же правило повторяли еще три раза.

На начальном этапе (визит 1) в исследование было включено 209 больных, перенесших Q-ИМ. В повторном обследовании через 6 мес. (визит 2) приняли участие 99 пациентов 1-й и 103 - 2-й групп наблюдения. Посещение клиники прекратили семь (3,3 %) пациентов. Во время второго визита оценивали выраженность и характер субъективной симптоматики, проводили общеклиническое обследование, включавшее измерение роста и массы тела, расчет индекса массы тела и другие исследования по намеченному плану.

В 1-й группе (n = 103) применялась стандартная терапия, включавшая ацетилсалициловую кислоту, симвастатин (вазилип; KRKA, Словения), эналаприл (эднит; Gedeon Richter, Венгрия), метопролол (эгилок; Egis, Венгрия) и по показаниям - другие средства. Во 2-й группе (п = 106) назначали препараты ОАО фармацевтической компании Egis (Венгрия): рамиприл (хартил) и карведилол (таллитон) в сочетании с триметазидином (предуктал MB; Servier, Франция). Препараты назначались в стартовой дозировке (эналаприл в дозе по 2,5 мг дважды в сутки, метопролол - по 25 мг дважды в сутки, рамиприл - 2,5 мг, карведилол - 6,25 мг, триметазидин - по 35 мг дважды в сутки) с последующим титрованием доз при отсутствии целевых значений АД (< 140/90 мм рт.ст.) или частоты сердечных сокращений в покое (50-60 в 1 мин). Целевая доза эналаприла соответствовала 10 мг, метопролола - 50 мг, рамиприла - 5 мг, карведилола - 25 мг и триметазидина - 70 мг (в сутки). Испытуемое лечение в обеих группах вмешательства проводили в течение 6 мес. после выписки из стационара.

При исходном и повторном визитах всем пациентам проводили оценку результатов общеврачебного и лабораторных методов исследования (клинические анализы крови и мочи, общий холестерин, глюко-
за и др.). В течение всего периода наблюдения регистрировали конечные точки: смерть, повторный ИМ, нестабильная стенокардия и суммарный критерий - сумму всех этих событий, для чего ежеквартально собирали сведения из амбулаторных карт пациентов в городских и районных поликлиниках.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc, США). Количественные параметрические данные представлены через среднюю величину и стандартную ошибку среднего (M±m). Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале, оценивали соответстующие частоты выявления различных градаций в процентах. При проведении параметрического анализа исходных данных использовали парный и непарный t-критерий Стьюдента. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использовали парный непараметрический метод анализа по Уилкоксону. Межгрупповые сравнения проводили с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Критическим считали уровень значимости р = 0,05.

Анализ первичной эффективности был основан на изменении суммарного критерия - суммы всех осложнений постинфарктного периода (смерть, повторный ИМ, нестабильная стенокардия) в конце лечения (табл. 1).

Фармакоэкономический анализ проводили методом «затраты-эффективность» [7, 9]. Используя результаты исследования, рассчитали затраты на лечение 209 пациентов в течение 180 дней. При расчете прямых медицинских затрат учитывали стоимость основной испытуемой терапии (предуктал МВ, хартил, таллитон, эднит, эгилок) без учета препаратов, входящих в состав стандартной терапии. Для этого использовали средние розничные цены в аптеках г. Москвы, опубликованные на сайте www.AptekaMos.ru по состоянию на май 2011 г. С учетом различных схем лечения за единицу лекарственного препарата при проведении фармакоэкономических расчетов была принята одна таблетка каждого из них, входящего в испытуемые схемы. Расчет ее стоимости проводили по формуле:

C = C_уп/n,

где С - стоимость одной таблетки; C_уп - стоимость упаковки препарата (руб.); n - количество таблеток в упаковке (штук).

Прямые немедицинские затраты, стоимость лабораторных и инструментальных исследований не учитывались вследствие идентичности таковых для всех пациентов. Соотношение затраты/эффективность рассчитывали по формуле:

CER = DC/EF,

где CER - соотношение «затраты/эффективность» (выявляет затраты, необходимые на единицу эффективности, на один процент суммарного критерия); DC - прямые медицинские затраты; E - эффективность лечения (относительное число суммарного критерия - %). Данный анализ позволил определить, насколько затраты на тот или иной препарат соответствовали его эффективности.

На заключительном этапе анализа затрат определяли экономическую выгоду при использовании анализируемых сочетаний препаратов. С целью наглядного представления результатов рассчитывали «упущенные возможности» при лечении более затратным ЛС (Q) по формулам:

∆С = С_high - С_low; Q = ∆С/C_low,

где ∆С - экономия денежных средств при применении менее затратного препарата (руб.); Q - упущенные возможности; С_high - затраты на лечение более затратным препаратом (руб.); С_low - затраты на лечение менее затратным препаратом (руб.).

Результаты исследования и их обсуждение

Обе исследуемые схемы сочетания препаратов оказывали незначительный эффект в изменении анализируемой конечной точки исследования (суммарный критерий). В то же время схема рамиприл + карведилол + триметазидин имела некоторое преимущество в этом. 6-месячный постинфарктный период у пациентов 1-й группы (табл. 1) характеризовался частотой суммарного критерия, равной - 11,7 %. Следовательно, за все время наблюдения они либо перенесли повторный ИМ, либо - НС или умерли. Без учета случаев неблагоприятного течения заболевания, которое проявилось в остром и подостром периодах Q-ИМ, за 6 мес. постинфарктного периода конечной суммарной точки достиг каждый десятый пациент этой группы.

