Традиционная схема лечения больных с данной патологией базируется на стратегии активной хирургической санации остеомиелитического очага в комплексе с системной антибактериальной терапией [1, 4, 8]. Однако стоит отметить, что у больных хроническим остеомиелитом на фоне агрессивных внешних воздействий, таких как травма или операция, длительно текущего воспалительного процесса, применения массивных доз антибиотиков развиваются нарушения иммунологической реактивности организма [2, 6, 7]. При этом иммунокоррекции и детоксикации в комплексном лечении хронического остеомиелита уделяется недостаточно внимания. Одним из наиболее современных и перспективных методов иммунокоррекции является использование в комплексе терапии медицинского озона. В настоящее время озонотерапия получила широкое признание благодаря относительной простоте, безопасности, экономичности, многообразию положительных функциональных сдвигов, индуцированных в организме [3, 5].
Цель исследования - изучение влияния системной озонотерапии на иммунный статус у больных с хроническим остеомиелитом.
Материал и методы исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения 100 больных хроническим остеомиелитом, находившихся на плановом лечении в клиниках Самарского государственного медицинского университета с 2004 по 2008 г. Для оценки эффективности озонотерапии в комплексном лечении хронического остеомиелита в сравнении все больные в зависимости от характера проводимого лечения были рандомизированно разделены на две равные группы по 50 человек. Основным отличием при лечении хронического остеомиелита в группах было включение системной озонотерапии в комплекс лечебных мероприятий у пациентов основной группы в послеоперационном периоде.
Средний возраст больных контрольной группы составил 40,64 ± 1,80 лет, основной - 40,74 ± 1,86 лет. Пациентов мужского пола в контрольной группе было 39 человек, женского - 11, а в основной группе 37 и 13 человек соответственно. Пациенты трудоспособного возраста от 21 года до 60 лет составили 86 %, что подтверждает социально-экономическую значимость заболевания. Пациенты с посттравматической формой хронического остеомиелита преобладали и составили 60 %. Подавляющее большинство пациентов отмечали длительный анамнез заболевания. Группа пациентов с продолжительностью заболевания от 1 до 5 лет имела наибольшую репрезентативность - 58 человек (58 %), от 6 до 10 лет - 18 человек (18 %), менее года - 13 человек (13 %). Длительное (более 10 лет) течение хронического остеомиелита наблюдалось у 11 % больных.
В исследовании принимали участие больные с поражением длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей. У 4 пациентов хронический остеомиелит поражал сразу две кости. Наиболее часто остеомиелитом поражались длинные трубчатые кости нижних конечностей - 92 наблюдения из 104 (88,5 %), 25 % пациентов имели инвалидность II и III групп, 86 % пациентов проходили в прошлом лечение по поводу хронического остеомиелита в стационарах. У 76 % в анамнезе имело место оперативное вмешательство на остеомиелитическом очаге, 57 % больных были ранее оперированы 2 и более раза. В итоге, пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания, локализации процесса, наличию осложнений и сопутствующей патологии.
Все пациенты в обеих группах на вторые или третьи сутки после поступления в клинику пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета были в плановом порядке прооперированы по поводу хронического остеомиелита. Хирургический метод лечения являлся основным, как в контрольной, так и в основной группе. Хирургическое вмешательство у больных с хроническим остеомиелитом проходило в два этапа. На первом проводилась санация гнойно-некротического очага, на втором - восстановительные манипуляции. Оба этапа осуществлялись в ходе одной операции у всех пациентов. При этом для санации остеомиелитичесгого очага предпочтение отдавали радикальной секвестрнекрэктомии, а замещение послеоперационной костной полости старались выполнить перемещенной мышцей на питающей ножке. В целом, обе группы были сопоставимы как по общему числу проведенных операций, так и по качественному составу последних.
Антибактериальную терапию всем пациентам назначали согласно стандартным схемам применения противомикробных препаратов при соответствующей нозологии, с учётом индивидуальных особенностей лекарственного анамнеза. После получения данных о чувствительности микрофлоры к антибиотикам осуществлялась коррекция стартовой эмпирической терапии.
При поступлении пациентам основной и контрольной групп производился забор крови для иммунологических исследований. Оценка иммунного статуса производилась путем комплексного изучения показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, а также элиминационных механизмов защиты (табл. 1).
Таблица 1
Исследуемые показатели иммунного статуса
|
Система |
В-клеточная система |
Т-клеточная система |
Элиминационные механизмы защиты |
|
Исследуемые показатели |
- В-лимфоциты (CD20+) - IgA - IgG - IgM - ЦИК |
- Лимфоциты - Т-лимфоциты (CD3+) - Т-хелперы (CD4+) - Т-супрессоры (CD8+) - CD4+ / CD8+ |
- Фагоцитарная активность лейкоцитов - Фагоцитарное число - НСТ-тест (в базальных и стимулированных условиях) - ЛКТ-тест - Активность комплемента |
В послеоперационном периоде, начиная со 2-го дня, в основной группе проводился курс внутривенного введения озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона 4000 мкг/л. Курс озонотерапии состоял из 5 процедур с инфузией 400 мл ОФР, осуществляемых ежедневно. На десятые сутки после хирургического вмешательства у больных основной и контрольной группы повторно брали кровь на иммунологическое исследование и оценивали эффективность проведенной терапии.
