Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

THE VALUE OF BIOFEEDBACK IN THE IDENTIFICATION OF MORPHOLOGICAL CHANGES IN CHILDREN WITH A COMBINATION OF ENURESIS AND CHRONIC CONSTIPATION

Малых А. Л.
Под нашим наблюдением находилось 75 детей в возрасте от 5 до 17 лет с энурезом, сочетавшимся с различными изменениями толстой кишки. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, в результате которого были выявлены изменения показателей кожного суммарного импенданса времени удержания максимального напряжения мышц тазового дна. В основе комплекса немедикаментозных методов коррекции были использованы биологическая обратная связь, иглорефлексотерапия, лазеротерапия. В результате проведенной программы лечения отмечалось урежение частоты энуреза и энкопреза и восстановление когнитивных функций у детей и подростков.
We observed 75 children aged 5 to 17 years with enuresis, combined with various changes of the colon. All patients were conducted a comprehensive survey. As a result, which revealed changes in the indices of the total skin impedance of the retention time of maximum stress of the pelvic floor. At the heart of the complex non-drug methods of correction were used biofeedback, acupuncture, laser therapy. As a result of the treatment program noted decrease in frequency of enuresis and encopresis frequency and recovery of cognitive functions in children and adolescents. Key words: electromyography, Doppler, dysfunction of the colon.

Различные нейрогенные дисфункции мочевого пузыря являются одним из самых распространенных заболеваний в детской популяции. Их частота, по данным различных авторов, составляет от 7,9 % - 10 % [1]. Однако многочисленными исследованиями показано, что изолированные нарушения мочевого пузыря и толстой кишки встречаются только в 25-45 % случаев. Гораздо чаще стали наблюдаться сочетанные дисфункции этих органов, которые нередко сопровождаются различными функциональными изменениями электрогенеза мышц тазового дна, участвующих в акте мочеиспускания и дефекации [2,3].

Изменения биопотенциалов мышц регистрируются с помощью электромиографии (ЭМГ), которая была нами выбрана в качестве базового метода диагностики. Данный метод основан на принципах мышечной обратной биологической связи (БОС), biofeed back, являющейся производной формой электромиографического сигнала. ЭМГ - метод регистрации биоэлектрической активности мышечных и периферических волокон, отражающий их состояние в покое, при мышечном напряжении (произвольном или синергическом), а также при электростимуляции различной интенсивности, частоты, продолжительности. Электромиоrpафия играет важную роль в диагностике электронейрофизиологических нарушений в сегментарных мотонейронах передних рогов. Выявленные, по данным ЭМГ, изменения указывают на наличие у детей с нарушениями функций тазовых органов негрубой патологии в виде неполноценности крестцовых отделов позвоночника и в целом - о сохранности сегментарно-периферического обеспечения функций мочевого пузыря и толстой кишки [4].

При расстройствах актов мочеиспускания и дефекации происходит нарушение функций мышц тазового дна и передней брюшной стенки, изменение внутриректального давления, сопровождающееся значительным уменьшением времени удержания максимального мышечного усиления и различными изменениями ренальной гемодинамики, явлениями циркулярной гипоксии в мочевом пузыре, формированием органической патологии в толстой кишке, и сопряжено расположенных в органах [3,4,6]. Это прежде всего связано со сложным анатомическим строением, физиологией нижних мочевых путей и толстой кишки, их тесной взаимосвязью, что в конечном итоге является причиной возникающей патологии.

Ряд исследований, посвященных изучению особенностей электрофизиологических показателей мышц тазового дна и передней брюшной стенки, показали, что выявленные типы дисфункций мочевого пузыря и толстой кишки находятся в разнодействующем состоянии [3,5], и осуществлять контроль в процессе лечения за их состоянием в режиме реального времени целесообразно с помощью ЭМГ. Кроме того, используя принцип биологической обратной связи, электромиография проводится на современных физиотерапевтических приборах и становится не только современным методом диагностики, но и лечения.

