Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,222

SURGICAL INFECTION: ANALYSIS AND CONTROL ACTIONS

Зейналов Б. Р.
Приводятся результаты микробиологического мониторинга инфекционных осложнений в хирургическом стационаре. Наибольшее внимание уделяется противоэпидемическим мероприятиям при выделении микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью. Мероприятия по прерыванию эпидемического процесса госпитальной инфекции основывались на выявлении и разобщении источников возбудителей инфекции (больных и персонала), путей передачи инфекции (контактный, аэрогенный), восприимчивости организма. Мероприятия по профилактике эпидемического процесса госпитальной инфекции основываются на введении усиленного эпидемиологического режима при выявлении больных, выделяющих штаммы с эпидемиологически значимыми маркерами полирезистентности, и при наличии или угрозе эпидемической ситуации, выявляемых по распространению полирезистентных штаммов.
Results of microbiological monitoring of infectious complications in a surgical hospital are discussed. The greatest attention is given to actions against microorganisms with multiple drug resistance. Actions on interruption of epidemic process of a hospital infection were based on revealing and dissociation of sources of infection (patients and the personnel), ways of transfer of an infection (contact, aerogenic), a susceptible organism. Markers of threat of an epidemic situation are discussed. Keywords: antiepidemic actions, infections.

В настоящее время выявлены две основные причины возникновения инфекционных осложнений в хирургических стационарах: эндогенное инфицирование и инфицирование госпитальными штаммами (собственно госпитальная инфекция). Эпидемиологический диагноз включает разграничение этих двух возможностей, что важно с точки зрения разработки системы мероприятий [1, 2].

Существенное значение имеют процесс инфицирования пациентов аутофлорой (из кишечника, кожи, бронхиального дерева) и так называемая «микробная транслокация», имеющая место практически при любом хирургическом вмешательстве [8] В защите от эндогенного инфицирования значительная роль отводится методике хирургического вмешательства (инвазивность), уходу за пациентом, его питанию, организации комплексного наблюдения пациента в клинике [9]. В то же время значительная часть инфекционных осложнений, связанных с эндогенным инфицированием, обусловлена объективными причинами (тяжелые ослабленные больные, наличие сопутствующих заболеваний, в том числе сахарного диабета), и вряд ли они являются полностью предотвратимыми. Применительно к больным с травмами следует также рассматривать возможность контаминации ран вне больницы.

Заболевания, вызываемые госпитальными штаммами микроорганизмов,- наиболее грозные и опасные для здоровья пациентов стационара и медицинских работников инфекционные осложнения. Данные заболевания являются следствием эпидемического процесса госпитальной инфекции - процесса возникновения и распространения инфекционной заболеваемости в стационаре. В отличие от других инфекционных осложнений, которые развиваются в результате контаминации ран вне больницы или аутоинфекции (инфекции собственной микрофлорой из кишечника, кожи, бронхиального дерева), эпидемический процесс госпитальной инфекции - это явление, возникающее непосредственно в больнице и происходящее на основе заражения персонала и пациентов друг от друга - так называемого перекрестного инфицирования [2, 3, 4].

Заболеваемость, связанная с эпидемическим процессом госпитальной инфекции, по современным представлениям является предотвратимой и управляемой современными технологиями санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в стационарах [5, 6].

Цель работы

Cоотносительная оценка случаев инфицирования эндогенными и госпитальными штаммами в многопрофильном хирургическом стационаре и разработка методов по снижению заболеваемости инфекционными осложнениями.

Материалы и методы

В настоящей работе приводятся результаты микробиологического мониторинга, организованного в многопрофильном хирургическом стационаре, принимающем экстренных и плановых больных (Клинический медицинский центр им. М. Нагиева г. Баку).

Выделение чистых культур микроорганизмов и их идентификация производились в микробиологической лаборатории Клинического центра.

Материалом для исследования возбудителей инфекций дыхательных путей и легких были бронхоальвеолярная жидкость, аспират трахеобронхиального дерева или мокрота. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или полученные с помощью катетера. К раневому отделяемому относили материалы, выделенные из послеоперационных и посттравматических ран (раневое отделяемое, пункционный материал, экссудаты полостей). Для определения возбудителей бактериемии отбирали парные пробы крови из разных вен, посев проводили непосредственно у постели больного. Доставка материала в лабораторию осуществлялась не позднее 2 часов после забора. Видовую идентификацию микроорганизмов проводили по общепринятым методам.