Результаты исследования и их обсуждение
Иммунный статус пострадал у всех обследованных больных как в контрольной, так и в основной группе. При обследовании в начале лечения был выявлен широкий разброс значений иммунограмм относительно референсных величин, указывающий на полиморфность изменения показателей отдельных звеньев иммунной системы на фоне хронического воспалительного процесса.
В контрольной группе система элиминационных механизмов защиты была повреждена у 44 больных (88 %), Т-клеточная система - у 38 больных (76 %), сдвиги в гуморальном звене иммунитета были выявлены у 34 пациентов (68 %). В основной группе система элиминационных механизмов защиты была повреждена у 42 больных (84 %), Т-клеточная система - у 42 больных (84 %), сдвиги в гуморальном звене были диагностированы у 38 пациентов (76 %). Только у 6 пациентов контрольной группы (12 %) и 4 пациентов основной группы (8 %) была поражена только 1 система иммунитета, у остальных пациентов были затронуты 2, а то и 3 системы иммунитета.
Озонотерапия в комплексном лечении хронического остеомиелита применена всем больным основной группы (50 человек). Исследование иммунограммы у больных основной и контрольной группы проводили 2 раза: перед операцией и на десятые сутки после хирургического вмешательства.
При обследовании в послеоперационном периоде было выявлено, что у пациентов контрольной группы происходило дальнейшее угнетение иммунологической реактивности во всех 3 системах (табл. 2).
Применение озонотерапии в послеоперационном периоде достоверно способствовало нормализации показателей иммунной защиты пациентов основной группы. При этом наиболее выраженные изменения происходили в системе элиминационной защиты. В системе клеточной защиты и гуморальном звене иммунитета также достоверно имелась тенденция к нормализации показателей иммунологической реактивности (табл. 3).
Таблица 2
Динамика изменения показателей иммунологической реактивности у пациентов контрольной группы до и после лечения
|
Показатели (единицы измерения) |
Границы нормы |
Средние значения (M ± m) |
|||
|
Норма |
До лечения |
После лечения |
|||
|
Элиминационные |
фагоцитарная активность лейкоцитов (%) |
40-80 |
55,36 ± 1,46 |
48,98 ± 1,61 |
46,04 ± 1,57* |
|
фагоцитарное число (абс.) |
4-9 |
6,46 ± 0,22 |
4,12 ± 0,26 |
3,73 ± 0,25* |
|
|
НСТ-тест в базальных условиях (%) |
< 10 % |
6,36 ± 0,26 |
9,26 ± 0,76 |
8,92 ± 0,78* |
|
|
НСТ-тест в стимулированных условиях (%) |
40-60 % |
51,60 ± 0,66 |
55,76 ± 1,29 |
55,24 ± 1,31 |
|
|
ЛКТ-тест (усл. ед.) |
1,5-1,7 |
1,60 ± 0,01 |
1,57 ± 0,02 |
1,57 ± 0,02 |
|
|
Активность комплемента, СН - 50 |
48‒55 |
49,5+1,26 |
40,8+1,28 |
35,2 ± 1,25* |
|
|
Т-звено |
Лимфоциты (абс. Ч 109/л) |
1,6-3,35 |
1,86 ± 0,02 |
1,72 ± 0,06 |
1,62 ± 0,06* |
|
CD3 + (абс. Ч 109/л) |
0,7-2,25 |
1,11 ± 0,04 |
0,97 ± 0,05 |
0,90 ± 0,05* |
|
|
CD4 + (абс. Ч 109/л) |
0,55-1,55 |
0,74 ± 0,01 |
0,59 ± 0,04 |
0,54 ± 0,04* |
|
|
CD8 + (абс. Ч 109/л) |
0,25-0,75 |
0,33 ± 0,01 |
0,40 ± 0,04 |
0,43 ± 0,04* |
|
|
CD4 + /CD8+ (абс.) |
1,5-3 |
2,32 ± 0,04 |
1,48 ± 0,06 |
1,34 ± 0,06* |
|
|
В-звено |
CD20 + (абс. Ч 109/л) |
0,1-0,45 |
0,21 ± 0,02 |
0,32 ± 0,03 |
0,29 ± 0,03* |
|
IgA (г/л) |
1,25-2,50 |
1,91 ± 0,05 |
1,93 ± 0,06 |
1,89 ± 0,05 |
|
|
IgG (г/л) |
7,50-15,45 |
11,15 ± 0,36 |
14,79 ± 0,49 |
15,82 ± 0,52* |
|
|
IgM (г/л) |
0,65-1,65 |
1,04 ± 0,04 |
1,09 ± 0,06 |
1,04 ± 0,06 |
|
|
ЦИК (усл. ед.) |
< 90 |
48,36 ± 2,80 |
105,6 ± 3,92 |
88,2 ± 3,88* |
|
Примечание: достоверность различия по сравнению с показателями до начала лечения:* ‒ р ≤ 0,05.