По определению Ассоциации психофизиологов и специалистов биологической обратной связи (ААРВ), «БОС - нефармакологический метод лечения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и возвращения обратной биологической информации пациента». Основными задачами БОС являются оценка функционального состояния нервномышечного аппарата пациента, его коррекция через установление физиологического контроля за процессами актов мочеиспускания, дефекации, саморегуляции.

У пациента с сочетанием хронического запора, энуреза и другими расстройствами мочеиспускания при лечении БОС главными задачами являются восстановление времени максимального удержания (сокращения) мышечного усилия, обучение управлению процессом микции, регуляция сознательного контроля за актами дефекации и мочеиспускания. Рядом авторов для повышения эффективности БОС-метода рекомендуется включать методики по выработке у детей с нейрогенной сочетанной дисфункцией мочевого пузыря диафрагмально- релаксирующего типа дыхания, позволяющего обучить пациента произвольному контролю за мышцами передней брюшной стенки [5].

Сеансы такого миотренинга способствуют восстановлению периферического кровообращения мышц тазового дна, позволяют сформировать оптимально физиологический тип максимального мышечного сокращения. Однако у БОС-метода имеется возрастное ограничение - 5 лет, минимальный возраст, когда ребенок может адекватно выполнять необходимые действия и команды врача. Преимуществом БОС-терапии является возможность проведения сеансов в игровой форме, что в конечном итоге способствует установлению доверия к врачу, к самому процессу лечения, а это повышает эффективность проводимой терапии.

Цель исследования

Изучение морфофункциональных изменений органов малого таза у детей с сочетанием энуреза и хронического запора и их коррекция с помощью немедикаментозных методов лечения.

Материалы и методы

В работе представлены наблюдения 75 детей в возрасте от 5 до 17 лет (47 мальчиков и 28 девочек), находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Областная детская клиническая больница» г. Ульяновска. Средний возраст пациентов составил 10,6±2,8 лет. Группу контроля составили 15 детей, не имевших установленных хронических заболеваний.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, которое включало в себя клинико-анамнестический анализ, УЗИ почек и мочевыводящих систем с допплерографией почечных артериальных сосудов, урофлоуметрию, колонопроктодефекографию, фиброгастроскопию и компьютерную томографию (по показаниям).

Для определения электрофизиологического состояния мышц и типа дисфункции толстой кишки использовали физиотерапевтический комплекс «Myomed-932» («Enraf Nonius», Нидерланды). Это универсальный прибор для проведения лечебно-диагностических процедур с помощью БОС по переменному току (электромиография), с обратной связью по внутриректальному давлению, электродиагностике и электротерапии. Во время электромиографии определяли суммарный кожный потенциал (импеданс) мышц тазового дна и передней брюшной стенки с параллельным измерением времени удержания максимального сокращения мышц. Для исследования использовали одноразовые накожные пластины и ректальные электроды. Одновременно проводили регистрацию по двум каналам БОС поступающей информации, что позволяло дифференцировать мышечные сокращения. После установки времени процедуры устанавливали порог чувствительности в зависимости от тонуса мышц.

Сильным сокращением пациент «определял» себе максимальный порог, при гипертонусе мышц электромиографический сигнал устанавливался ниже заданного. Затем происходила тренировка мышечных групп, которая схематично показана на рисунке, с последующей оценкой времени утомления и времени максимального сокращения. Данная методика составляет основу БОС-терапии. Количество сеансов составило за курс 5-7 процедур, которые проводились через день. Продолжительность занятия, его структура, время воздействия (седация или стимуляция) определялись индивидуально, в зависимости от типа дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки, тяжести и продолжительности заболевания.

Оценку функционального состояния нижних мочевых путей проводили на урологической системе «Botino» (Италия). Изучались основные показатели урофлоуметрии: время мочеиспускания (сек), время достижения максимальной скорости потока мочи (сек), максимальная, средняя скорость потока мочи (мл / сек) с определением эффективного объема мочевого пузыря (мл).