Выделенные культуры на скошенном мясо-пептонном агаре (стрептококки на сахарном агаре) доставлялись в микробиологическую лабораторию Азербайджанского медицинского университета. Полученные культуры расчищали путем 2-кратного пассирования на искусственных питательных средах с использованием жидкой и плотной среды, после чего определяли спектр чувствительности к антибиотикам методом дисков.

При исследовании ускоренным методом для определения присутствия возбудителей проводили бактериоскопию в мазках, окрашенных по Грамму, а также после подращивания культуры в сахарном бульоне в течение 2,5 часов при 37 º Цельсия. После микроскопии образца выполняли полуколичественный посев материала на 5 %-ный кровяной агар. Через 18-24 часа производили подсчет всех разновидностей колоний микроорганизмов с учетом морфологических и культуральных свойств. Результаты предварительной идентификации передавали лечащим врачам через 24 часа после посева. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам готовили суспензию не менее чем из трех колоний каждой разновидности бактерий. Результаты передавали лечащим врачам через 48 часов после посева биоматериала. Окончательный вывод в данном случае о принадлежности микроорганизма к определенному роду и виду делали после полной идентификации в соответствии с нормативными документами.

Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам применяли диско-диффузионный метод, используя методические рекомендации [4], рекомендации Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам [10], диски с 42 антибиотиками производства компании Becton Dickinson (США), среду Мюллера-Хинтона того же производства. Тестирование стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад проводили к 33 препаратам, энтерококков - к 18 препаратам.

Эпидемиологическими критериями госпитального характера инфицирования явились [11]:

  • увеличение количества инфекционных осложнений и / или изменение их качества (утяжеление);
  • концентрация инфекционных осложнений, связанных 1-2 инкубационными периодами;
  • выявление в одном (соседних отделениях) штаммов микроорганизмов одного вида, рост бессимптомного бактериовыделения;
  • увеличение доли одного штамма при внутривидовом типировании, в том числе по признакам антибиотикорезистентности.

Косвенным признаком эпиднеблагополучия является преобладание микроорганизма одного вида (штамма) при высевах с объекта окружающей среды.

Дифференциацию эндогенного инфицирования и госпитальных штаммов проводили на основании маркеров полианитбиотикорезистентности с учетом данных медицинской документации о времени и характере возникающих осложнений. Если по данным эпидрасследования не исключалась возможность эндогенного инфицирования госпитальным штаммом, приобретенным в ходе предыдущих госпитализаций, то данный случай расценивали как госпитальное инфицирование.

В качестве эпидемиологически значимых определялись следующие маркеры полиантибиотикорезистентности [7]:

  • метициллинрезистентность стафилококков;
  • продукция бета-лактамазы расширенного спектра действия энтеробактерий и псевдомонад;
  • высокий уровень резистентности к аминогликозидам - гентамицину и стрептомицину у энтерококков.

Присутствие у выделенных микроорганизмов данных маркеров являлось веским аргументом в пользу госпитального происхождения штамма.

Результаты

Всего в 2005-2009 гг. на основании анализа 4132 историй болезни пролеченных (находящихся в процессе наблюдения) больных было идентифицировано 768 состояний, которые были классифицированы как инфекционные осложнения. Общая заболеваемость инфекционными осложнениями составила 18,6+1,2 %. Из зарегистрированных 768 случаев инфекционных осложнений 689 (89,7+2,2 %) составили локализованные формы, 79 случаев (10,3+2,2 %) - генерализованные.

За период исследования было выделено 1493 культуры микроорганизмов, из них 1346 (91 %) - от пациентов (больных и носителей), 110 (7 %) - от персонала, 37 (2 %) - с объектов внешней среды. Для последующего анализа был отобран 671 независимый штамм возбудителей клинических (манифестных) форм инфекционных осложнений. Частота этиологической расшифровки инфекционных осложнений составила 87,4 %.

Определение эпидемиологически значимых маркеров полиантибиотико-резистентности (метициллинрезистентности стафилококков, продукции бета-лактамазы расширенного спектра действия энтеробактерий и псевдомонад, высокого уровня резистентности к аминогликозидам - гентамицину и стрептомицину у энтерококков) показало, что из 671 штамма, выделенного от больных, данные маркеры были обнаружены у 242 (36,1 %) штаммов. Это свидетельствует о значительной распространенности госпитальных штаммов микроорганизмов, их достаточной агрессивности и сложности лечения вызванных ими осложнений.

