Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

APPLICATION OF INTRAOPERATIVE ULTRASOUND NAVIGATION IN THE FIELD OF SURGERY PERIAMPULLAR AREA AND PANCREAS

Болдовская Е.А., Наумов А.А.
Хирургические вмешательства на поджелудочной железе и периампулярной области являются одними из наиболее сложных и травматичных в абдоминальной хирургии. Поэтому выбор оптимальной тактики операции является залогом успешной послеоперационной реабилитации больного. По мнению многих авторов, единственным инструментальным методом, позволяющим решить эти проблемы, является интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ). Одно из направлений интраоперационной ультразвуковой диагностики – оценка периампулярной области и поджелудочной железы, их сосудистых структур, вовлеченность регионарных и отдаленных лимфатических узлов, что делает применение интраоперационной ультразвуковой томографии необходимым при хирургическом лечении объемных образований этой области, когда требуется уточнение выявленных в дооперационном периоде очаговых поражений, определение границ объемного образования, определение состояния сосудистой системы и соотношение сосудов с опухолевым узлом, выявление дополнительных очагов, не определявшихся на дооперационном этапе при использовании стандартного комплекса диагностических мероприятий вследствие их малых размеров или изоэхогенной структуры.
Surgical interventions on a periampullar area and pancreas are one of the most difficult and traumatic in abdominal surgery. Therefore the choice of optimum tactics of operation is pledge of successful postoperative aftertreatment of the patient. According to many authors, the unique tool method, allowing to solve these problems, is intraoperative ultrasound research (IOUR). One of directions intraoperative ultrasound diagnostic – an estimation periampullar area and pancreas, their vascular structures, an involvement regional lymph nodes that does application intraoperative ultrasonic tomography necessary at surgical treatment of volume formations of this area when specification of the focal lesions taped in the presurgical period, delimitation of volume formation, definition of a condition of vascular system and a parity of vessels with tumoral knot, revealing of the additional centers which were not defined at a presurgical stage at use of a standard complex of diagnostic actions owing to their small sizes or isoechogenic structure is required. Keywords: intraoperative ultrasound research, periampullar area, pancreas, pseudotumoral pancreatitis, neuroendocrine tumors, epithelial tumors

За последние два десятилетия возможности абдоминальной хирургии значительно расширились. Успехи современной абдоминальной хирургии нельзя связывать только с развитием фундаментальной медицинской науки. Произошел гигантский скачок в развитии медицинских технологий. Используется большое количество медицинской аппаратуры, без которой уже невозможно представить современный стационар.

Первый опыт использования ультразвука во время операции относится к 60-м годам XX в. Однако широкое применение интраоперационная ультразвуковая томография получила в 80-х годах, когда были созданы специализированные датчики для применения в условиях операционной, работающие в режиме реального времени. Применение специализированных ультразвуковых микродатчиков позволяет проводить ультразвуковую ревизию практически любого органа. Одно из основных направлений - оценка состояния паренхимы органа, его сосудистых структур - делает интраоперационную ультразвуковую томографию необходимым при хирургическом лечении злокачественных новообразований, когда требуется уточнение выявленных в дооперационном периоде очаговых поражений. Новым витком развития метода явилось появление в начале 90-х годов УЗ-аппаратов с цветным дуплексным картированием. Это определило новые возможности ИОУЗИ и значительно расширило показания к его применению [13].

Многолетний разносторонний опыт ИОУЗИ во время различных операций на органах брюшной и грудной полостей, забрюшинной клетчатки и магистральных сосудах показал, что применение метода позволяет изучить любой орган «изнутри» непосредственно во время операции, снижая риск развития интра- и послеоперационных осложнений [9].

К хирургическим заболеваниям периампулярной области и поджелудочной железы относятся различные формы острого и хронического панкреатита, а также опухолевые поражения различного генеза. В последние годы отмечено увеличение числа пациентов с осложненными формами хронического панкреатита (20-80 пациентов на 100,000 населения), постоянное нарастание тяжести этих осложнений заставляет все чаще прибегать к хирургическому лечению при неэффективности консервативной терапии [11]. Нередко встречаются пациенты с псевдотуморозным иктерогенным панкреатитом и вирсунголитиазом. Хирургического лечения требуют также нейроэндокринные и эпителиальные опухоли.

