Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Введение

Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) занимает одно из ведущих мест среди патологии желудочно-кишечного тракта, а оказание медицинской помощи при этом заболевании по-прежнему остается непростой задачей гастроэнтерологии [1-5]. Прежде всего проблемы оказания медицинской помощи больным хронической дуоденальной язвой сохраняются в связи с широкой распространенностью язвенной болезни [6-7]. Заболеваемость язвой ДПК в разных регионах России варьирует от 3 до 21 % при сохраняющейся тенденции к учащению рецидивов данной патологии и увеличению частоты случаев летальных исходов по причине осложнений заболевания [8, 9].

В России на учете состоит около 3 миллионов больных язвенной болезнью [6], а от последствий неадекватного лечения пациентов с данным заболеванием в стране ежегодно умирает около 6 000 человек [10]. В 35 % наблюдений больные дуоденальной язвой госпитализируются в провинциальные муниципальные учреждения здравоохранения на фоне продолжающегося кровотечения из язвы, что обязывает хирургов проводить хирургическое вмешательство таким пациентам в экстренном порядке. Учитывая нередкую запоздалость госпитализации больных, особенно проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, а также часто несвоевременное проведение хирургических вмешательств на фоне состоявшейся массивной кровопотери, можно констатировать, что выполнение подобных операций сопряжено с большим риском.

Материалы и методы

С целью изучения качества диагностики случаев кровоточащей дуоденальной язвы больным, проживающим в провинции, проанализированы данные 165 историй болезней пациентов, оперированных в хирургические отделения муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) Ленинградской области с 2000 по 2002 гг. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных, прошедших лечение в МУЗ Ленинградской области по поводу кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки с учетом возраста и пола

Наибольшее число случаев выполнения хирургических вмешательств мужчинам при ЯДПК приходилось на возрастную группу от 41 до 50 лет (29,8 %). Женщины наиболее часто оперированы в возрасте от 31 до 40 лет (33,3 % наблюдений).

Результаты исследования и их обсуждение

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, на основании только клинических данных нередко представляет трудности, о чем свидетельствуют диагнозы, выставляемые при направлении больных в стационар (табл. 2).

Таблица 2

Диагнозы направления в стационар больных кровоточащей язвой

Особое внимание обращает на себя тот факт, что 7 человек направлены медицинскими работниками первого контакта в МУЗ вообще без диагноза. Таким образом, из числа анализируемых наблюдений кровотечение на догоспитальном этапе не было диагностировано в 29,1 % случаев.

Нередко наблюдается поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью. В 8,5 % случаев бригады скорой медицинской помощи вызывались родственниками пациентов на фоне обморочного состояния больных, у которых в течение нескольких суток уже отмечались симптомы кровотечения из желудочно-кишечного тракта (черный кал, учащенное сердцебиение, слабость, вялость, сонливость). За это время клиническая картина острого осложнения язвенной болезни изменялась. Уменьшалась интенсивность болевого синдрома, изменялась локализация болей в животе и т.д., что затрудняло диагностический процесс, особенно в случаях пребывания пациента в бессознательном состоянии.

Высокая частота ошибок диагностики язвенной болезни, осложненной кровотечением, может быть объяснена и тем, что диагноз направления пациентов в стационары провинции часто устанавливается не врачом, а фельдшером или медицинской сестрой (38,2 %). Очевидно, что вовремя нераспознанное осложнение язвенной болезни способствует задержке госпитализации больного, а это, в свою очередь, приводит к утяжелению общего состояния пациента.

Диагностика кровотечения из язвы у больных язвенной болезнью в ряде случаев представляет затруднения и в условиях стационара (табл. 3). В условиях МУЗ правильный предварительный диагноз кровотечения на почве язвенной болезни устанавливается в 87,3 % случаев. У 11 человек диагноз язвенной болезни установлен, но кровотечение из язвы не констатировано. Одному пациенту выставлен диагноз острого холецистита. В 9 случаях установлен диагноз другого желудочно-кишечного заболевания.       

Таблица 3

Предварительный диагноз, выставленный больным в стационаре при кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки

Большинство диагностических ошибок при кровотечении из ЯДПК у жителей малых городов и сельских поселений обусловливалось не только скрытой и атипичной клинический картиной заболевания. Примером недостаточной компетентности некоторых медицинских работников в диагностике кровотечения из дуоденальной язвы может служить следующее наблюдение:

Больной Т., 41 год. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие в ночное время суток, изжогу, неприятный привкус во рту, чувство горечи, головокружение, общую слабость и отсутствие аппетита. Болен в течение 5 лет. Периодически лечился амбулаторно и в стационаре по поводу хронического гастрита. Последнее обострение наступило две недели назад. Проходил курс терапии ранитидином по 150 мг в сутки. Рентгенологически обнаружены признаки рубцовых изменений луковицы двенадцатиперстной кишки. Осмотрен терапевтом поликлиники и с предварительным диагнозом (обострение хронического гастродуоденита) направлен в больницу. Врачи стационара, осмотревшие больного в тот же день, подтвердили этот диагноз. Несмотря на имевшейся у больного четкий диагноз язвенной болезни, ни один из врачей (терапевт поликлиники, дежурный врач больницы и лечащий врач-терапевт) не поинтересовался у больного сведениями относительно цвета испражнений и не сделал правильный вывод по тем симптомам, которые были налицо: бледность кожных покровов, обложенность языка и болезненность в эпигастральной области. Не было также принято во внимание заключение рентгенолога, отмечавшего наличие деформации луковицы двенадцатиперстной кишки язвенной этиологии. Лишь на третий день пребывания пациента в больнице дежурный хирург на основании бледности кожных покровов, снижения числа эритроцитов в крови, а также жалоб больного на дёгтеобразный кал в течение последних трех дней заподозрил желудочно-кишечное кровотечение. Он же провел пальцевое исследование прямой кишки и обнаружил испражнения черного цвета, после чего диагноз кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки не вызывал никаких сомнений.

Очевидно, что в приведенном примере на догоспитальном и госпитальном этапах допущены грубые диагностические ошибки, возникшие из-за невнимательности к данным анамнеза больного и
неправильной оценки симптомов, наличие которых свидетельствовало о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Диагностика кровотечения при осложненном течении язвенной болезни оказывается довольно затруднительной и при определении показаний к хирургическому вмешательству. Это следует из данных табл. 4, в которой отражены предоперационные диагнозы.

Таблица 4

Предоперационные диагнозы заболевания у пациентов с кровоточащей
язвой двенадцатиперстной кишки

В большинстве случаев (90,9 %) хирурги стационаров выставляли правильные предоперационные диагнозы. Однако у 15 больных хирургическое вмешательство начиналось по причине подозрения на другие осложнения язвенной болезни или на другие острые заболевания органов брюшной полости. У этих больных не только кровотечение, но и сама язвенная болезнь перед операцией распознана не была.

Лишь у небольшого контингента больных (8,1 %) кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки верифицировано только во время операции. Вероятно, это было обусловлено малой
выраженностью клинических симптомов самой язвенной болезни, а возможно, стертостью симптомов кровотечения вследствие несвоевременной (запоздалой) госпитализации пациентов.

Анализ состояния диагностики кровотечения из язвы при язвенной болезни ДПК показывает, что частота случаев правильной постановки диагноза оказывается пропорциональной квалификации врачей, участвующих в обследовании больного и выставлении диагноза, а также уровню инструментальной оснащенности лечебного учреждения. Реже всего ошибки допускаются хирургами, которые четко формулируют предоперационный диагноз, несмотря на стертость клинической картины заболевания, которая изменяется вследствие поздней госпитализации пациентов.

Анализируя данные о диагностике язвенного кровотечения, очевидно, что на догоспитальном этапе кровотечение у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки оказалось распознанным в 70,9 % наблюдений; при диагностике язвенного кровотечения в МУЗ правильный диагноз был поставлен в 87,3 % случаев; в предоперационных эпикризах диагноз язвенного кровотечения не был указан в 9,1 % наблюдений. В 6,7 % случаев диагноз язвенной болезни был установлен только во время операции.

Изучение данных историй болезни больных кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки, госпитализированных в МУЗ Ленинградской области, показывает, что диагностические ошибки в распознавании язвенного кровотечения обусловлены различными причинами. В значительном числе наблюдений (12,1 %) они возникают в результате грубых погрешностей в сборе данных анамнеза болезни и недостаточной подготовки врачей, направляющих больных в лечебно-профилактические учреждения.

Своевременная диагностика кровотечения язвенной природы зависит от глубины профессиональных знаний врача, его опыта и способности широко мыслить у постели больного, в каждом конкретном случае уточняя анамнестические данные и клинические проявления болезни, используя наиболее важные и быстро реализуемые клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования. При внимательном и обстоятельном сборе анамнеза, применении наиболее простых общеклинических методов в полном объеме можно своевременно поставить диагноз основного заболевания и его осложнения кровотечением. Однако этого порой не происходит, что подтверждается, в частности, следующим примером.

Больной Г. 49 лет, доставлен в больницу в 3 ч 20 мин из дома. При поступлении предъявлял жалобы на резкую слабость, головокружение и рвоту «кофейной гущей», возникшую накануне около 19 часов. Больным считает себя в течение месяца, когда впервые после еды почувствовал боль в эпигастральной области. Через час присоединилась рвота съеденной пищей. С этого времени боли и рвота после еды возникали с периодичностью 1 раз в 2-3 дня, но больной к врачу не обращался. Впервые за медицинской помощью обратился неделю назад к терапевту поликлиники. Госпитализирован, установлен диагноз «острый гастрит». В стационаре у больного вновь развилась рвота темно-коричневым желудочным содержимым, но о язве двенадцатиперстной кишки и возможном язвенном кровотечении предположения у медицинских работников не возникло. На следующий день у больного отмечены испражнения черного цвета, значительно (вплоть до обморочного состояния) усилилась слабость. Лишь это обстоятельство послужило основанием для постановки диагноза желудочно-кишечного кровотечения. В срочном порядке больной переведен в хирургическое отделение. При фиброгастродуоденоскопии выявлена язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Выполнена экстренная операция - прошивание кровоточащей язвы. Выздоровление.