К антибиотикам резерва (защищенным пенициллинам, антисинегнойным пенициллинам, цефепину, карбапенемам, а также ванкомицину) сохранялась чувствительность от 93 до 96 % штаммов; к фузидину были чувствительны 90 % штаммов стафилококков и 80 % энтерококков (табл. 1). Это позволило рекомендовать антибиотики резерва для лечения осложнений, вызываемых госпитальными штаммами микроорганизмов.

Таблица 1

Чувствительность микроорганизмов, выделенных при инфекционных осложнениях, к антибиотикам резерва

Наименование возбудителей

 

Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae

Esherichia coli

Proteus mirabilis rt vulgaris

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus faecalis et faecium

Наименование антибиотиков

Штаммов

180

79

80

52

82

58

Пиперациллин/тазобактам

абс.

 

7

2

3

12

 

%

 

8,86%

2,50%

5,77%

14,63%

 

Азлоциллин

абс.

 

 

 

 

6

 

%

 

 

 

 

7,32%

 

Цефоперазон/сульбактам (3)

абс.

6

8

4

4

12

1

%

3,33%

10,13%

5,00%

7,69%

14,63%

1,72%

Цефепим (4)

абс.

2

1

3

2

5

1

%

1,11%

1,27%

3,75%

3,85%

6,10%

1,72%

Имипенем

абс.

1

0

0

0

2

4

%

0,56%

0,00%

0,00%

0,00%

2,44%

6,90%

Меропенем

абс.

1

1

0

0

1

3

%

0,56%

1,27%

0,00%

0,00%

1,22%

5,17%

Ванкомицин

абс.

1

 

 

 

 

2

%

0,56%

 

 

 

 

3,45%

Фузидин

абс.

18

 

 

 

 

12

%

10,00%

 

 

 

 

20,69%

Итого

абс.

29

17

9

9

32

23

%

2,69%

4,30%

2,25%

3,46%

6,50%

6,61%

Встречаемость штаммов микроорганизмов, несущих эпидемиологически значимые маркеры полиантибиотикорезистентности, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Встречаемость эпидемиологически значимых маркеров полиантибиотикорезистентности у микроорганизмов различных видов, выделенных при инфекционных осложнениях в хирургическом стационаре

№ п.п.

Наименование возбудителей

Выделено штаммов (всего)

Из них полирезис-тентных

Из них без полирезис-тентности

Доля полирезис-тентных

Встречаемость инфекционных осложнений (с бактериоло-гическим подтверждением)

Заболеваемость полирезис-тентными штаммам

1

Staphylococcus epidermidis

44

11

33

25,0%

+

13,1%

1,06%

+

0,3%

0,27%

+

0,2%

2

Staphylococcus aureus

180

68

112

37,8%

+

7,2%

4,36%

+

0,6%

1,65%

+

0,4%

3

Pseudomonas aeruginosa

82

38

44

46,3%

+

11,0%

1,98%

+

0,4%

0,92%

+

0,3%

4

Klebsiella pneumoniae

79

50

29

63,3%

+

10,8%

1,91%

+

0,4%

1,21%

+

0,3%

5

Enterococcus faecalis et faecium

58

37

21

63,8%

+

12,6%

1,40%

+

0,4%

0,90%

+

0,3%

6

Esherichia coli

80

20

60

25,0%

+

9,7%

1,94%

+

0,4%

0,48%

+

0,2%

7

Proteus mirabilis et vulgaris

52

11

41

21,2%

+

11,3%

1,26%

+

0,3%

0,27%

+

0,2%

8

Прочие возбудители вышеуказанных родов

52

4

48

7,7%

+

7,4%

1,26%

+

0,3%

0,10%

+

0,1%

9

Возбудители других родов

44

3

41

6,8%

+

7,6%

1,06%

+

0,3%

0,07%

+

0,1%

10

Всего бактериологически подтвержденные случаи

671

242

429

36,1%

+

3,7%

16,24%

+

1,1%

5,86%

+

0,7%

Встречаемость инфекционных осложнений с бактериологическим подтверждением составила 16,2 %. При этом на заболеваемость, вызванную полирезистентными штаммами (госпитальную заболеваемость), пришлось порядка одной трети случаев (36,1 %), две трети случаев (63,9 %) пришлось на эндогенное инфицирование.

