Цель исследования: определить эффективность разработанной дифференцированной программы комплексной медико- социальной и психолого-педагогической реабилитации с учётом степени тяжести функциональной зависимости детей-инвалидов с детским церебральным параличом от окружающих.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 913 детей-инвалидов с детским церебральным параличом в возрасте от 6 мес. до 18 лет, состоявшие на диспансерном учёте в Государственном учреждении здравоохранения «Краевой центр восстановительной медицины и реабилитации» (сплошное когортное исследование). Все дети с установленным диагнозом и оформленной инвалидностью. Верификация диагноза была проведена в соответствии с приказом МЗ и СР РФ «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» от 23.12.2009 г. № 1013. По клиническим формам ДЦП, согласно общепринятой в России классификации К.А Семёновой, (1979) большую часть (77,4 ± 1,3 %о) составили дети со спастическими формами заболевания: нижним спастическим парапарезом - 72,2 ± 1,6 %о, спастическим гемипарезом - 24,9 ± 1,2 %о, спастическим тетрапарезом - 2,9 ± 0,6 %. Детей с атонически-астатической формой ДЦП было 11,7 ± 1,3 %о, с гиперкинетической - 10,9 ± 1,1 %. Основную группу составили 547 (59,9 %) человек, контрольную - 366 (40,1 %). Значимых различий по степени тяжести инвалидизи- рующего заболевания среди детей основной и контрольной групп отмечено не было.
Главным критерием формирования основной группы явилось прохождение детьми на базе Центра 2-4 курсов в течение календарного года 3-недельно- го комплексного лечения. Дети контрольной группы лечились нерегулярно (менее одного раза в год). Каждая группа была разделена на четыре возрастные подгруппы: 1-я - дети в возрасте от 6 мес. до 2 лет, 2-я - от 3 до 6 лет, 3-я - от 7 до 12 лет, 4-я - от 13 до 17 лет. Деление детей на указанные возрастные группы определялось использованием соответствующих возрасту различных видов, методов и методик реабилитации при едином (строго индивидуальном) подходе к восстановительному лечению детей-инвалидов.
Оценка степени функциональной зависимости ребенка-инвалида от окружающих осуществлялась посредством разработанного нами интегративного показателя коррекции (ИНК) с учетом имевшихся у больного стойких ограничений жизнедеятельности по четырём основным группам системных нарушений: двигательная и речевая сферы, психическое и психологическое состояние (патент на изобретение №2391899, 20.06.2010). По проведенным разделам обследования вычислялись показатели уровня функциональных возможностей ребенка до начала проведения реабилитационных мероприятий и уровня достигнутого в ходе реабилитации по формуле:
где К - коэффициент (оценка) исходного состояния; Кр - коэффициент (оценка) состояния ребенка после проведения реабилитационных мероприятий; N - количество детей; n - количество параметров наблюдений; B. - наличие параметра наблюдения (да - 1, нет - 0); i - номер параметра наблюдения; b. - оценочный балл; j - номер оценочного бала; (j = 1, b1 = 0; j = 2, b2 = 0,25; j = 3, b3 = 0,5; j = 4, b4 = 0,75; j = 5, b 5 = 1).
Показатели разности значений Кр-Ки в процентном отношении наглядно отражают динамику, произошедшую в результате реабилитационных мероприятий, образуя коэффициент эффективности (КЭ) работы с данной группой детей в том, или ином виде нарушений. Частное от деления суммарного значения КЭ на количество обследуемых детей в данной возрастной группе или сфере жизнедеятельности, представляет собой интегративные показатели коррекции (ИПК) ребенка определенного возраста в конкретном виде функциональных нарушений.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе физического развития выявлено, что у 757 (82,9 %) детей, страдающих ДЦП, оно ниже среднего уровня, дисгармоничное. Очень низкое, резко дисгармоничное физическое развитие выявлено у 116 (12,7 %) детей. Только 40 (4,4 %) детей с ДЦП имели физическое развитие среднее гармоничное. Распределение детей по группам здоровья произошло следующим образом: 314 (34,4 %) детей вошли в третью группу здоровья, 582 (63,7 %) - в четвертую и 17 (1,9 %) в пятую.
Анализ результатов исследования уровня соматической заболеваемости показал, что у детей с ДЦП она в 1,3 раза выше регионального показателя (3215,7 %о против 2473,6 %о,р < 0,01). В том числе: болезнями органов дыхания в 1,45 раза (1770,0 %о против 1220,7 %о, р < 0,01), болезнями нервной системы в 2,7 раза (227,4 %о против 83,6 %о, р < 0,01), болезнями органов зрения в 1,8 раза (187,3 против 110,2, р < 0,01), психическими расстройствами в 2,2 раза (148,5 %0 против 67,1 %0, р < 0,01), болезнями костно-мышечной системы в 1,38 раза (143,1 против 103,2, р < 0,05).