Таблица 3
Динамика изменения показателей иммунологической реактивности у пациентов основной группы до и после озонотерапии
|
Показатели (единицы измерения) |
Границы нормы |
Средние значения (M ± m) |
|||
|
Норма |
До лечения |
После лечения |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Элиминационные |
фагоцитарная активность лейкоцитов ( %) |
40-80 |
55,36 ± 1,46 |
49,25 ± 1,46 |
54,89 ± 1,55* |
|
фагоцитарное число (абс.) |
4-9 |
6,46 ± 0,22 |
4,25 ± 0,27 |
5,94 ± 0,30* |
|
|
НСТ-тест в базальных условиях ( %) |
< 10 % |
6,36 ± 0,26 |
9,13 ± 0,82 |
7,52 ± 0,65* |
|
|
НСТ-тест в стимулированных условиях ( %) |
40-60 % |
51,60 ± 0,66 |
55,98 ± 1,37 |
52,89 ± 1,20* |
|
|
ЛКТ-тест (усл. ед.) |
1,5-1,7 |
1,60 ± 0,01 |
1,58 ± 0,02 |
1,58 ± 0,02 |
|
|
Активность комплемента, СН - 50 |
48-55 |
49,5+1,26 |
41,1+1,29 |
45,2 ± 1,32* |
|
|
Т-звено |
Лимфоциты (абс. Ч 109/л) |
1,6-3,35 |
1,86 ± 0,02 |
1,67 ± 0,05 |
1,78 ± 0,05* |
|
CD3 + (абс. Ч 109/л) |
0,7-2,25 |
1,11 ± 0,04 |
0,92 ± 0,04 |
1,01 ± 0,04* |
|
|
CD4 + (абс. Ч 109/л) |
0,55-1,55 |
0,74 ± 0,01 |
0,62 ± 0,03 |
0,66 ± 0,03* |
|
|
CD8 + (абс. Ч 109/л) |
0,25-0,75 |
0,33 ± 0,01 |
0,39 ± 0,03 |
0,39 ± 0,03 |
|
|
CD4 + /CD8+ (абс.) |
1,5-3 |
2,32 ± 0,04 |
1,54 ± 0,06 |
1,66 ± 0,06* |
|
|
В-звено |
CD20 + (абс. Ч 109/л) |
0,1-0,45 |
0,21 ± 0,02 |
0,3 ± 0,03 |
0,25 ± 0,03* |
|
IgA (г/л) |
1,25-2,50 |
1,91 ± 0,05 |
1,89 ± 0,05 |
1,90 ± 0,05 |
|
|
IgG (г/л) |
7,50-15,45 |
11,15 ± 0,36 |
15,23 ± 0,51 |
14,92 ± 0,50* |
|
|
IgM (г/л) |
0,65-1,65 |
1,04 ± 0,04 |
1,05 ± 0,05 |
1,03 ± 0,06 |
|
|
ЦИК (усл. ед.) |
< 90 |
48,36 ± 2,80 |
112,1 ± 4,15 |
65,7 ± 3,79* |
|
Примечание: достоверность различия по сравнению с показателями до начала лечения:* р ≤ 0,05
Заключение
При хроническом остеомиелите происходит поражение всех систем иммунной защиты, при этом изменения иммунологической реактивности носят преимущественно комбинированный характер. Применение озонотерапии в послеоперационном периоде способствует нормализации показателей иммунной защиты у пациентов с хроническим остеомиелитом. После курса озонотерапии в послеоперационном периоде в системе элиминационной защиты достоверно повышаются показатели фагоцитарной активности лейкоцитов, фагоцитарное число, активность комплемента, значительно снижается интенсивность НСТ-теста, как спонтанного, так и индуцированного. В клеточном звене иммунитета достоверно увеличивается количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов в периферической крови, имеется тенденция к нормализации индекса нагрузки, что свидетельствует о стабилизации соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров). В гуморальном звене иммунитета снижается количество В-лимфоцитов и значительно снижается уровень ЦИК.
Список литературы
- Гостищев В.К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита // Хирургия. - 1999. - № 9. - С. 38-42.
- Гринев М.В. Остеомиелит. - Л., 1977. - 150 с.
- Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е. Озонотерапия в хирургической клинике. - М., 2001. - 160 с.
- Кутин А.А., Мосиенко Н.И. Гематогенный остеомиелит у взрослых. - М., 2000. - 224 с.
- Масленников О.В., Конторщикова К.Н., Грибкова И.А. Руководство по озонотерапии. - Н. Новгород, 2008. - 326 с.
- Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин, А.В. Рак, С.А. Линник и др. - СПб., 2000. - 286 с.
- Bamberger D.M. Diagnosis and treatment of osteomyelitis // Compr. Ther. - 2000. - Vol. 26(2). - P. 89-95.
- Lazzarini L., Brunello M., Padula Е. Osteomyelitis in long bones // J Bone Joint Surg Am. - 2004. - Vol. 86. - № 10. - P. 2305-2318.
Рецензенты:
Исаев В.Р., д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Самара;
Макаров И.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Самара.