Ультразвуковое исследование мочевой системы проводилось на ультразвуковом сканере «Aloka-5500SV» (Япония). Триплексное сканирование выполнялось с применением допплерометрии на уровне магистральной почечной артерии, междолевой, сегментарной и дуговых артерий. При цветном и энергетическом допплеровском картировании проводилась оценка сосудистого русла, его геометрия, траектория, ход почечных сосудов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась стандартными методами. Статистическую значимость полученных результатов оценивали с помощью t- критерия Стьюдента. Критерием достоверности считали p<0,05.

p

Физиологический механизм БОС-тренировки мышц тазового дна

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ жалоб детей с сочетанной патологией мочевого пузыря и толстой кишки позволил выявить ряд особенностей расстройств мочеиспускания: у 64 (84,3 %) детей отмечались частые мочеиспускания, у 49 (65,3 %) - ночное недержание мочи и у 8 (16,6 %) - дневной энурез. Жалобы на хронический запор были установлены у 35 (46,6 %) обследованных, на энкопрез - 21 (28 %). Результаты клинического обследования показали высокую распространенность неврологической патологии, связанную с морфофункциональными изменениями нервной системы (табл. 1.).

Таблица 1

Основные клинико-психологические проявления сочетанной дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки 

Диагноз

Число детей

Проценты

Клинические проявления, жалобы

Абс. число детей

Проценты

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен

Синдром

гиперактивного

ребенка с дефицитом

внимания

14

2

18,6

2,6

Нарушения внимания

Головные боли

Изменения тревожности

25

17

14

11

14

3

33,3

22,6

18,6

14,6

18,6

4

Резидуальная

энцефалопатия

9

3

19

4

в т. ч. депрессивное

состояние

5

1

5,3

1,3

Астеноневротический

синдром

6

2

9

2,6

Замкнутость

Агрессивность

10

7

3

1

13,3

9,3

4

1,3

Нейроциркуляторная

дистония

4

5

5,3

6,6

Сочетание 2-х и 

более симптомов

28

16

37,3

21,3

Анализ табл. 1 показал наличие различий в клинических проявлениях жалоб детей в зависимости от пола. У мальчиков достоверно чаще отмечался синдром гиперактивного ребенка с дефицитом внимания (СДВГ), резидуальная энцефалопатия. У девочек чаще наблюдалась нейроциркуляторная дистония. Среди клинических проявлений данных расстройств у мальчиков чаще выявлялись нарушения внимания, изменения личностной тревожности. У девочек преобладали жалобы на головную боль, сочетанность различных симптомов была установлено у 57,2 % обследованных детей.

Электромиографическое исследование, проведенное по двум каналам обратной связи с определением динамики уровня внутриректального давления, позволило установить 4 основных вида дисфункции толстой кишки (табл. 2). Полученные результаты показали, что для детей с гипорефлекторным типом дисфункции толстой кишки было характерно изменение мышечного тонуса кишки с уменьшением времени максимального сокращения мышц промежности (10,3±2,3сек) и максимального уровня внутриректального давления (Р=13,2±1,7 кПа), что клинически проявлялось задержкой каловыделения до 3,8±1,3 дня. Данная форма дисфункции выявлялась у 65 % мальчиков и 41 % девочек.

Таблица 2

Показатели электромиографии и внутриректального давления у детей с различными типами дисфункции толстой кишки (M±m)

Показатели

Тип дисфункции толстой кишки

Гиперрефлекторный

(n=13)

Норморефлекторный

(n=7)

Гипорефлекторный

(n=46)

Ассиметричный

(n=9)

Uo мышц тазового дна (мкВ)

3,5±1,2*

0

0,3±0,2

0,4±0,3

UMaкc (мкВ)

165,3±35,8*

74,9±8,7

37,2±8,6

229,4±32,7

Т время удержания

максимального напряжения

мышц брюшной стенки (сек)