В результате исследования функциональных возможностей детей с ДЦП выявлено, что нарушения двигательных функций в той или иной степени диагностировались у всех 913 (100 %) детей. У 749 (81,7 %) детей отмечена задержка психического развития, в том числе у 315 (34,5 %) - с нарушениями интеллекта. Различные виды нарушений речи имелись у 656 (71,8 %) пациентов, проблемы, связанные с самообслуживанием, - у 667 (73,1 %). Из общего числа детей с ДЦП 362 (39,7 %) ребенка страдали нарушениями сенсорных функций, в том числе 225 (62,2 %) - нарушениями зрительного восприятия, 91 (25,1 %) - слухового и 65 (18,0 %) детей - расстройствами тактильных ощущений.
В соответствии со значениями ИПК до проведения реабилитационных мероприятий дети распределились по трем степеням функциональной зависимости от окружающих: I степень (незначительная зависимость) - более 0,75 баллов (60 детей), II степень (умеренная зависимость) - от 0,5 до 0,75 (623 ребенка), III степень (выраженная зависимость) - до 0,5 баллов (230 детей) (Приказ № 1013 МЗ РФ).
В целях проведения систематического контроля за ходом реабилитационного процесса, его интенсификации посредством своевременной коррекции индивидуального программного обеспечения ребенка-инвалида расчет ИПК производился в процессе лечения неоднократно с обязательным ежегодным итогом.
Лечение детей проводилось в соответствии с разработанной нами программой комплексной медико-социальной и психолого- педагогической реабилитации детей с ДЦП в зависимости от их возраста, формы заболевания и степени функциональной зависимости. В комплексе реабилитационных мероприятий использовались физические, физиотерапевтические, медикаментозные методы восстановительного лечения, в том числе посредством компьютерных комплексов с биологической обратной связью. Психолого-педагогическая реабилитация осуществлялась методами психологической и речевой коррекции, посредством сенсорной терапии, талассотерапии, иппотерапии, зоотерапии, Монтессори-терапии, музыкотерапии.
Определяющим условием реабилитационного процесса являлось активное использование всего ресурсного обеспечения Центра, кратность курсового лечения и непрерывность реабилитации при непосредственном участии членов семьи ребенка- инвалида. Период исследования составил три года (2008-2010). Результаты представлены в таблице.
Интегративный показатель коррекции (ИПК) двигательных нарушений среди детей всех возрастов основной группы составил 15,0 % против 1,9 % в контрольной, психических нарушений - 9,9 % против 5,9 %, нарушений психологического развития - 28,2 % против 7,8, речевых нарушений - 33,1 % против 14,5 %. ИПК детей, вошедших в основную группу, составил 21,6 %, что в 2,9 раза больше, чем в контрольной группе (7,5 %).
Интегративные показатели эффективности реабилитации детей с ДЦП в основной и контрольной группах наблюдения по видам ограничений жизнедеятельности
|
Вид функционального нарушения |
Возрастные группы |
Средний показатель КЭ |
|||||||
|
6 мес. - 3 г (1 группа) |
3-6 лет (2 группа ) |
7-12 лет (3 группа) |
13-17 лет (4 группа) |
||||||
|
Основная группа N = 108 |
Контрольная группа N = 24 |
Основная группа N = 211 |
Контрольная группа N = 52 |
Основная группа N = 187 |
Контрольная группа N = 123 |
Основная группа N = 41 |
Контрольная группа N = 167 |
Основная группа / контрольная группа |
|
|
Двигательные нарушения |
9,2 ± 2,8 |
1,6 ± 2,5* |
11,8 ± 2,2 |
2,6 ± 2,2** |
21,7 ± 3,2 |
3,2 ± 0,9*** |
17,2 ± 5,8 |
0,2 ± 0,3*** |
15,0/1,9 |
|
Психические нарушения |
21,0 ± 4,3 |
14,0 ± 7,6** |
12,8 ± 2,4 |
8,3 ± 1,7** |
2,4 ± 1,07 |
1,2 ± 0,8* |
3,2 ± 2,7 |
0,4 ± 0,4* |
9,9/5,9 |
|
Психологические нарушения |
29,7 ± 4,7 |
7 3 ± ] 9*** |
36,3 ± 3,0 |
11,5 ± 2,1*** |
28,7 ± 3,6 |
7,2 ± 1,7*** |
18,0 ± 5,6 |
5,2 ± 2,0*** |
28,2/7,8 |
|
Речевые нарушения |
52,6 ± 3,3 |
25,9 ± 10** |
37,8 ± 3,2 |
15,4 ± 1,3*** |
27,4 ± 3,6 |
9,8 ± 1,2*** |
14,6 ± 2,1 |
7,1 ± 1,7* |
33,1/14,5 |
|
Итого |
28,1 |
12,2 |
24,7 |
9,4 |
20,0 |
5,4 |
13,2 |
3,2 |
21,6/7,5 |
Условные обозначения: КЭ - коэффициент эффективности реабилитации, Р - достоверность различия показателей между основной и контрольной группами (* - Р < 0,05; ** - Р < 0,01; *** - Р < 0,001).