В то же время у пациентов 2-й группы, получавших рамиприл, карведилол и триметазидин, после выписки из стационара частота достижения суммарной конечной точки не превышала 5,7 %, т.е., в два раза меньше, чем в 1-й группе (р < 0,05).

Таблица 1

Суммарный критерий и его составляющие через 6 мес. у пациентов, перенесших
ИМ, n ( %)

Примечание: межгрупповые сравнения - по критерию Манна-Уитни, * - изменения статистически значимы (р < 0,05).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии рамиприла, карведилола и триметазидина на функциональные расстройства и повреждения ишемического происхождения у пациентов, перенесших Q-ИМ. Оказывая отчетливое антиишемическое действие, снижая потребность миокарда в кислороде, и, вероятно, устраняя эндотелиальную дисфункцию и восстанавливая потенциал оксида азота и других вазодилатирующих субстанций, эти лекарственные средства существенно снижают риск возникновения повторных нарушений коронарного кровотока и связанных с ними летальных исходов заболевания, в том числе внезапной сердечной смерти. Эффективность рамиприла и карведилола у пациентов, перенесших Q-ИM, связана с их влиянием на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ и прогрессирование хронической сердечной недостаточности [1].

Переносимость обеих схем лечения у всех пациентов была хорошей, различий по ней в группах выявлено не было. Побочные эффекты препаратов и НЯ за 6 мес. лечения не отмечены. В то же время в исследовании было показано, что существуют статистически значимые различия между двумя схемами лечения во влиянии на показатели метаболизма. Карведилол, рамиприл и триметазидин в отличие от метопролола и эналаприла снижали содержание глюкозы в крови, уровень мочевой кислоты, улучшали показатели липидного спектра. Таким образом, лечение во 2-й группе оказывало значительно более благоприятный эффект на показатели метаболизма. Аналогичные данные получены и другими исследователями, сравнившими эффективность и безопасность лечения карведилолом и метопрололом у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением [5].

Средняя стоимость лечения одного пациента в 1-й группе обошлась в 1584 руб., во 2-й - 13 574 руб. Экономическая выгода при использовании эналаприла и метопролола у 100 пациентов, перенесших Q-ИМ, составила: 13 574 - 1584 = 9083 руб. Расчет «упущенных возможностей»: 9083/1584∙100 = 573 %. Тем самым показано, что переход в лечении пациентов в постинфарктном периоде от комбинации препаратов во 2-й группе к таковой в 1-й группе позволит дополнительно пролечить почти в шесть раз больше пациентов.

В качестве основного фармакоэкономического показателя нами был рассчитан коэффициент «затраты-эффективность», показывающий, какие затраты (С) необходимы для достижения единицы эффективности (Е), в данном случае - достижение профилактики одного процента осложнений, составляющих суммарный критерий. Расчет показал, что через 6 мес. лечения во 2-й группе стоимость дополнительного снижения суммарного критерия на 1 % составила для одного пациента 14 970 руб. Выявлено, что соотношение «затраты-эффективность» для 1-й группы оказалось значительно меньшим по сравнению со 2-й группой (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные прямые медицинские затраты и эффективность при лечении пациентов, перенесших Q-инфаркт миокарда

Примечание: в первой строке приведены дозы таблеток для разового приема.

Не исключено также, что мы недооценили истинные затраты при лечении в 1-й группе, больные которой по сравнению со 2-й группой чаще имели стенокардию и ишемию миокарда, аритмию. Они могут требовать дополнительного контроля состояния больного, и соответственно дополнительных затрат.

При расчете стоимости курса лечения следует принимать во внимание все затраты за определенный период времени. Нужно учитывать, что этот временной промежуток нередко весьма продолжителен и может быть гораздо больше времени непосредственного лечения (длительности приема лекарственного препарата). Такой подход обязателен при выполнении фармакоэкономических расчетов, поскольку применение какого-либо лекарственного средства может увеличить расходы непосредственно на лекарственные препараты, однако по прошествии времени дать экономию по другим статьям - уменьшение койко-дней со снижением расходов на содержание больного в стационаре, уменьшение частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений, снижения количества визитов пациента в поликлинику и т.п. [7]. Такое перераспределение средств может не только полностью компенсировать рост расходов на лекарственные препараты, но и сэкономить финансы.

Необходимо помнить, что экономическая эффективность лечения в постинфарктном периоде определяется не только ценой конкретных препаратов, необходимо учитывать влияние терапии на сопутствующие заболевания и факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Возможно, что подобные свойства во 2-й группе привели к несколько большему снижению суммарного критерия в нашем непродолжительном исследовании. На данный момент мы не можем отвергнуть гипотезу, что более длительное лечение, основанное на рамиприле, карведилоле и триметазидине, приведет к более значимому снижению суммарного критерия, а стоимость лечения или коррекция метаболических нарушений, в том числе и новых случаев СД, при приеме обычных БАБ может существенно отразиться на результатах фармакоэкономической оценки лечения в постинфарктном периоде.

Заключение

Фармакоэкономический анализ результатов нашего исследования показал, что лечение в постинфарктном периоде, основанное на рамиприле, карведилоле и триметазидине на фоне стандартной терапии в отличие от эналаприла и метопролола сопровождается бóльшими затратами на достижение эффекта по снижению суммарного критерия, но в определенной мере они компенсируются благоприятным эффектом на показатели метаболизма и другие клинические проявления ИБС. Это позволяет отдавать предпочтение схеме сочетания лекарственных препаратов рамиприл + карведилол + триметазидин в постинфарктном периоде.

Рецензенты:

Ахмедханов С.Ш., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ», г. Махачкала;

Минкаилов К.О., д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ», г. Махачкала.

Работа поступила в редакцию 25.07.2011.