Ограничения и недостатки комплекса дооперационных методов диагностики объемных образований периампулярной области и поджелудочной железы, а также особенности топографоанатомического расположения данной области определяют трудности во время операции, связанные с установлением точной локализации патологического очага, оценки его злокачественности и резектабельности, определением взаимоотношений его с окружающими органами, сосудами и протоковыми структурами, выявлением дополнительных образований, подлежащих удалению или обработке. Эта информация не всегда может быть получена при стандартной ревизии (осмотр и пальпация). В связи с этим весьма актуален вопрос об интраоперационной инструментальной ревизии поджелудочной железы и окружающих ее органов и структур [9].

Ведущая роль в интраоперационной диагностике заболеваний периампулярной области и поджелудочной железы принадлежит интраоперационному ультразвуковому исследованию (ИОУЗИ), выполняемому с помощью УЗ-аппаратуры, оснащенной миниатюрными, водонепроницаемыми, легко стерилизуемыми датчиками. Этот способ позволяет устранить недостатки метода чрескожного ультразвукового сканирования, эффективность которого ограничивается, с одной стороны, физическими барьерами (газ в кишечнике, костные образования), а с другой, - абсорбцией акустического сигнала в тканях тела, лежащих на пути к исследуемому органу [19].

Основными задачами при интраоперационной ультразвуковой ревизии периампулярной области и поджелудочной железы являются:

1. Определение точной локализации патологического очага и оценка его расположения относительно крупных сосудов и главного панкреатического протока.

2. Выбор оптимального доступа для удаления патологического очага и вскрытия главного панкреатического протока, обеспечивающего наименьшую травму паренхимы поджелудочной железы [13].

Как показали А.Г. Гаврилин [2], М.С. Plainfossе с соавт. [26], Н. Klotter с соавт. [19] интраоперационная ультразвуковая ревизия позволяет в целом ряде случаев оценить состояние и характер изменений в поджелудочной железе и периампулярной области, а также расположение и ход крупных сосудов и без выполнения достаточно травматичной ее мобилизации. Это имеет большое значение при выполнении операций на других органах брюшной полости, когда необходимо достоверно установить степень изменений в поджелудочной железе для выбора тактики операции [9].

ИОУЗИ получило самое широкое применение в различных областях хирургии. Начало использования ИОУЗИ при операциях на поджелудочной железе явилось поистине очень ценной находкой для хирургов. После 90-х годов традиционное серошкальное ИОУЗИ было дополнено цветным допплеровским сканированием, что позволило значительно повысить информативность метода и показания для его использования [11]. Указанный метод особенно важен при исследовании различных заболеваний поджелудочной железы, определении скорости кровотока в прилежащих сосудах, проведении дифференцировки между венозными и артериальными сосудами. Создаются условия для выполнения под УЗ-контролем не только экономной резекции, но и резекции в пределах здоровых тканей (что очень важно при раковых заболеваниях) и, что особенно важно, с гарантированным сохранением жизнеспособности остающихся тканей [9].

По мнению М.С. Plainflosse с соавт. [26], H.J. Klotter [19] основными проблемами, возникающими перед ИОУЗИ периампулярной области и поджелудочной железы, являются: дифференциация доброкачественных и злокачественных опухолей, определение локальных признаков их операбельности.

Многие авторы [10, 19, 26] считают, что в предоперационном периоде сложно провести дифференциальную диагностику между злокачественным новообразованием ПЖ и псевдотуморозным панкреатитом, так как при этих патологических процессах имеется сходная клиническая и эхографическая картина.

Операции на главной панкреатической протоке (ГПП) связаны со значительной травмой паренхимы поджелудочной железы и часто сопровождаются развитием панкреонекроза в послеоперационном периоде. Обнаружение и уточнение хода ГПП является непременным залогом успешного выполнения операции и профилактики осложнений [7, 17].

