Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

С.Г. Павленко, С.О. Ивановский, Н.Л. Сычева, О.С. Набатова

В последние годы отмечается неуклонный рост онкологической заболеваемости в целом и колоректальным раком (КРР) в частности (Ammaturo C., еt al., 1996; Манов Е. Н., 2003Lyall MS, etal., 2006). Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше (Трапезников Н. Н., и соавт., 1996; Холдин С. А., 1997; Воробьев Г. И. и соавт., 1999; Amemiya T, et al., 2007;Царьков П.В., Секачева М.И., 2008). У больных КРР пожилого и старческого возраста ситуация значительно отягощается наличием выраженной, часто декомпенсированной, серьезной сопутствующей патологии (Афендулов С.А. и соавт., 2003; Стойко Ю.М. и соавт., 2003). Как следствие этого возникла проблема необоснованного отказа от операции, проведения лучевой и химиотерапии у гериатрических больных (Новохатский И.А. и соавт., 2003; Стойко Ю.М. и соавт., 2003).

Под нашим наблюдением находилось 136 больных (76 больных основной и 60 - контрольной групп) в возрасте старше 60 лет, впервые прооперированных по поводу колоректального рака I, II иIII стадии.

Основную группу составили 76 (100%) больных, которые получили курс неоадъювантной лимфотропной химиотерапии. Из них мужчин было 58 больных (76,3%), женщин 18 больных (23,7%). Возраст пациентов колебался от 60 до 86 лет. Средний возраст больных составил 73.2+0.9 лет. Контрольную группу составили 60 больных КРР - 34 (56,7%) мужчины и 26 (43,3%) женщин. Средний возраст - 68.1+1,0 лет.

Из 76 больных КРР основной группы у 56 (73.7%) опухоль локализовалась в прямой кишке, у 20 (26.3%) - в ободочной. Длительность анамнеза у больных, поступивших в плановом порядке, от момента появления первых клинических симптомов до момента операции колебалась в пределах от 1 месяца до 1.5 лет, и составила в среднем 7,7 месяцев в группе. У 11 (14.4%) больных опухоль толстой кишки явилась случайной находкой во время стационарного обследования по поводу какого-либо другого заболевания.

Превалирующей явилась патология сердечно-сосудистой системы - у 68 (89,4%) больных основной группы и 41 (68,3%) больных контрольной группы. Следующей по значимости явилась сопутствующая патология со стороны желудочно-кишечного тракта, имелась у 44 (57,9%) пациентов основной и 16 (26,7%) контрольной группы. Заболевания мочеполовой системы были выявлены у 42 (55,3%) больных основной и 10 (16,6%) контрольной группы. Заболевания дыхательной системы у 38 (50%) больных основной и 7 (11,7%) контрольной группы.

Наиболее часто встречалась II стадия заболевания - в 53 (69,7%) случаев в основной и 44 (73,3%) в контрольной группе. Реже встречалась III стадия заболевания в 19 (25,0%) случаях в основной и 13 (21,7%) в контрольной группе. И еще реже I стадия - всего в 4 (5,3%) случаях в основной и 3 (5%) в контрольной группе. В наших клинических наблюдениях у 19 (25,0%) больных исследуемой группы и 13 (21,7%) в контрольной группе было обнаружено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

Наиболее часто в основной группе (61,8%) встречалась умереннодифференцированная аденокарцинома, на втором месте - в 19,7% - низкодифференцированная аденокарцинома, затем в 13,1% - высокодифференцированная аденокарцинома, недифференцированный рак - в 3,9% и слизеобразующая аденокарцинома - в 1,3% случаев. В контрольной группе соотношения были приблизительными такими же. По форме роста опухоли различались на экзофитные, выявленные в 44 (57,9%) случаях в основной и в 39 (65%) контрольной группе. Эндофитные - в 21 (27,6%) случаях в основной и в 13 (21,7%) контрольной группе, смешанные - в 11 (14,5%) случаях в основной и в 8 (13,3%) контрольной группе.