5,3±1,6

14,2±3,6

9,8±3,5

8,2±2,7

Uo мышц промежности (мкВ)

2,6±1,8

0,3±0,2

7,6±0,9

1,3±0,7

UMaкc (мкВ)

138,3±23,2*

69,7±18,4

32,7±10,6

184,6±39,5

Т время удержания

максимального усилия

мышц промежности (сек)

7,3±4,6

14,6±4,2

4,3±2,8

10,9±3,5

Рмакс максимальное

внутриректальное

давление (кПА)

116,4±9,5

62,5±14,7

25,8±4,9

74,6±10,8

Примечание: * р<0,05 

Для гиперрефлекторного типа дисфункции толстой кишки было характерно наличие гипорефлекторного мочевого пузыря, обструктивного типа мочеиспускания, что указывало на различное (противоложное) физиологическое состояние внутренних органов. Данная форма дисфункции отмечалась у 75 % детей со средней тяжелой формой энуреза и легкой формой энкопреза, когда ночное недержание мочи у ребенка происходило не чаще 3-5 раз в неделю в сочетании с хроническими запорами, продолжительность которых составила 1,3±0,7 дня, сопровождавшимися у 14 % пациентов точечным энкопрезом.

Исследование почек проводилось импульсными методами триплексного дуплексного сканирования с применением допплероrpафии почечных артерий. Для количественной характеристики почечного кровотока использовали индексы RI (индекс резистентности), РI (пульсационный индекс), S / D (систолодиастолическое соотношение). Анализ полученных результатов проводился раздельно по артериальным сосудам правой и левой почки (табл. 3).

Таблица 3

Показатели почечной гемодинамики на различных уровнях артериального русла в правой и левой почке у детей и подростков с тяжелой формой энуреза и хронического запора (M±m)

Группы

Индексы

Магистральная

почечная

артерия

Сегментарная

артерия

Междолевая

артерия

Дуговая

артерия

Дети с энурезом и 

хроническим запором (n=50)

         

Правая почка

RI

0,61±0,01*

0,64±0,01*

0,67±0,01*

0,58±0,01

PI

1,16±0,02

1,09±0,02

1,27±0,03

0,98±0,02

S / D

2,43±0,02

2,57±0,04

2,85±0,03

2,42±0,03

Левая почка

RI

0,69±0,01*

0,68±0,01*

0,65±0,02*

0,57±0,02

PI

1,39±0,02

1,27±0,01

1,21±0,04

0,95±0,02

S / D

3,44±0,05

2,74±0,04

3,1±0,02

2,48±0,03

Контрольная

группа (n=17)

         

Правая почка

RI

0,64±0,04

0,61±0,01

0,58±0,004

0,56±0,01

PI

1,12±0,03

1,02±0,03

1,07±0,02

0,91±0,02

S / D

2,96±0,04

2,57±0,04

2,71±0,01

2,32±0,03

Левая почка

RI

0,63±0,01

0,61±0,01

0,59±0,02

0,56±0,02

PI

1,17±0,02

1,06±0,02

0,98±0,03

0,92±0,01

S / D

2,82±0,03

2,69±0,02

2,48±0,04

2,36±0,04

Примечание: * - p<0,05 

Показатели нормы почечного кровотока у здоровых детей учитывались согласно рекомендациям М. И. Пыкова с соавт. (2005) [8].

Результаты допплерографии почечных сосудов показали наличие сосудистой дисфункции в левой и правой почке у детей с сочетанием энуреза и хронического запора. Индексы резистентности у этих больных в 3-х отделах почечной артерии значительно превышали соответствующий показатель у здоровых детей.

Проведенная комплексная терапия в течение 3-х месяцев выявила улучшение функционального состояния мышц брюшного пресса, а у пациентов с легкой и среднетяжелой формой дисфункции - достоверное увеличение Тмакс удержания мышц промежностей, уменьшение явления сосудистой дистонии в почечных артериях.