С помощью ИОУЗИ проток удается обнаружить всегда, независимо от его диаметра [2], что позволяет провести такие виды операций с наименьшей травмой ткани железы. Однако в литературе недостаточно работ, посвященных данной теме. Между тем возможности метода определяют необходимость его использования [22, 19]. Например, некоторые хирурги для обнаружения ГПП выполняют поперечное рассечение ткани ПЖ, а затем производят канюлирование протока. «Слепая» пункция протока и последующее вскрытие его просвета также весьма травматичны, так как не гарантируют точного попадания иглы в просвет ГПП с первой попытки и не исключают многократного введения иглы, что может привести к развитию послеоперационного панкреатита. Методика проведения операций с использованием ИОУЗИ недостаточно освещена в литературе, ограничено используется в практике, что трактует необходимость дополнительных исследований [8, 15, 22].

Другой формой хронического панкреатита, нередко требующего хирургического лечения, являются сформировавшиеся постнекротческие кисты. Особенность псевдокист состоит в том, что они возникают через некоторое время после травмы или приступа острого панкреатита, не имеют специфических клинических или лабораторных признаков, могут располагаться в любой части поджелудочной железы.

Многие хирурги указывают на важность дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения в зависимости от особенностей морфологии и этиологии псевдокист [3, 20]. При этом необходимо учитывать и возможность опухолевого характера кистозного поражения поджелудочной железы.

Большой проблемой является дифференциальная диагностика постнекротических кист и других кистозных образований поджелудочной железы. Интраоперационное выявление крупных пальпируемых псевдокист поджелудочной железы не вызывает затруднения. Однако ИОУЗИ позволяет точно определить толщину стенки кисты, взять фрагмент ткани и эвакуировать содержимое кисты для морфологического исследования, выбрать оптимальное место для ее вскрытия и наложения цистогастро- или цистоэнтеро-анастомоза, а также обнаружить мелкие, непальпируемые кисты [9, 11].

 Но, конечно, основное значение приобретает ИОУЗИ при операциях по поводу опухолевого поражения периампулярной области и поджелудочной железы. Неразрывная анатомофункциональная взаимосвязь поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка и терминального отдела общего желчного протока, а также из наиболее общих клинических проявлений опухолевого их поражения - блокады оттока желчи с развитием механической желтухи - дает основание объединять опухоли, здесь локализующиеся, понятием «периампулярные» [5, 9]. По данным Г.А. Шатверян [12], опухоли головки поджелудочной железы составляют 45 % всех опухолей периампулярной области, опухоли фатерова соска - 39 %, опухоли дистального отдела холедоха 13 %, опухоли ДПК - 3 %. По данным Р.А. Алибегова и соавт. [1], опухоли головки поджелудочной железы составляют 69,7 % всех опухолей периампулярной области, опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки - 15,1 %, опухоли терминального отдела общего желчного протока - 12,8 %, опухоли двенадцатиперстной кишки - 2,4 %.

 Единственным радикальным методом лечения злокачественных периампулярных опухолей остается панкреатодуоденальная резекция. Среди причин смерти онкологических больных опухоли этой локализации в последние десятилетия стали занимать 4-5-е место после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты [5]. Опухоли любой морфологической структуры периампулярной локализации подлежат хирургическому лечению. Даже при малых их размерах недопустимо динамическое наблюдение, так как многие доброкачественные новообразования здесь с полным основанием могут рассматриваться как факультативный или облигатный предрак [5, 8].

ИОУЗИ при опухолях периампулярной области и поджелудочной железы дает возможность:

- установить точную локализацию опухолевого очага;

- установить точные размеры опухоли;

- провести морфологическую верификацию диагноза (в случае отсутствия дооперационных результатов);

- оценить состояние сосудистой стенки магистральных сосудов (нижней полой вены, воротной вены, верхнебрыжеечных сосудов);

- определить топографоанатомические соотношения опухоли и окружающих органов и структур;

- исключить наличия отдаленных метастазов и инвазии опухоли в окружающие органы;

- поиска дополнительных опухолевых узлов;

- оценки состояния остающейся ткани поджелудочной железы [13].