Установлено, что реабилитационный потенциал детей с ДЦП обратно пропорционален их возрасту. Наиболее эффективно поддаются коррекции речевые нарушения и нарушения психологического развития. Коррекция психических нарушений наиболее сложна и имеет самый низкий коэффициент эффективности. Наиболее выраженная динамика отмечена в группах детей с ДЦП в форме спастического гемипареза и нижнего спастического парапареза, умеренная среди детей с гиперкинетической и атонически-астатической формами заболевания. Среди детей со спастическим тетрапарезом динамика низкая.
Выявлено, что процесс восстановления нарушений в двигательной сфере достоверно наиболее эффективно протекает у детей школьного возраста 7-12 лет (21,7 %) и подростков (17,2 %, р < 0,01). Коррекции в сфере психологического развития достоверно лучше поддаются дети дошкольного возраста 3-6 лет (36,3 %, р < 0,01) и дети раннего возраста (1-й группы) (29,7 %, р < 0,01). Значения показателей коррекции психических и речевых нарушений снижаются по мере взросления детей. При этом результаты коррекции нарушений речи достоверно более выражены в первой возрастной группе (52,6 %, р < 0,01) и среди детей дошкольного возраста (37,8 %, р < 0,01). Коррекция психических нарушений достоверно достигнута у детей раннего возраста на 21 %, детей дошкольного возраста на 12,8 % при незначительной динамике в старших возрастных подгруппах: 2,4 и 3,2 % соответственно (р < 0,01).
По всем видам нарушений средний показатель эффективности реабилитации детей раннего возраста составил 28,1 % против 12,2 % в контрольной группе. Во второй возрастной подгруппе это соотношение следующее: 24,7 и 9,4 %, в третьей - 20,0 и 5,4 %, в подростковой - 13,2 и 3,2 %.
Перераспределение детей по степеням тяжести их функциональной зависимости (ФЗ) от окружающих произошло следующим образом: 66 (28,7 %) человек выбыло из группы детей с выраженной степенью ФЗ, в том числе в группу с умеренной степенью зависимости 14 (2,3 %) детей, незначительной - 31 (51,7 %). Снята инвалидность у 21 (2,28 %) ребенка (в контрольной группе - 3 (0,3 %)).
В результате проведения сравнительной характеристики уровня корреляции до и после проведения реабилитационного процесса во всех возрастных группах выявлено усиление связи между двигательной активностью и речью (R = 0,78-0,84). Сильная связь отмечена между речью и психическим состоянием (R = 0,79-0,87). Связь между двигательной сферой и уровнем психологического развития детей значительно снижается (R = 0,97-0,29). Последний факт свидетельствует о том, что степень тяжести двигательного дефекта не является определяющим фактором в недоразвитии сенсорно-перцептивной деятельности. Дифференцированная в зависимости от возраста психолого-педагогическая реабилитация детей-инвалидов приводит к снижению зависимости психологического развития от двигательных нарушений, что во многом определяет успешность социальной адаптации ребенка-инвалида. Также установлено, что интегративный показатель коррекции детей, занимавшихся по разработанной программе, в 2,9 раза выше, чем у детей контрольной группы.
Дополнительным подтверждением эффективности работы специализированного реабилитационного учреждения является и тот факт, что за время проведения исследования лишь один ребёнок из всех находившихся под нашим наблюдением передан в учреждение интернатного типа. Из 840 (92 %) способных к обучению детей- инвалидов с ДЦП 557 (61 %) детей учатся в общеобразовательных школах, 183 (20 %) - в специализированных, 100 (11 %) - на дому. Три ребенка, регулярно проходившие реабилитационные курсы, окончили школу с золотой медалью, 17 детей поступили в высшие и 12 в среднетехнические учебные заведения.
Заключение
Таким образом, выполненные исследования показали, что предложенные дифференцированные программы комплексной реабилитации детей-инвалидов, а также способ оценки функционального состояния и эффективности реабилитации детей-инвалидов психоневрологического профиля доказали свою практическую значимость и могут быть рекомендованы к использованию в реабилитационных учреждениях края и других регионов России.
Рецензенты:
- Мирошниченко В.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлиники и детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», г. Владивосток;
- Транковская Л.В., д.м.н., профессор кафедры ФПК медико-профилактического факультета ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», г. Владивосток.
Работа поступила в редакцию 30.05.2011.