У 36 % пациентов после трех курсов лазерорефлексотерапии отмечалось появление в затылочной области альфа-ритма, увеличение его амплитуды, альфа-индекса и усиление активности бета-ритма на фоне умеренного числа заостренных волн.

Проведенный анализ зависимости типа ЭЭГ и состояния мышечного аппарата не выявил достоверной взаимосвязи. Только для пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции толстой кишки был характерен дезорганизованный вариант с замедленным альфа-ритмом, для 4 (5,3 %) пациентов с асимметричным вариантом толстой кишки отмечались десинхронизированный и дезорганизованный тип ЭЭГ.

Полученные результаты указывают на сложный генез сочетанной дисфункции мочевого пузыря и толстой кишки. Важную роль в диагностике основных проявлений энуреза, хронического энкопреза и запора играет электромиография: определение типа толстой кишки, динамический контроль за основными показателями электромиографии в процессе лечения. Отсутствие изменений уровня внутриректального давления, Uмакс, Тмакс следует рассматривать как неблагоприятный фактор в прогнозе заболевания. Данные показатели следует считать важными маркерами состояния внутренних органов у пациентов, имеющих сочетанную патологию актов мочеиспускания и дефекации.

Заключение

Таким образом, у большинства детей, страдающих энурезом и хроническим запором, выявлены различные изменения морфофункционального состояния висцеральных органов, центральной нервной системы. Это проявляется нарушением биоэлектрической активности мозга с преобладанием десинхронизированного типа ЭЭГ, в том числе с замедленным альфа-ритмом, который достоверно чаще регистрируется у 53 % мальчиков и лишь у 21 % девочек. Возможно, эта особенность ЭЭГ является одной из причин высокой распространенности энуреза у мальчиков и подростков.

Использование сочетания методов рефлексотерапии и сеансов биологической обратной связи позволяет уменьшить проявления нарушений резервуарно-эвакуаторной функции мочевого пузыря и толстой кишки у 76 % пациентов с сочетанием энуреза и хронического запора.

Результаты проведенного исследования подтверждают необходимость широкого внедрения информативного, экономически доступного метода биологической обратной связи. Показатели кожного импеданса и индексов периферического сопротивления позволяют обеспечить динамический контроль за дифференцированной терапией заболевания.

Использование дифференцированной терапии в зависимости от типа дисфункции толстой кишки, по данным ЭМГ, является важнейшей особенностью лечения пациентов с сочетанием энуреза и хронического запора.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Брязгунов И. П. Ночной энурез у детей и подростков.- М.: Медпрактика, 2006. - 76 с.
  2. Игнатьев Р. О., Лаптев Л. А. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2002. - С. 393.
  3. Малых А. Л., Пыков М. И. Нейрогенные дисфункции органов малого таза у детей, подростков, молодых взрослых.- М.: ОАО «ИПК «Ульяновский Дом печати», 2009.- 320 с.
  4. 3вездкина Е. А. Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2005.- 19 с.
  5. Писклаков А. В. Сочетанные нарушения функций тазовых органов у детей: Автореф. дис. докт. мед. наук.- Омск, 2007.- 42 с.
  6. Моисеев А. Б., Паршина К. Б., Кольбе О. Б. и др. Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей с использованием метода биологической обратной связи // Педиатрия.- 2008.- Т87, № 3.- С. 41-45.
  7. Anderson К. Е., Hedlund Р. Pharmacologic perspective оп the physiology of the lower urinary tract // Urology. - 2002.- 605 (Suppl. l). - P. 13-21.
  8. Пыков М. И., Сивоус А. В., Труфанова А. В. Ультразвуковая оценка почечного кровотока у детей, подростков и молодых взрослых с диабетической нефропатией: Методические рекомендации.- М., 2005.-16.
  9. Жирмунская Е. А. Клиническая электроэнцефалоrpафия. - М.:Мейби, 1991.- 77 с.