Наибольший удельный вес госпитальных случаев отмечался среди обусловленных псевдомонадами (1-е ранговое место), клебсиеллами - 2-е ранговое место, золотистым стафилококком - 3-е ранговое место, энтерококком - 4-е ранговое место, кишечной палочкой - 5-е ранговое место. Таким образом, на основании определения эпидзначимых маркеров полиантибиотикорезистентности выявлено, что все основные возбудители, в т. ч. энтерококки, могут формировать эпидемический процесс в стационаре.

За период 2005-2007 гг. было расшифровано 7 вспышек госпитального инфицирования. Возбудителем 3 вспышек стала Pseudomonas aeruginosa, 2 - Klebsiella pneumoniae, 2 - Staphylococcus aureus. Нам не удалось выявить достоверных вспышек, вызванных Enterococcus faecalis, возможно, из-за значительного количества штаммов, одновременно циркулирующих в стационаре. Во всех 7 случаях выделенные штаммы имели маркеры полиантибиотикорезистентности, выделенные штаммы совпадали по данному и другим маркерам.

Доля госпитальных штаммов с эпидзначимыми маркерами полирезистентности менялась в стационаре с течением времени, в частности, как результат проведения эффективных мероприятий по прекращению эпидемического процесса госпитальной инфекции. Так, в 2005-2006 гг. она составляла 41,7 % (на эндогенное инфицирование приходилось 58,3 % штаммов), а в 2008-2009 г.- 19,2 % (на эндогенное инфицирование приходилось 80,8 % штаммов), то есть в 2,2 раза. Благодаря проведенным мероприятиям заболеваемость собственно госпитальной инфекцией уменьшилась с 10,3 % до 1,5 % (в 6,7 раза), инфекционные осложнения как следствие эндогенного инфицирования сократились с 14,4 % до 6,6 % (в 2,2 раза).

Обсуждение

Эпидемиологическая диагностика направлена на выявление эпидемического процесса госпитальной инфекции, дифференциацию эндогенного и госпитального инфицирования. Материалы настоящего исследования показали, что в среднем одна треть штаммов, выделяемых при инфекционных осложнениях, имеет госпитальное происхождение, две трети штаммов приходится на эндогенное инфицирование. В условиях недостаточности системы инфекционного контроля в стационаре могут преобладать госпитальные штаммы, при проведении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий надлежащего качества и направленности в основном имеет место эндогенное инфицирование.

Основные мероприятия по профилактике и борьбе с эндогенным инфицированием включали:

- совершенствование системы ранней диагностики инфекционных осложнений в стационаре;

- заполнение разработанной карты профилактики инфекционных осложенений;

- увеличение доли малотравматичных операций, где это возможно (эндоскопическая полипэктомия, холецистэктомия, трансуретральная резекция простаты);

- купирование инфекционных очагов у больного до проведения оперативного вмешательства;

- оценка факторов риска (возраст, компенсация основных жизненных функций, сахарный диабет и др.) и борьба с ними.

При проведении мероприятий в отношении собственно госпитальной инфекции использовались доступные в литературе работы и методические рекомендации по эпидемиологическому надзору и контролю [1, 4, 5].

Анализ материалов исследования показал, что заражение пациентов и персонала в хирургических отделениях больницы возбудителями собственно госпитальной инфекции происходит и через предметы окружающей среды, а при некоторых инфекциях, например, псевдомонозе, окружающая среда может являться резервуаром этих микроорганизмов. В травматологических отделениях основными источниками инфекции являлись пациенты с тяжелой сочетанной травмой с дефицитом ухода, открытыми гнойными ранами, мочевыми инфекциями.

Основным фактором передачи заразного начала явились руки медицинского персонала, контаминация окружающей среды и предметов медицинского назначения больными. Наибольшая интенсивность эпидемического процесса установлена в отделении реанимации. Проведенный анализ позволил внести предложение об увеличении количества реанимационных блоков, организации как минимум двух реанимационных блоков, обслуживающих чистые и грязные отделения.

Комплексные меры направлены на предотвращение перекрестного инфицирования в хирургическом отделении. Важнейшим противоэпидемическим мероприятием было использование стерильного и одноразового инструментария, недопущение повторного использования инструментария при обходах, мытье рук и смена перчаток после каждого пациента. Исследование показало эпидемиологическую значимость в качестве факторов передачи инфекции пинцетов, используемых для снятия повязок пациентам при обходах. Было введено требование вскрытия при каждом больном стерильной упаковки с пинцетом и утилизация пинцета после осмотра каждого пациента, а также смены перчаток.

