Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

И.Н. Коротких, Н.А. Садов

Ведение беременности и родоразрешение женщин с рубцом на матке после миомэктомии - актуальная акушерско-гинекологическая проблема последних лет. Это связано как с современной тенденцией к реализации репродуктивных планов после 30 лет, когда миома матки обнаруживается у 17-20% женщин, так и с «омоложением» этого заболевания - появлением пациенток с миомой матки в младших возрастных группах.

Современный подход к лечению миомы матки у женщин, планирующих деторождение, предполагает относительно раннее проведение реконструктивно-пластической операции (миомэктомии) лапароскопическим, гистероскопическим либо лапаротомным доступом. Выбор оперативного доступа производится на основании характеристик миоматозных узлов (данных об их размере, количестве, расположении, типе роста), сопутствующей генитальной патологии. При этом обязательным является учет общепринятых противопоказаний к каждому виду оперативного вмешательства, что обеспечивает формирование полноценного рубца на матке с благоприятной перспективой вынашивания последующей беременности.

В послеоперационном периоде проводится реабилитационная терапия: ее стратегия также определяется характеристиками миомы матки и общим состоянием всех звеньев репродуктивной системы. При множественной, наследственной, пролиферирующей миоме, интраоперационном выявлении наружного эндометриоза предпочтительным является применение агонистов ГнРГ, в остальных случаях используются комбинированные оральные контрацептивы. При наличии противопоказаний к их использованию назначаются гестагены.

Вопрос о продолжительности временного интервала между миомэктомией и отменой контрацепции решается индивидуально. Достаточным для формирования полноценного рубца на матке после лапароскопической миомэктомии считают срок 3-6 мес., после гистероскопической и лапаротомной миомэктомии без вскрытия полости матки - 6-8 мес. При вскрытии полости матки с нарушением целостности эндометрия рекомендуется контрацепция в течение года.

По истечении рекомендованного срока проводится контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ) состояния рубца на матке с оценкой его состоятельности (отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация). По результатам данного исследования принимается окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.

На втором этапе проводится прегравидарная подготовка с санацией очагов хронической инфекции, компенсацией экстрагенитальных заболеваний, коррекцией гормональных нарушений, контролем излеченности инфекций, передающихся половым путем. В периконцепционном периоде назначается фолиевая кислота 800 мкг/сут в течение 3 мес. с целью профилактики врожденных пороков развития плода.

При наступлении беременности проводится ультразвуковое исследование в сроке 4 нед., при наличии сквозного рубца и имплантации плодного яйца в его проекции решается вопрос об артифициальном аборте щадящим методом в связи с высоким риском разрыва матки по рубцу при пролонгировании беременности.

С ранних сроков гестации рекомендуется профилактика угрозы выкидыша (охранительный режим, применение токоферола, спазмолитиков), профилактика развития истмико-цервикальной недостаточности с использованием гестагенов. При появлении симптомов угрозы прерывания в ранние сроки гестации проводится комплексная сохраняющая терапия в условиях стационара. Со IIтриместра необходимо исключение несостоятельности послеоперационного рубца. В сроке 14-18 нед. беременности проводится диагностика истмико-цервикальной недостаточности и при необходимости ее коррекция (наложение акушерского пессария). Хирургическое лечение данной патологии при наличии рубца на матке нецелесообразно.

С 20-24 нед. беременности ежемесячно проводится УЗИ с оценкой миометрия в проекции послеоперационного рубца. При выявлении признаков истончения рубца на матке пациентка находится под стационарным наблюдением. При наличии клинических признаков угрозы разрыва матки по рубцу производится досрочное родоразрешение по жизненным показаниям.

С 22-24 нед. ежемесячно осуществляется ультразвуковая допплерография. При снижении показателей кровотока в фетоплацентарном комплексе проводится инфузионная терапия в условиях стационара, соответствующая степени тяжести заболевания. При компенсированной форме плацентарной недостаточности в дальнейшем возможны наблюдение, курсовое лечение и контроль компенсации на амбулаторном этапе. С III триместра для оценки состояния плода используется также кардиотокография. При неэффективности лечения плацентарной недостаточности показано родоразрешение в интересах плода.

При выявлении гестоза II половины беременности рекомендуется госпитализация в стационар, оценка степени тяжести гестоза, проведение адекватной степени тяжести комплексной терапии. При отсутствии эффекта от лечения - досрочное родоразрешение.

В отсутствие клинических, лабораторных, инструментальных признаков позднего гестоза и плацентарной недостаточности рекомендуется амбулаторная профилактика курсовым назначением антиоксидантов, дезагрегантов, поливитаминов.

При наличии экстрагенитальных заболеваний в течение всей беременности осуществляется контроль компенсации под наблюдением узких специалистов

При выборе способа родоразрешения учитывается информация о наличии экстрагенитальной и генитальной патологии у матери, осложнениях течения настоящей беременности, данных пренатальной диагностики, принимаются во внимание характеристики рубца на матке после миомэктомии. Показаниями к абдоминальному родоразрешению, обусловленными состоянием рубца на матке, являются: расположение рубца по задней стенке матки, где невозможны клиническая и ультразвуковая оценка его состоятельности; рубец после удаления атипично расположенных миоматозных узлов (шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации), а также наличие двух и более рубцов после энуклеации опухолевых узлов больших размеров.

На основе вышеописанного подхода проведено лечение 93 пациенток с миомой матки, планировавших деторождение. 61 пациентка перенесли лапароскопическую миомэктомию и 32 - лапаротомную. Желаемая беременность после миомэктомии наступила у 62 пациенток, при этом частота восстановления фертильности после лапароскопического и лапаротомного доступа не различалась и составила 67,2 и 65,6%.

Из гестационных осложнений наиболее часто наблюдалась угроза прерывания - у 37 пациенток (59,7%). Анемия диагностировалась у 27 (43,5%), преобладала анемия легкой степени. Поздний гестоз зарегистрирован у 37 беременных (59,7%), наблюдался гестоз средней и легкой степени тяжести. Проявления плацентарной недостаточности выявлены у 45 (72,6%) беременных, преобладали компенсированные формы.

Срочные роды произошли у 58 пациенток, преждевременные - у 4. Путем кесарева сечения родоразрешены 36 беременных (58,1%), через естественные родовые пути 26 (41,9%). При ведении родов через естественные родовые пути продолжительность родов колебалась от 8 до 12 ч 30 мин, безводный промежуток составил от 5 до 9 ч. Во всех случаях послеоперационный и послеродовый период протекали гладко. Родилось 62 живых ребенка, 57 в удовлетворительном состоянии, в тяжелой асфиксии по шкале Апгар - 1. 4 ребенка гестационным сроком 32-34 недели потребовали проведения реанимационных мероприятий.

Таким образом, предложенный подход к ведению беременности, основанный на профилактике, ранней диагностике и своевременной коррекции гестационных осложнений, позволяет успешно реализовать репродуктивную функцию большинству пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.