Трудности диагностики, особенно в случаях острого заболевания органов брюшной полости, далеко не всегда связаны с необычной клинической симптоматикой. Лишь в 8,5 % случаев причиной диагностических ошибок оказывается недостаточная выраженность клинической картины язвенного кровотечения. Кроме того, медицинский работник первого контакта встречается с больным в ближайшие часы и дни после развития осложнения язвенной болезни. В этот период диагностические ошибки возможны из-за еще недостаточной выраженности симптомов развившегося осложнения.

Язвенное кровотечение в отдельных случаях не сопровождается быстрым появлением рвоты и позывами на стул с выделением дегтеобразного кала. Более чем в 35 % случаев кровавая рвота вообще не наблюдается. Так происходит, когда кровь в желудок из ДПК не поступает или происходит ее регургитация из двенадцатиперстной кишки в очень небольшом количестве. В этих случаях, как правило, так называемой кровавой рвоты часто не бывает. Дегтеобразный кал у пациентов кровоточащей дуоденальной язвой не отмечается в 60 % случаев. Именно в подобных ситуациях возникают серьезные затруднения в диагностике кровотечения из язвы, и больные поступают в стационар с ошибочными диагнозами. В числе анализируемых нами случаев имели место такие ошибки диагноза, как инфекционный миокардит, анемия неясной этиологии. Во всех перечисленных наблюдениях в последующем диагностировано кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.

Заключение

Таким образом, чаще всего ошибки в распознавании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, оказываются на догоспитальном этапе. Из 165 анализируемых клинических наблюдений с правильным диагнозом в больницу направлены 117 человек. Среди 48 случаев с ошибочными диагнозами основными их причинами на догоспитальном этапе оказываются дефекты в сборе данных анамнеза заболевания, а также игнорирование самых простых и легко реализуемых приемов и методов исследования с целью быстрого распознавания язвенных желудочно-кишечных кровотечений (расспрос о наличии рвоты, ее характер, определение цвета испражнений, пальцевое исследование прямой кишки, исследование кала на скрытую кровь и др.). Редко ошибочный диагноз установлен в связи со скрытым и малосимптомным течением самой язвенной болезни и ее осложнения кровотечением. В единичных случаях эти ошибки возникали, надо полагать, по причине недостаточной специальной подготовки и малой опытности врачей. В МУЗ правильный предварительных диагноз кровотечения из дуоденальной язвы установлен в 87,3 % наблюдений. Ошибки, допускаемые врачами МУЗ на этапе предварительного диагноза, возникают в результате неправильных, неадекватных и нелогичных выводов.

Очевидно, что для достижения лучших результатов диагностики дуоденального кровотечения у больных язвенной болезнью необходимо изменять традиционные подходы к диспансеризации пациентов с этим заболеванием, а также обеспечивать круглосуточное оказание эндоскопической диагностики.

Список литературы.

1. Смолькина А.В. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А.В. Смолькина, А.Р. Ахметова, В.И. Миленко // Медицинский альманах. - 2010. - № 1. - С.118-120.
2. Юдин С.В. Оценка эффективности наиболее распространенных методов эндоскопического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С.95-97.
3. Луцевич Э.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? / Э.В. Луцевич, И.Н. Белов // Хирургия. - 2008. - №1. - С. 4-7.
4. Tseng G.Y. Is there a role for intravenous omeprazole in patients with duodenal diverticular bleeding after successful initial endoscopic hemostasis? / G.Y.Tseng, T.K.Jeng, H.B.Yang, H.J.Lin //
   Gastrointest. Endosc. - 2008. - Vol.68, №2. - Р.405-406.
5. Laine L. Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers / L. Laine, А. Shah, S. Bemanian // Gastroenterology. - 2008. - Vol.34, №17. - Р.1836-1841.
6. Страчунский Л.С. Ведение больных язвенной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях: результаты многоцентрового российского фармакоэпидемиологического исследования / Л.С. Страчунский, В.Т.Ивашкин, Т.Л.Лапина, Н.И. Дехнич и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т.15, №6. - С.16-21.
7. Винокуров М.М. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / М.М.Винокуров, М.А. Капитонова // Хирургия. - 2008. - №2 . - С. 33-36.
8. Черепанин А.И. Стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы / А.И. Черепанин, Е.И.Нечипоренко, А.М.Нечаенко, Б.И.Долгих, М.С. Синеокая // Хирургия. - 2008. - №6. - С.31-33.
9. Zhou L.Y. The changes of gastric diseases during the past twenty five years / L.Y.Zhou, Y.Xue, L S.R.in, L.M.Meng, C.F.Li, at all // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. - 2005. - Vol.44, №6. - Р.431-433.
10. Чернооков А.И. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением / А.И. Чернооков, Б.А. Наумов, Е.Н. Белых, Е.С.Сильчук, А.Ю.Катаев // Анналы хирургии. - 2010. - № 1. - С.12-16.