Изучены эффекты при проведении полихимиотерапии 5-ФУ+лейковарина у 57 больных. Всем больным КРР провели 
5-дневный курс лимфотропной полихимиотерапии (ЛПХТ). Разовая доза для 5-ФУ составляла 13 мг/кг массы тела, для лейковарина - 0,6 мг/кг. Осложнения ЛПХТ минимальны (18,3%) - легкой и средней степени тяжести. Через 15 дней после окончания курса ЛПХТ больным была проведена радикальная операция в объеме резекции кишки или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. 39 больных подверглись расширенной забрюшинной поясничной и тазовой лимфаденэктомии.

В операционном материале исследовали проявления лекарственного патоморфоза. Исходную гистологическую структуру КРР определяли в биопсийном материале, взятом у этих же больных до проведения ЛПХТ. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Также применили гистохимические окраски: альдегид-фуксином - хромотропом - анилиновым синим, альциановым синим - нейтральным красным, метиловым зеленым - пиронином.

Нами установлено, что наиболее подвержены лекарственному патоморфозу умеренно- и низкодифференцированные аденокарциномы и в меньшей степени - недифференцированные раки.

Морфологическим результатом проведенного курса ЛХТ 5-ФУ в сочетании с лейковарином в опухолевой ткани определялись участки очагового опустошения паренхимы из-за ее деструкции с формированием кист, в просвете которых выявлялся клеточный детрит и слизистые массы. Вокруг сохранившихся структур раковой паренхимы наблюдалось разрастание фиброзной ткани. Отсутствовали проявления инфильтрирующего опухолевого роста в виде наличия жизнеспособных раковых клеток или их комплексов за пределами инкапсулированных гнезд опухолевой ткани. Там же ликвидировались явления отека. В целом в аденокарциномах достоверно сократилась площадь, занятая паренхимой опухоли, с 66±3% до 49±4% (р<0,001). В пределах инкапсулированных гнезд раковой ткани наряду с атрофически измененными раковыми клетками наблюдалась тенденция к солидизации опухолевых структур. Численность апоптозных ядер возросла до 16±2‰ против 10±1‰ в интактных опухолях (р<0,001). Заметно снизилась базофилия и пиронинофилия цитоплазмы раковых клеток, что отражало резкое падение их белковосинтезирующей функции. Численность нормальных и патологических митозов сократилась на 12%.

Использование лимфотропной полихимиотерапии позволило уменьшить отек, сопровождающий опухоль, и уменьшить размеры самой опухоли. Клинически это выражалось в 38 случаях появлением подвижности опухоли прямой кишки при ректальном исследовании, уменьшением болей, прекращением выделений из прямой кишки, нормализацией стула. В 4 случаях рака прямой кишки удалось выполнить сфинктеросохраняющую операцию вместо запланированной до ЛПХТ экстирпации прямой кишки. 7 пациентам выполнена обструктивная резекция прямой (4) и сигмовидной (3) кишки. В последующем во время выполнения реконструктивно-восстановительного этапа на толстой кишке через 6-9 месяцев рецидива опухоли и метастазов не выявлено.

Таким образом, использование лимфотропной полихимиотерапии в лечении больных колоректальным раком позволяет отметить ряд положительных клинических и морфологических факторов. Разработанный способ ЛПХТ дает минимальное количество местных и общетоксических осложнений, что ценно при назначении этого вида лечения пожилым пациентам. Морфологическое исследование позволило установить факт уменьшения объема раковой опухоли за счет частичной гибели ее паренхимы, обрастание соединительной тканью сохранившихся участков опухоли по типу их инкапсуляции, что отграничивало раковые клетки от сосудистого русла, и ликвидацию важного гистологического признака злокачественности - инвазивного роста. Уменьшение отека и стромы опухоли позволило увеличить число сфинктеросохраняющих операций