Конечно, в последние годы использование широкого комплекса информативных инструментальных исследований предоставляет необходимую информацию уже на дооперационном этапе. Это привело к значительному снижению числа пробных лапаротомий при опухолях поджелудочной железы и периампулярной области. Но весьма ценным качеством ИОУЗИ является возможность получить непосредственно во время операции дополнительную объективную информацию, которая в отдельных случаях существенно влияет на тактику вмешательства [18, 25, 28]. Особенно это важно для выявления резектабельности опухолей периампулярной области и поджелудочной железы еще до проведения ее полной мобилизации и расширенной ревизии. Так, B. Sigel
и соавт. [27], уже в 1982 году показали, что только ИОУЗИ позволило установить инвазию опухоли в нижнюю полую вену в 22 % наблюдений; сходные результаты были показаны и в работах других авторов в более поздних публикациях [14, 18, 28].

Несмотря на общий комплекс задач, стоящих перед ИОУЗИ, исследование при каждом виде опухолей периампулярной области и поджелудочной железы имеет свои особенности, требующие отдельного анализа.

Совершенно особое положение в хирургии поджелудочной железы занимают нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, их топическая диагностика и хирургическое лечение. Выделяют следующие нейроэндокринные опухоли: инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, випомы и сомастатиномы.

Некоторые авторы рекомендуют отказаться от выполнения сложных и дорогостоящих дооперационных методов диагностики нейроэндокринных опухолей, отдавая предпочтение интраоперационной пальпации железы в сочетании с ИОУЗИ [16, 21]. Кроме того, при множественных аденомах и, особенно, при микроаденомах и очаговой гиперплазии бета-клеток поджелудочной железы информативность дооперационных методов исследования снижается в 2-3 раза По данным литературы [4, 23], от 5 до 10 % эндокринных опухолей поджелудочной железы не могут быть обнаружены во время операции пальпаторно, что бывает при их малых размерах и локализации опухолей в глубине ткани головки поджелудочной железы.

Большинство авторов отмечают высокую результативность ИОУЗИ в выявлении инсулином за счет их гипоэхогенности и однородности в сравнении с окружающей тканью ПЖ [9]. По данным Н.М Кузина, А.В Егорова и соавт. [6], чувствительность пальпаторной ревизии составляет 86 %, а ИОУЗИ - 100 %.

По мнению J.A. Norton и соавт. [24], А.В. Егорова и соавт. [4], ИОУЗИ является методом, позволяющим определить место расположения инсулиномы и гастриномы практически во всех случаях.

ИОУЗИ было выполнено также для определения топографии новообразования по отношению к главному панкреатическому протоку и селезеночным сосудам, что в 16,2 % наблюдений изменило их интраоперационную тактику и позволило склониться либо в пользу дистальной резекции ПЖ, либо выбрать оптимальный доступ к инсулиноме при ее энуклеации [9].

Завершая анализ литературных данных по применению интраоперационной ультразвуковой навигации в хирургии периампулярной области и поджелудочной железы можно сформулировать следующий вывод. ИОУЗИ - это высокоинформативный и широко доступный для применения инструментальный метод, который является полноценным дополнением пальпаторной ревизии при различных операциях на периампулярной области и поджелудочной железе. В целом ряде случаев полученная при ИОУЗИ информация имеет решающее значение для выбора оптимальной тактики операции. Интраоперационная ультразвуковая ревизия при любых вмешательствах на поджелудочной железе позволяет значительно уменьшить травматичность операции, что снижает число послеоперационных осложнений. Методика проведения ИОУЗИ является достаточно доступной для освоения любым хирургом, а время, затраченное на выполнение исследования, незначительное по сравнению с той пользой, которое оно приносит.