Материалы проведенных эпидрасследований позволили выявить основные типовые ошибки, приводящие к активизации эпидемического процесса госпитальной инфекции в хирургическом стационаре:

- стерилизация инструментов, которые должны быть одноразовыми (иглы, шприцы, катетеры);

- использование холодной стерилизации пинцетов, игл - то есть в дезрастворе;

- стерилизация на рабочем месте при наличии центрального стерилизационного отделения, нарушение сроков хранения стерильного инструмента;

- повторное использование медицинских инструментов, в том числе пинцетов, при обходах;

- отсутствие смены перчаток при переходе от одного больного к другому;

- нерациональное распределение рабочего времени, недостаточное время, уделяемое сестринским персоналом при уходе за больными;

- недостаточные противоэпидемические мероприятия в палатах у пациентов с массивными очагами инфекции, мочевыми катетерами, у которых выявлены микроорганизмы с эпидзначимыми маркерами антибиотикорезистентности и диагностированы манифестные клинические формы вызванных ими инфекционных осложнений.

Мероприятия в отношении источников возбудителей с эпидзначимыми маркерами полирезистентности:

- «замкнутый» режим палаты;

- заключительная дезинфекция ежедневно;

- использование дезинфектантов в «усиленных» режимах;

- внимание своевременной утилизации медицинских отходов;

- медицинский персонал одевает спецодежду (и снимает ее) непосредственно в палате;

- после снятия перчаток проводится дополнительная дезинфекция рук;

- при лечении пациента используются антибиотики резерва;

- для лечения пациентов, имевших контакт, также используются антибиотики резерва (даже до получения микробиологического подтверждения).

Мероприятия по прерыванию эпидемического процесса госпитальной инфекции основывались на выявлении и разобщении источников возбудителей инфекции (больных и персонала), путей передачи инфекции (контактный, аэрогенный), восприимчивого организма (превентивной антибиотикотерапии).

При выявлении вспышки или угрозе вспышки госпитальной инфекции:

- вводился режим ежедневной заключительной дезинфекции в операционных и перевязочных;

- проводился поиск источников инфекции;

- активно внедрялись методы ранней диагностики инфекционных осложнений;

- расширялись объемы микробиологического мониторинга;

- менялись режимы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений;

- вводилась процедура допуска к работе медицинского персонала с проверкой объема знаний по профилактике распространения гнойно-септических инфекций.

Таким образом, мероприятия по профилактике эпидемического процесса собственно госпитальной инфекции основываются на введении усиленного эпидрежима при выявлении больных, выделяющих штаммы с эпидзначимыми маркерами полирезистентности и при наличии или угрозе эпидситуаций, выявляемых по распространению полирезистентных штаммов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Беляков В. Д., Колесов А. П., Остроумов П. Б. Госпитальная инфекция. - Л., 1976.
  2. Брусина Е. Б. Эволюция эпидемиологического процесса госпитальных гнойно-септических инфекций в хирургии // Эпидемиология и инфекц. болезни.- 2001 - № 2.- C. 10-12.
  3. Брусина Е. Б. Принципы профилактики внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах // Глав. мед. сестра.- 2002.- № 11.- C. 113- 115
  4. Зуева Л. П., Поляк М. С., Кафтырева Л. А., Колосовская Е. Н., Соусова Е. В., Козлова Н. С., Гладин Д. В Эпидемиологический мониторинг антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET (методические рекомендации) - Санкт-Петербург / Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургский медицинский информационно-аналитический центр, 2004. - 56 с.
  5. Колоджиева В. В. Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных энтерококками и стрептококками группы В у пациентов гинекологического стационара и женской консультации: Автореф. дис. канд. мед. наук. - СПб. - 2006. - 23 с.
  6. Лисицын А. С. Клинико-микробиологические и эпидемиологические аспекты госпитальных инфекций в хирургической клинике // Воен.-мед. журн., 2000. - Т. 321, № 9. - С. 51-56.
  7. Сидоренко С. В., Колупаев В. Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. - М., 2006. - 56 с.
  8. Хлебников Е. П. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекцион-ных осложнений в плановой абдоминальной хирургии. Автреф. дис. докт. мед. наук.- М. - 2007. - 45 с.
  9. Cohen E. L., Cesta T. G. Nursing Care Management // N-Y: Mosby, 1997. - 467 p.
  10. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved standard M7-A5, 5th ed. National Committee for Clinical Laboratory Standards. - Wayne, 2000. - 124 р.
  11. Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Am J Infect Control, 1996. - Vol 24, № 8. - Р. 380-388.