Список литературы

  1. Оптимизация способов обработки культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции / Р.А. Алибегов, О.А. Сергеев, Д.В. Нарезкин, Т.И. Прохоренко, И.Д. Жвитиашвили // Хирургия. - 2009. - №9. - С. 41-45.
  2. Гаврилин А.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии желчных путей, печени и поджелудочной железы: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1988. - С. 58-63.
  3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1995. - С. 167-172.
  4. Егоров А.В. Топическая диагностика и выбор метода хирургического лечения органического гиперинсулинизма: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1997. - С. 47-56.
  5. Кубышкин В.А. Периампулярные опухоли // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 53-56.
  6. Кузин Н.М., Егоров А.В., Лотов А.Н. Лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы // Хирургия. - 2000. - № 5. - С. 13-17.
  7. Кулезнева Ю.В. Возможности интраоперационного УЗИ в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. - 2001. - № 2. - С. 64-68.
  8. Лапкин К.В., Морозова С.В., Иванов В.А. Значение ультразвуковой диагностики в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. ст. междунар. конф. - М., 1995. - С. 56-58.
  9. Лучмун Д. Интраоперационное ультразвуковое исследование в хирургии поджелудочной железы: дис. ... канд мед. наук. - М., 2003. - С. 15-20.
  10. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны // Современная онкология. - 2000. - № 1. - С. 34-42.
  11. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 208 с.
  12. Шатверян Г.А. Панкреатодуоденальная резекция в лечении рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 25 с.
  13. Шевченко Ю.Л. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии. - М.: Медицина, 2006. - 240 с.
  14. Biehl Т., Transverso L.W. Is stenting necessary for a successful pancreatic anastomosis // Am. Surg. - 2001. - № 58(3). - Р. 58-61.
  15. Cao H.G. Ultrasonographic manifestation and evaluation of imaging diagnosis of chronic pancreatitis // Chung Hua I Hsuch Tsa Chih. - 2004. - Vol. 69, № 9. - Р. 486-488.
  16. Hashimoto L. A., Walsh R.M. Preoperative localization of insulinomas is not necessary // Coll. Surg. - 1999. - № 189(4). - Р. 68-73.
  17. Illomei G., Mocci M., Murru C, Cagetti M. Pancreatic Neuroendocrine Tumours Associated with von Hippel Lindau Disease: A case presentation // JOP. Pancreas. - 2001. - №2. - Р. 34-37.
  18. Kaneko Т., Nakao A., Inoue S., Sugimoto H. Intraoperative ultrasonography by high-resolution annular array transducer for intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas // Surgery. - 2001. - № 129(1). - Р. 55-65.
  19. Klotter H.I, Ruckert K. et al. The use of intraoperative ultrasound in endocrine tumours // World J. Surg. - 2006. - №.1. - Р. 63-67.
  20. Kummerty F, Mangold G. Notre experience tritment chimrgicale des pancreatites chroniques // Chirurgie. - 2005. - Vol. 2, № 9. - P. 729-734.
  21. Mabrut J.Y., Lifante J.C., Cherki S., Berger N., Peix J.L. Is preoperative localization of insulinomas necessary // Ann. Chir. - 2001. - № 126 (9). - Р. 85-86.
  22. Mizuno N., Naruse S., Kitagawa M. et al. Insulinoma with subsequent association with Zollinger-Ellison syndrome // Intern Med. - 2005. - №40(5). - Р. 386-390.
  23. Neoptolemos J.P. Treatment of pancreatic cancer. Dept. of Surgery. University of Liverpool - 2001. - №4. - Р. 143-146.
  24. Norton J.A., Shawker Т.Н., Doppman J.L. Localization and surgical treatment of occult insulinomas // Ann. Surg. - 2002. - № 212 (5). - Р. 615-620.
  25. Peters H.E., Vitellas K.M. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) of intraductal papillary - mucinous neoplasm of the pancreas // Magn. Reson. Imaging. - 2001. № 19(8). - Р. 1139-1143.
  26. Plainflosse M.C., Merran S. Work in progress: Intraoperative abdorninal ultrasound // Radiology. - 2003. - Vol. 147, № 3. - Р. 829-832.
  27. мSigel B, Machi J, Kikuchi T. Yamashita Y, Anderson KWIII, Kumhiji T, Zaren HA, Isomoto H, Kakegawa T. Intraoperative ultrasound of the liver and pancreas // Adv. Surg. - 1987. - № 21. - P. 213-244.
  28. Takehara Y. Can MRCP replace ERCP // J. Magn. Reson Imaging. - 2006. - № 8(3). - Р. 517-534.
  29. Varsney S., Johnson CD. Neuroendocrine tumors of the pancreas // Indian J. Gastroenterol. - 2000. - № 9(4). - Р. 181-183.

Рецензенты:

Лищенко А.Н., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Кубанский государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Краснодар;

Авакимян В.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кубанский государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России, г. Краснодар.